賴淑明 諸猜猜 何凌 （.上饒衛(wèi)生學(xué)校 江西 上饒 4600；.上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院 江西 上饒 4699；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006 ）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是一種功能性腸病，表現(xiàn)為排便頻次減少、排便困難或排便不盡感，臨床較常見，尤其在老年人群中高發(fā)［1-2］。結(jié)合FC 的病理生理特點臨床上分為正常傳輸型、慢傳輸型及排便障礙型，其中以慢傳輸型便秘（STC）較常見。STC 以結(jié)腸動力減弱、結(jié)腸傳輸時間延長為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“氣虛秘”范疇。張氏潤腸方是首屆全國名中醫(yī)張小萍教授治療便秘經(jīng)驗方，擬從結(jié)腸動力學(xué)角度分析該方治療便秘的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2021 年6 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃科收治的STC患者60例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30 例。實際完成52 例（觀察組脫落2 例，對照組脫落6 例）。觀察組：男性12 例，女性16 例；平均年齡（55.75±10.58）歲；平均病程（3.14±1.78）年。對照組：男性9 例，女性15 例；平均年齡（53.08±11.61）歲；平均病程（3.63±1.67）年。2 組在性別、年齡、病程方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入病例符合2016 年美國消化疾病周（DDW）頒布的功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病分會《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》中有關(guān)“氣虛秘”的標(biāo)準(zhǔn)［3］。主癥：大便不硬，雖有便意，但排便費力，用力努掙則汗出短氣；次癥：便后乏力，神疲懶言。（2）年齡要求在18～75 周歲，性別不限。（3）自愿接受本研究，簽署知情同意書。（4）胃腸傳輸實驗證實結(jié)腸動力障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)查實為結(jié)腸腫瘤、肛周膿腫、甲亢、糖尿病、腦血管疾病、嚴(yán)重脫水、抗抑郁藥物、非甾體消炎藥等引起的便秘。（2）2 周內(nèi)使用其他藥物治療STC。（3）妊娠期及哺乳期婦女。（4）具有嚴(yán)重全身性疾病影響研究評估的患者。（5）具有過敏體質(zhì)的患者。（6）正在進(jìn)行其他臨床試驗的患者。

1.4 治療方法

（1）觀察組：口服張氏潤腸方（炙黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)30 g、升麻6 g、柴胡6 g、當(dāng)歸6 g、炙甘草6 g、生姜2 片、大棗3 枚、苦杏仁10 g、玄參15 g、炒枳殼15 g、火麻仁15 g），本院自動煎藥機(jī)煎成湯劑，每次1 袋，早晚各服1 次。（2）對照組：口服枸櫞酸莫沙必利片（快力，魯南貝特制藥，國藥準(zhǔn)字H19990317），每次5 mg，每日3 次，飯前服用。（3）療程：2 組療程均為4 周，隨訪4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 胃腸通過時間（gastrointestinal transit time，GITT）2 組治療前后行GITT 測定。GITT 測定：早餐時服下裝有10 枚鋇球的膠囊2 枚，鋇球膠囊為自制，參照文獻(xiàn)方法制備［4-5］。48 h 拍腹平片檢查，記錄在乙狀結(jié)腸以上的標(biāo)志物并進(jìn)行積分，標(biāo)志物＜30%為0分，30%≤標(biāo)志物＜40%為2 分，40%≤標(biāo)志物＜50%為4 分，標(biāo)志物≥50%為6 分。

1.5.2 完全自主排便次數(shù)（complete spontaneous bowel movemen，CSBM） 平均每周CSBM 應(yīng)答率=平均每周CSBM 應(yīng)答者例數(shù)/總例數(shù)×100%，每周CSBM應(yīng)答者定義為患者該周CSBM 至少為3 次并且與基線相比CSBM 增加至少1 次?？沙掷m(xù)的總CSBM 應(yīng)答率=人均總體CSBM 應(yīng)答周數(shù)/總周數(shù)×100%，總體CSBM 應(yīng)答者定義為患者在接收研究藥物治療及隨訪的周數(shù)中至少50%的時間CSBM 應(yīng)答。

1.5.3 主要癥狀改善情況 每周完全自主排便次數(shù)：＞6 次為0 分，5 次為1 分，4 次為2 分，≤3 次為3 分。糞便性狀分級（采用Bristol 分級標(biāo)準(zhǔn)）：4～7 級為0 分，3 級為1 分，2 級為2 分，1 級為3 分。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照2017 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病分會《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》［3］中便秘的指導(dǎo)原則制定。（1）臨床痊愈：排便正常，療效指數(shù)≥95%； （2）顯效：排便明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；（3）有效：排便明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；（4）無效：排便無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

觀察組完成28 例，2 例脫落；對照組完成24 例，6 例脫落。觀察組總有效率為96.43%，明顯高于對照組的70.83%，2 組比較差異具有極顯著意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療后療效比較 例（%）

2.2 CSBM 相關(guān)指標(biāo)比較

治療4 周后，2 組患者平均每周CSBM 均有改善，但觀察組改善明顯（P＜0.01）。隨訪4 周后，平均每周CSBM 觀察組稍有下降，但對照組明顯降低（P＜0.01）。見表2、圖1。

圖1 2組平均每周CSBM應(yīng)答率曲線圖

表2 2組CSBM相關(guān)指標(biāo)比較 %

2.3 積分比較

治療前2 組GITT、每周完全自主排便次數(shù)及糞便性狀積分無明顯差異（P＞0.05）。治療后2 組GITT、每周完全自主排便次數(shù)、糞便性狀積分均有較大改善（P＜0.01）。治療后與對照組比較，觀察組在改善GITT 方面具有顯著性差異（P＜0.05），在改善每周完全自主排便次數(shù)、糞便性狀積分方面具有極顯著性差異（P＜0.01）。見表3。

表3 2組GITT、排便次數(shù)、糞便性狀積分比較（）分

表3 2組GITT、排便次數(shù)、糞便性狀積分比較（）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

?

3 討論

目前全球FC 的患病率為10.1%［6］，而有研究發(fā)現(xiàn)我國七省（市）女性FC 患病率為12.8%［7］，隨著社會老齡化及生活飲食習(xí)慣的改變，F(xiàn)C 的患病率呈上升趨勢。FC 可發(fā)生于任何年齡，研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，F(xiàn)C 的發(fā)生率也隨之增高［8］，特別是老年人群，F(xiàn)C 的患病率大幅度升高，在長期接受照護(hù)的老年人中患病率甚至高達(dá)80%［9］。

GITT 是STC 的主要診斷依據(jù)，方法包括核素法、無線動力膠囊測壓、口服不透X 線標(biāo)志物法等，其中以口服不透X 線標(biāo)志物法的使用最為廣泛。本試驗根據(jù)文獻(xiàn)方法自制鋇球，試驗前經(jīng)患者服用后再進(jìn)行臨床試驗。攝片采用簡易法，即隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X 線標(biāo)志物，于48 h 拍攝腹部X 線片1 張，該方法簡易、價廉、安全［10］。國內(nèi)也有學(xué)者采用改良后的結(jié)腸傳輸試驗用于診斷亞洲人群便秘［11］，GITT 對于不同便秘人群的應(yīng)用也得到了文獻(xiàn)的支持［12-14］。

STC 屬中醫(yī)“氣虛秘”范疇，患者以排便頻次減少、排便無力及排便困難等為主要表現(xiàn)，糞質(zhì)干結(jié)或不甚干結(jié)。采用中醫(yī)內(nèi)服方法治療STC 的文獻(xiàn)較多，如以“肺與大腸相表里”理論為基礎(chǔ)觀察益氣健脾通便方對STC 的療效［15］，采用加味增液湯［16］、化瘀通便湯［17］、鐘氏九曲順腸湯［18］、芪術(shù)疏肝湯［19］等進(jìn)行臨床對照觀察，均取得較好療效。因此益氣健脾、滋陰增液、潤腸等方法是治療STC的主要方法。本研究是基于張小萍教授脾胃氣化學(xué)說中“升降有度”“燥濕相宜”之說［20］，升降失常，則脾氣不升，胃氣不降?！靶∧c者，受盛之官，化物出焉”“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，脾氣不升、胃氣不降都可致大腸傳導(dǎo)失常。張小萍教授認(rèn)為STC 的病機(jī)在于脾胃氣化失調(diào)，脾氣虧虛，胃氣不降，大腸傳導(dǎo)失常。因此，治療STC 應(yīng)以健脾補氣立法，兼以通降潤腸，故選用補中益氣湯為基礎(chǔ)方，在原方基礎(chǔ)上加減化裁自擬張氏潤腸方。本方雖名曰潤腸方，實以補氣為主，塞因塞用，補其脾胃，使脾氣得升，胃氣可降，兼以滋陰潤腸。方中炙黃芪、黨參健脾補氣，重用白術(shù)健脾氣同時降胃氣以促通，炒枳殼、升麻、柴胡調(diào)節(jié)升降，苦杏仁通便并開宣肺氣，起到提壺揭蓋之用，當(dāng)歸、玄參滋陰養(yǎng)血、潤腸通便，加用火麻仁潤腸通便，炙甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥。

中藥復(fù)方制劑對于STC 的作用機(jī)制仍在進(jìn)一步研究中，名老中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗方也需要借助于科學(xué)的研究來闡明其作用機(jī)制，因此常需要動物實驗進(jìn)行微觀分子水平的觀察，以期能找到該方的關(guān)鍵作用機(jī)制。如有研究觀察益氣健脾通便方對慢傳輸型便秘胃饑餓素、腫瘤壞死因子-α 的影響［21］，有從腦-腸軸理論探討補腎潤腸方對老年慢傳輸型便秘結(jié)腸AQP3、AQP9 表達(dá)的影響［22］。本研究證實張氏潤腸方對于氣虛型FC 有較好療效，明顯優(yōu)于枸櫞酸莫沙必利片，其機(jī)制與其促進(jìn)結(jié)腸動力有關(guān)，具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步實驗研究闡明。