劉美麗，李 艷，范 超，徐 麗，朱麗輝

湖南省兒童醫(yī)院，湖南 410007

癲癇（epilepsy，EP）是一種由腦內(nèi)神經(jīng)元突然異常放電所引起的短暫大腦功能失常的慢性神經(jīng)綜合征。由于異常放電的神經(jīng)元部位不同，可出現(xiàn)短暫的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、行為及自主神經(jīng)等單獨(dú)或組合出現(xiàn)的功能障礙[1-2]。我國癲癇患病率為0.143%～0.798%，其中約60%的癲癇病人病史起源于小兒時(shí)期，癲癇兒童患病率為0.39%～0.51%[3]。目前，服用抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）被認(rèn)為是治療癲癇最有效的方法[4-5]。但由于服藥療程長，藥物的臨床療效和安全性成為影響服藥管理的重要因素[6]。如何從根本上解決癲癇患兒服藥依從性問題，避免因服藥管理不當(dāng)而導(dǎo)致的病情反復(fù)已成為臨床工作關(guān)注的重點(diǎn)。計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是行為意向研究的基礎(chǔ)理論，由美國心理學(xué)家Ajzen 于1991 年正式提出，是用于解釋人類行為決策過程的社會(huì)心理學(xué)理論[7]。該理論主要包括行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為5 個(gè)要素，詳見圖1，行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制3 個(gè)維度正向影響行為意向，知覺行為控制和行為意向能較好地預(yù)測行為的發(fā)生。相關(guān)研究表明，計(jì)劃行為理論不僅對健康行為和行為意圖具有良好的解釋力和預(yù)測能力，并且能夠在干預(yù)研究中針對目標(biāo)群體的需求和特點(diǎn)提高干預(yù)策略的敏感度和有效性[8-9]。有研究者將該理論應(yīng)用于慢性病、腫瘤、器官移植等病人服藥管理模型的構(gòu)建中[10-12]，并取得了較好的效果，但尚未檢索到以此理論為基礎(chǔ)應(yīng)用于癲癇患兒服藥管理中的研究。因此，本研究以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ)編制癲癇患兒服藥管理問卷，并在患兒照護(hù)者中開展調(diào)查，以期為評價(jià)癲癇患兒服藥行為提供工具。

圖1 計(jì)劃行為理論結(jié)構(gòu)模型

1 研究方法

1.1 問卷設(shè)計(jì)

成立課題小組，包括主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；副主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)督；研究生3 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)分析整理；護(hù)理骨干4 名、醫(yī)師1 名、藥劑師1 名，參與問卷的草擬、進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、組織專家咨詢等相關(guān)事宜。英文檢索關(guān)鍵詞包括：children/adolescent，epilepsy/epilepsia，medication management，quality of life，theory of planned behavior，中文檢索關(guān)鍵詞包括：兒童/年長兒、癲癇、用藥管理、生活質(zhì)量、計(jì)劃行為理論。檢索數(shù)據(jù)庫包括：UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）、BMJ、the Cochrane Library、國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）官網(wǎng)、中國抗癲癇協(xié)會(huì)（CAAE）官網(wǎng)、EMbase、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8,13-15]，共提取了82 個(gè)相關(guān)條目，最終根據(jù)計(jì)劃行為理論結(jié)構(gòu)的行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為5 個(gè)核心內(nèi)容，經(jīng)研究小組討論，整合提煉了5 個(gè)維度，共22個(gè)條目的問卷初稿。

1.2 專家函詢

采用問卷星設(shè)計(jì)電子問卷并發(fā)放給15 名專家，基于德爾菲專家函詢法進(jìn)行2 輪專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事兒科專業(yè)領(lǐng)域工作10 年以上，且具有中級(jí)及以上職稱；2）本科及以上學(xué)歷；3）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成函詢者。最終納入來自華南、華中、華北的專家共15 人，男3 人，女12 人；年齡31～57（43.20±6.50）歲；工齡10～37（22.27±7.72）年；中級(jí)職稱4 人，高級(jí)職稱11 人；本科7 人，碩士8 人。

1.3 預(yù)調(diào)查

采用方便抽樣法進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，選取35 例癲癇患兒家長作為預(yù)調(diào)查的對象，使用問卷星進(jìn)行掃碼填寫問卷，問卷各條目無空項(xiàng)方可完成提交，每個(gè)IP地址僅限填寫1 次，平均用時(shí)10 min，進(jìn)行問卷的可讀性分析，對理解有困難或歧義的條目進(jìn)行修訂，共完善5 個(gè)條目的內(nèi)容。于2022 年6 月—8 月在我院神經(jīng)內(nèi)科病房對所有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的癲癇患兒照護(hù)者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有基本的語言溝通能力，無精神疾患或（和）其他致語言溝通與表達(dá)障礙的疾?。?）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出問卷調(diào)查者。本研究通過了我院倫理委員會(huì)審批，遵循以下原則：保護(hù)隱私、知情同意、對研究對象無害，審批號(hào)：HCHLL-2021-51。

1.4 正式調(diào)查

采用隨機(jī)整群抽樣方法，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對2022 年6 月—8 月在我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的113 例癲癇患兒照護(hù)者進(jìn)行問卷調(diào)查，正式發(fā)放問卷前對問卷調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)語及相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，問卷采用一對一掃碼填寫，不得使用任何誘導(dǎo)性語言，有疑問當(dāng)場解答，及時(shí)填寫完整提交，填寫時(shí)間為病人入院當(dāng)天健康宣教后進(jìn)行，確保問卷填寫的真實(shí)有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel 軟件，使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對問卷?xiàng)l目的篩選與評價(jià)采用項(xiàng)目分析法，信度分析采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度表示，結(jié)構(gòu)效度采用相關(guān)系數(shù)、探索性因子分析來驗(yàn)證，內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）來評價(jià)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

共發(fā)放118 份問卷，收回113 份有效問卷。填寫問卷者為患兒父母的109 人，祖父母及其他照護(hù)者4 人；男43 人，女70 人，年齡（36.00±6.27）歲，詳見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料（n=113）

2.2 專家函詢修訂結(jié)果

第1 輪發(fā)放問卷17 份，收回15 份，專家積極系數(shù)為88.24%，刪除3 個(gè)條目：“您認(rèn)為孩子住同種疾病病房重要嗎？”與主題相關(guān)性小；“您認(rèn)為家庭成員共同參與患兒服藥管理重要嗎？”與條目6 表達(dá)意思相近；“您會(huì)遺忘給孩子服藥嗎？”提法籠統(tǒng)，行為部分有具體條目已提及，故以上予以刪除。修改2 個(gè)條目：條目7“對患兒的歧視”修改為“病恥感”；條目13“醫(yī)護(hù)人員”修改為“癲癇?？漆t(yī)護(hù)人員”。新增條目20“您家中是否有固定家庭成員監(jiān)督孩子服藥”。第1 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.79，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.56；第2 輪發(fā)放問卷15 份，收回15 份，專家積極系數(shù)100.00%，無條目增減修改。第2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.82，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.64。最終形成了5 個(gè)維度、20 個(gè)條目的問卷，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示癲癇患兒照護(hù)者的服藥管理水平越高。量表各條目內(nèi)容及篩選結(jié)果詳見表2。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度

采用探索性因子分析來檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度，要求樣本量最少為問卷?xiàng)l目數(shù)的5 倍，本研究定稿問卷20 個(gè)條目，共收回113 份有效問卷，符合要求。因子分析前對樣本進(jìn)行KMO 及Bartlett's 球形檢驗(yàn)，KMO 值為0.527，Bartlett's 球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平（χ2＝471.229，P＜0.01），說明相關(guān)矩陣有共同因素存在，適宜進(jìn)行因子分析。最終提煉出5 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為81.295%，問卷的5 個(gè)維度為行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、行為。詳見表3、表4。

表3 探索性因子分析結(jié)果

表4 探索性因子分析旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣（因子載荷）

2.3.2 內(nèi)容效度

以第2 輪專家咨詢結(jié)果計(jì)算內(nèi)容效度，全體一致的量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/UA）為0.73，平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.98，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.93～1.00，6 位專家對問卷的具體評分詳見表5。

表5 專家咨詢各條目專家評分情況（n=15）

2.4 信度檢驗(yàn)

量表總體及各維度的Cronbach's α 系數(shù)及折半信度均大于0.6，詳見表6。

表6 問卷各維度及總信度系數(shù)

3 討論

3.1 編制癲癇患兒服藥管理問卷的意義

由于兒童癲癇治療以藥物為主，如何規(guī)范服藥行為、保證藥物治療的有效性和安全性是醫(yī)患共同關(guān)注的議題[16-17]。目前，有關(guān)癲癇患兒服藥的研究以服藥依從性及其影響因素等為主，現(xiàn)有的評價(jià)量表及問卷內(nèi)容主要側(cè)重近期服藥行為[18-21]。然而，單憑服藥依從性的好壞無法全面評價(jià)癲癇患兒服藥管理現(xiàn)狀，依從性更多指的是服藥行為。因此，制定一個(gè)能全面評價(jià)服藥管理情況的調(diào)查工具顯得極其重要。行為態(tài)度即個(gè)體對某一行為產(chǎn)生的結(jié)果持有正向或負(fù)向的評價(jià)，在本研究中指癲癇患兒家長認(rèn)為執(zhí)行服藥醫(yī)囑對患兒抽搐發(fā)作、再入院、生活質(zhì)量的重要性；主觀規(guī)范指重要他人或團(tuán)體對其執(zhí)行某一行為的影響程度，本研究中指患兒照護(hù)者認(rèn)為病友、醫(yī)生、護(hù)士、家人對服藥依從性管理的支持與需求程度；知覺行為控制指個(gè)體對執(zhí)行某一行為容易或困難程度的預(yù)測，本研究中指患兒照護(hù)者評估其遵醫(yī)服藥行為的障礙因素；行為意向指個(gè)體執(zhí)行某一行為的意愿，是該理論模型的中介要素，本研究中指患兒照護(hù)者是否有堅(jiān)持服藥行為的意愿。本研究編制的問卷以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ)，從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、行為5 個(gè)維度全面評價(jià)服藥行為，為更好地進(jìn)行癲癇患兒服藥管理提供參考依據(jù)。

3.2 編制的癲癇患兒服藥管理問卷具有較好的信效度

本研究以計(jì)劃行為理論為框架形成了問卷測試版，再通過正式問卷調(diào)查113 例癲癇患兒家長對問卷的可靠性及穩(wěn)定性進(jìn)行了測驗(yàn)，最終得到了癲癇患兒服藥管理問卷正式版。研究初期針對主題進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，為問卷設(shè)計(jì)提供了較為全面的文獻(xiàn)支持和理論依據(jù)；2 輪專家函詢問卷的有效回收率分別為88.24%、100.00%，表明專家對本研究的積極性高；2輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.56，0.64，表明各專家對問卷評價(jià)的一致性程度高；2 輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.79，0.82，表明各專家對問卷評價(jià)的可靠性高[22]，問卷具有良好的內(nèi)容效度；根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果顯示累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為81.295%，表明問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度，問卷各條目的區(qū)分能力及與總體的相關(guān)性均較高，結(jié)合問卷的信效度檢驗(yàn)，表明該問卷的有效性及可靠性較好[23]。該問卷包括5 個(gè)維度、20 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評分法評分，總分20～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示癲癇患兒照護(hù)者的服藥管理水平越高。

4 小結(jié)

本研究以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)法、德爾菲專家函詢法編制了癲癇患兒服藥管理問卷，并對問卷的信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，問卷具有良好的信效度，表明該問卷能作為評價(jià)癲癇患兒服藥管理的有效工具。然而本研究也存在一定的局限性，未對問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行討論，僅對本院神經(jīng)內(nèi)科癲癇患兒的照護(hù)者進(jìn)行了問卷調(diào)查。未來的研究將進(jìn)一步完善問卷，并擴(kuò)大問卷調(diào)查樣本量，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析討論。