徐小生 陳紅 萬億 萬小明 徐濤 （.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330000 .江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腰椎間盤突出癥是一種因腰椎間盤內(nèi)容物膨出、突出或脫出壓迫神經(jīng)引起腰痛伴有或不伴有下肢一系列癥狀的綜合征［1］。在臨床工作中較為常見，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。即使現(xiàn)如今手術(shù)技術(shù)已十分成熟，且向微創(chuàng)化發(fā)展，但非手術(shù)治療仍然是治療腰椎間盤突出癥的主要方式，文獻(xiàn)研究及臨床實(shí)踐皆證明80%以上的患者只需要接受非手術(shù)治療即可治愈［2］。萬小明教授是江西省名老中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省中醫(yī)骨傷學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)主任委員，是在充分挖掘經(jīng)方的同時(shí)并結(jié)合自身多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出中藥組方補(bǔ)陽還五湯加減。補(bǔ)陽還五湯為經(jīng)方，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，常被應(yīng)用于氣虛血瘀類疾病中，基于“異病同治”理論并根據(jù)腰椎間盤突出癥疾病特點(diǎn)，進(jìn)行加減運(yùn)用于腰椎間盤突出癥上，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月—2021 年12 月收治的60 例腰椎間盤突出癥患者，按就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男14 例，女16 例，年齡21～64 歲，平均年齡（41.0±5.6）歲，病程2～14 個(gè)月，平均病程（9.0±3.5）個(gè)月；對(duì)照組男12 例，女18 例，年齡19～63 歲，平均年齡（38.0±7.2）歲，病程1～18 個(gè)月，平均病程（10.0±4.2）個(gè)月。2 組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。（1）腰部外傷史或勞損史；（2）伴有或不伴有下肢放射麻木等癥狀，咳嗽等腹壓增加時(shí)癥狀可加重；（3）腰部活動(dòng)范圍受限，局部壓痛（+）；（4）直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；（5）受壓迫神經(jīng)支配區(qū)域肌肉萎縮，腱反射減弱或消失；（6）X 線、CT、MRI 影像學(xué)表現(xiàn)為腰椎生理曲度改變，椎間隙變窄，邊緣骨質(zhì)增生，髓核向外突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）整體功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者；（2）對(duì)試驗(yàn)完全了解并積極配合治療和跟蹤隨訪者。

1.4 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕期或哺乳期等其他因素不宜藥物治療者；（2）無法耐受牽引或抗拒牽引者；（3）腰部手術(shù)既往史或病情具有手術(shù)指征者；（4）依從性差，隨訪困難者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：患者取仰臥位平躺于治療床上，將牽引固定帶分別固定于胸肋部及骨盆處對(duì)抗?fàn)恳?，牽引重量一般為自身體重的1/5～1/2，以患者舒適為宜，能耐受為度。每次牽引5 min，間隔30 s 為1 組，共6 組，總時(shí)長(zhǎng)為30 min。2 周為1 個(gè)療程。

觀察組：牽引方法同對(duì)照組，在牽引的基礎(chǔ)上配合中藥補(bǔ)陽還五湯加減口服，具體組方如下：黃芪15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，地龍10 g，太子參10 g，炙狗脊10 g，淫羊藿10 g，山藥10 g，紅花5 g，桂枝6 g。均由我院中藥房代煎，冷水浸泡30 min，大火煮開后改文火煎煮30 min。

2.2 觀察指標(biāo)及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平：治療前后分別空腹靜脈采血4 mL，靜置2 h 后進(jìn)行離心操作。使用ELISA 法測(cè)定，具體操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒的說明書標(biāo)準(zhǔn)化操作。

VAS 評(píng)分：共10 分，0～3 分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠；7～10 分重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。

腰椎JOA 評(píng)分：共29 分，包括主觀癥狀9 分、臨床癥狀6 分、日?；顒?dòng)受限度14 分，得分越低表示功能障礙越明顯。

中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照2012 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：無臨床癥狀，腰部活動(dòng)度正常，局部無壓痛；雙下肢無任何不適；大小便正常；直腿抬高試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力及皮膚感覺基本如常；膝反射、跟腱反射正常；可完全恢復(fù)工作及社會(huì)活動(dòng)。顯效：癥狀基本消失；腰部活動(dòng)稍受限，疼痛明顯緩解；下肢不伴有或偶感輕微疼痛，不伴有麻木；大小便基本正常；肌力基本恢復(fù)正常；雙下肢皮膚感覺基本正常；對(duì)生活、工作偶有影響，可參與大部分社會(huì)活動(dòng)。有效：癥狀較前稍改善，疼痛較前稍減輕；功能部分障礙；肌力接近正常；雙下肢皮膚感覺仍存在不同程度減弱；對(duì)工作、生活偶有影響。無效：癥狀、體征較前基本無變化，嚴(yán)重影響日常工作和生活。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療后2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)運(yùn)用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 炎癥因子水平比較

治療后2 組患者IL-6、TNF-α 指標(biāo)均下降，IL-10 指標(biāo)較治療前均上升，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2 組上述指標(biāo)比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療前后IL-6 、IL -10、TNF-α比較（，n=30） pg/mL

表1 2組患者治療前后IL-6 、IL -10、TNF-α比較（，n=30） pg/mL

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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3.2 VAS 評(píng)分比較

與治療前比較，治療1 周后2 組患者VAS 評(píng)分下降（P＜0.05）。治療2 周后2 組患者間VAS 評(píng)分也具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，n=30） 分

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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3.3 JOA 評(píng)分比較

與治療前比較，治療1 周后2 組患者JOA 評(píng)分下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2 周后2 組間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較（，n=30） 分

表3 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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3.4 臨床療效比較

治療2 周后，對(duì)照組總有效率為76.67%。觀察組有效率為93.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較（n=30）

4 討論

腰椎間盤突出癥是腰部疼痛伴或不伴有下肢癥狀的綜合征，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又名“腰脊病”“腰痛病”。自1934 年首次報(bào)道以來，對(duì)該病的研究越來越多，臨床上治療該疾病的方法也越來越多，主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療2 大類。雖隨手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的更新，手術(shù)治療逐漸成為常規(guī)治療手段，但僅有10%～20%的患者需要手術(shù)治療，非手術(shù)治療仍是治療腰椎間盤突出癥的主要方法，中醫(yī)學(xué)在非手術(shù)治療中占主導(dǎo)地位，更具有優(yōu)勢(shì)［3］。

牽引作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方式已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。機(jī)械壓迫被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥的主要致病因素［4］，牽引可有效解除物理學(xué)的壓迫，恢復(fù)椎間隙的高度，以利于突出物的回納，尤其是對(duì)于椎間盤廣泛膨出患者效果甚佳。持續(xù)牽引還能解除局部肌肉的痙攣，從而緩解疼痛。實(shí)驗(yàn)證明，在牽引的持續(xù)作用下，神經(jīng)根及神經(jīng)根袖松弛并產(chǎn)生一定的位移，從而使神經(jīng)根與突出物的頂端不再“針鋒相對(duì)”，產(chǎn)生新的“根-盤”關(guān)系是疼痛緩解的重要原因［5］。

補(bǔ)陽還五湯源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，最早應(yīng)用于氣虛血瘀之中風(fēng)病，方中以重用黃芪補(bǔ)氣活血化瘀為特點(diǎn)，補(bǔ)陽還五湯加減是在經(jīng)方補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上加減而成?；凇巴‘愔巍惒⊥巍崩碚?，很多學(xué)者將其應(yīng)用于糖尿病、脊髓損傷、慢性腎炎等多種疾病的治療［6-8］。萬小明教授應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減，延其補(bǔ)氣之意，氣能生血，氣能行血，重視氣血暢行。除此之外，考慮患者多為中老年人，且久坐久站習(xí)性，易致肝腎之氣虧耗，肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨失榮，故萬小明教授在其基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)益肝腎之品。方中重用黃芪，大補(bǔ)脾氣，脾氣健運(yùn)則肌肉豐盈；當(dāng)歸既能補(bǔ)血又能行血；赤芍、川芎行氣止痛；桃仁、紅花化瘀活血，杜仲、淫羊藿補(bǔ)肝腎、壯筋骨，地龍通絡(luò)止痙。諸藥合用，共奏行氣、活血、通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)陽還五湯化學(xué)成分主要是生物堿、有機(jī)酸、氨基酸黃酮等。同時(shí)補(bǔ)陽還五湯具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、阻止神經(jīng)功能損傷、抗炎抗氧化、促進(jìn)血管再生、改變血液流變學(xué)指標(biāo)等作用［9］。

IL-6、IL-10、TNF-α 作為敏感炎癥因子，可直接反映炎癥水平。IL-6 的表達(dá)增加與下肢神經(jīng)癥狀有明顯相關(guān)性，降低IL-6 水平可明顯改善癥狀。實(shí)驗(yàn)表明，IL-6 可通過p38MAPK 激活周圍神經(jīng)損傷后脊髓中的小膠質(zhì)細(xì)胞CX3CR1，進(jìn)而誘發(fā)疼痛發(fā)生［10］。IL-10 也是重要介質(zhì)，可通過淋巴細(xì)胞，能對(duì)免疫性T 淋巴細(xì)胞的活化進(jìn)行抑制，通過抑制巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生發(fā)揮作用［11］。TNF-α 可通過促進(jìn)炎癥因子釋放，促進(jìn)破骨細(xì)胞增值，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡，從而引起椎間盤退變［12］。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，補(bǔ)陽還五湯加減及牽引的方式可明顯改善IL-6、IL-10、TNF-α 等炎癥指標(biāo)的變化，其中補(bǔ)陽還五湯加減結(jié)合牽引治療效果又明顯優(yōu)于單純牽引。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯加減結(jié)合牽引治療可明顯降低炎癥反應(yīng)，緩解疼痛、改善癥狀，可作為非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的一種選擇。