丁仰坤,于嘉智,劉祥飛,劉濤

(濟(jì)南市兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科,山東 濟(jì)南 250000)

化膿性髖關(guān)節(jié)炎是金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌引起的髖關(guān)節(jié)滑膜炎癥和化膿性積液[1-2]?；撔泽y關(guān)節(jié)炎在兒童關(guān)節(jié)感染中較為常見,占32%～39%,發(fā)病率為0.015‰～0.20‰,發(fā)病年齡以嬰幼兒多見[3-4]?；撔泽y關(guān)節(jié)炎目前提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療,而髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)是治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的主流手術(shù)方式,通過手術(shù)大部分感染都能得到有效控制[3,5-6]。然而,由于醫(yī)療條件有限以及臨床癥狀的不典型,化膿性髖關(guān)節(jié)炎常有延誤診療[7-8]。這些病例即使進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)的治療,后期仍然會繼發(fā)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖臼發(fā)育不良等髖部后遺畸形[9-14],嚴(yán)重威脅兒童骨關(guān)節(jié)健康。近期化膿性髖關(guān)節(jié)炎術(shù)后后遺畸形已被大多數(shù)學(xué)者所關(guān)注[8,10],然而較少有比較嬰幼兒與兒童術(shù)后髖部后遺畸形的臨床特點的研究。本研究回顧性分析2016年6月至2022年9月濟(jì)南市兒童醫(yī)院收治的化膿性髖關(guān)節(jié)炎患兒臨床資料,均經(jīng)髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)治療,并對不同年齡階段的患兒的術(shù)后后遺畸形進(jìn)行比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<14歲;手術(shù)或病理證實為化膿性髖關(guān)節(jié)炎;手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù);隨訪時間為>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):早產(chǎn)兒、患有骨代謝疾病、長期服用藥物、先天性畸形、神經(jīng)肌肉疾病以及臨床資料不完整者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共有31例31髖納入本研究,其中男18例,女13例;年齡9 d～10歲,中位年齡為8.5(1.1,65.3)個月。患兒延誤治療時間2～20 d,中位時間為6.0(5.0,10.0)d。術(shù)前MRI檢查顯示伴病理性髖關(guān)節(jié)脫位13例,伴股骨近端骨髓炎4例,均為嬰幼兒。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒手術(shù)均由小兒骨科高級別醫(yī)師完成。患兒取仰臥位,靜吸復(fù)合麻醉生效后,常規(guī)消毒、鋪巾;取髖關(guān)節(jié)前方入路,依次切開皮膚、皮下,股直肌、縫匠肌牽向前內(nèi)側(cè),顯露髖關(guān)節(jié)囊前外側(cè),切開關(guān)節(jié)囊,顯露股骨頭前外側(cè);取少許關(guān)節(jié)液送膿液細(xì)菌培養(yǎng);反復(fù)沖洗髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)囊開放留置負(fù)壓引流管。需要二次手術(shù)者留置負(fù)壓引流裝置,二次手術(shù)后拆除負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前合并病理髖關(guān)節(jié)脫位者,年齡≤6個月佩戴Pavlik吊帶,>6個月佩戴髖關(guān)節(jié)外展支具。其余患者臥床休息免負(fù)重6周。術(shù)后靜脈滴注抗生素治療,發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀消失,炎癥指標(biāo)(血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉)達(dá)到正常后出院。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 收集所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒的一般臨床資料,包括性別、年齡、側(cè)別、發(fā)病時間、臨床癥狀,隨訪時間等,進(jìn)行定期門診和電話、微信隨訪。

采用Bennett臨床分級評估臨床功能[13],優(yōu):髖關(guān)節(jié)不影響兒童玩?；蜻\動,無疼痛,髖關(guān)節(jié)活動范圍不受限;良:髖關(guān)節(jié)偶爾疼痛,活動輕度受限,但不影響兒童玩耍或運動;可:運動后髖關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)活動受限,雙下肢不等長;差:髖關(guān)節(jié)功能差于“可”等級。其中優(yōu)、良為滿意。

根據(jù)末次隨訪時骨盆正位X線片進(jìn)行影像學(xué)評估。通過測量髖臼指數(shù)評估髖臼發(fā)育不良,末次隨訪時年齡>48個月、髖臼指數(shù)>26 °或年齡≤48個月、髖臼指數(shù)>28 °則為髖臼發(fā)育不良[15-16];測量Reimer’s外移指數(shù)評估有無髖關(guān)節(jié)半脫位[17];根據(jù)Salter標(biāo)準(zhǔn)確定有無股骨頭壞死[18]。所有影像學(xué)測量與評估均經(jīng)過兩位高級別臨床醫(yī)師審核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料包括納入病例的年齡、住院時間、延誤治療時間、隨訪時間以中位數(shù)M(Q1,Q3)表示,兩組比較,連續(xù)性變量以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-Whitney test U檢驗進(jìn)行分析;分類變量以頻數(shù)n表示,兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

31例患兒住院時間19～60 d,中位住院時間27.0(22.0,31.8)d。術(shù)中關(guān)節(jié)膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為60%,均為金黃色葡萄球菌,其中耐甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)占61.1%。31例患兒均獲6～36個月隨訪,中位隨訪時間12.0(8.0,12.2)個月。患兒均獲影像檢查,末次隨訪的影像學(xué)評估,其中髖臼發(fā)育不良15例,半脫位13例,股骨頭壞死26例。總體后遺畸形發(fā)生率83.9%(26/31)。29例完成Bennett臨床功能評分,其中優(yōu)3例,良14例,可10例,差2例。剩余2例因未能來門診復(fù)查,不能進(jìn)行臨床功能評估。

所有病例根據(jù)年齡大小分為嬰幼兒組(年齡≤3歲)與兒童組(>3歲),其中嬰幼兒組共20例,兒童組11例。對比兩組病例臨床特點,二者在性別、發(fā)熱患兒比例、延誤治療時間、住院時間、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及MRSA陽性率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但兩組是否伴病理性髖關(guān)節(jié)脫位比較有顯著差異,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組化膿性髖關(guān)節(jié)炎臨床特征比較

表2所示,嬰幼兒組的臨床功能滿意率顯著差于兒童組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中嬰幼兒組發(fā)生殘余髖臼發(fā)育不良及半脫位的概率顯著大于兒童組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而嬰幼兒組與兒童組股骨頭壞死的發(fā)生率大致相當(dāng),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后影像學(xué)評估及臨床功能的比較(例)

典型病例為一6個月女性患兒,因“發(fā)熱伴左下肢活動受限10 d”入院。入院查體:左髖髖腫脹,屈曲位,髖部伸直受限,被動伸直哭鬧。MRI檢查示左髖關(guān)節(jié)內(nèi)見長T2高信號,左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯增寬,股骨頭明顯外移,位于髖臼外緣水平,提示病理性髖脫位。診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎合并病理性髖脫位。采用髖關(guān)節(jié)切開負(fù)壓引流術(shù)治療。術(shù)后1年半復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片示:左髖臼指數(shù)35 °,右側(cè)24 °,提示殘余發(fā)育不良;Reimer’s外移指數(shù)50.2%,考慮半脫位;左側(cè)股骨頭扁平,根據(jù)Salter標(biāo)準(zhǔn)提示股骨頭壞死(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前MRI示左側(cè)髖關(guān)節(jié)積液合并病理性髖脫位

圖2 術(shù)后1年6個月髖關(guān)節(jié)X線片示左側(cè)殘余髖臼發(fā)育不良、半脫位、股骨頭壞死

3 討 論

化膿性髖關(guān)節(jié)炎是兒童骨科常見的滑膜關(guān)節(jié)感染,感染來源于血行傳播,開放傷口直接蔓延,或鄰近股骨干骺端骨髓炎的浸潤等[1-2]。前期文獻(xiàn)表明金黃色葡萄球菌是引起化膿性髖關(guān)節(jié)炎的主要致病菌[5,19-21],本組病例金黃色葡萄球菌陽性率也達(dá)到了60%,但值得注意的是髖關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)膿液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率并不高,最近興起的宏基因組高通量測序法等技術(shù)可能提高陽性率[22]。

髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)治療急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎已成為兒童骨科專家的共識[1-2,6]。一項系統(tǒng)綜述闡明相比于關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)穿刺置管術(shù),傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開引流術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎更加有效、更加可靠[6]。本研究病例確診后均采用髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù),術(shù)后患兒發(fā)熱、髖關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀逐漸消失,炎癥指標(biāo)(血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉)也都恢復(fù)正常,最后臨床愈合出院,證實了關(guān)節(jié)切開引流術(shù)的有效性與可靠性。

盡管如此,本研究通過短期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)化膿性髖關(guān)節(jié)炎術(shù)后出現(xiàn)較多的后遺畸形的病例,總體后遺畸形發(fā)生率為83.9%。主要包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死等。早在20世紀(jì)90年代,Bennett等[13]通過對43例平均年齡3.5歲的化膿性髖關(guān)節(jié)炎的患兒進(jìn)行了平均44.5個月的隨訪研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)后總體后遺畸形發(fā)生率達(dá)61.9%。本研究中病例髖關(guān)節(jié)后遺畸形的發(fā)病率與前期研究相比較高,是由于化膿性髖關(guān)節(jié)炎的早期診斷困難,臨床特征不典型,延誤診治療所致[8,13,20]。以往的研究認(rèn)為延遲治療是影響兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的預(yù)后重要因素,且延遲診療超過4 d就會增加后遺畸形的風(fēng)險[8-9,11,13,20]。本研究中嬰幼兒組與兒童組病例平均延誤時間為6 d,大部分病例都屬于延誤治療,這可能是髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)后出現(xiàn)了較多后遺畸形的重要原因。傳統(tǒng)的開放性關(guān)節(jié)切開引流術(shù)中大范圍切開關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié),也有引起髖關(guān)節(jié)脫位、并發(fā)缺血性壞死的風(fēng)險[21,23]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡小也是影響患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素,嬰幼兒出現(xiàn)的后遺畸形往往較兒童多且嚴(yán)重[13-14,20,24]。本研究中嬰幼兒組的臨床功能及影像學(xué)滿意率均劣于兒童組,也符合這一觀點。另外,通過對嬰幼兒與兒童期化膿性髖關(guān)節(jié)炎的臨床特征分析發(fā)現(xiàn),嬰幼兒特別是1歲以內(nèi)的嬰兒更加容易伴發(fā)病理性髖脫位、股骨近端骨髓炎,也增加了術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后遺畸形的發(fā)生率。

通過進(jìn)一步研究,發(fā)現(xiàn)嬰幼兒組術(shù)后后遺畸形主要是殘余髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死、半脫位等。而兒童組后遺畸形以股骨頭壞死為主,髖臼發(fā)育不良、半脫位少見,短期臨床功能較好。因此,嬰幼兒與兒童后遺畸形有著很大的不同。首先,化膿性髖關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的持續(xù)升高可能導(dǎo)致供應(yīng)股骨頭圓韌帶的血管閉塞和血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血引起股骨頭壞死[24-25]。嬰幼兒股骨頭骨骺內(nèi)存在微小的血管,髖關(guān)節(jié)感染后細(xì)菌有可能會通過骨骺內(nèi)血管向骨骺擴(kuò)散發(fā)展,形成血栓導(dǎo)致股骨頭骨骺、次級骨化中心缺血,進(jìn)一步加重股骨頭壞死[21]。而兒童的股骨頭骨骺內(nèi)沒有這些血管,因此嬰幼兒股骨頭壞死的程度有可能較兒童更為嚴(yán)重。其次,嬰幼兒尤其是新生兒關(guān)節(jié)較為松弛,化膿性髖關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高也可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)擴(kuò)張,引起髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位[21,26]。本組13例嬰幼兒術(shù)前存在病理性髖脫位,髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)后這些患兒經(jīng)過佩戴Pavlik吊帶或支具治療雖能自行復(fù)位,但隨訪中發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)并不穩(wěn)定,13例嬰幼兒術(shù)后3個月至半年逐漸出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)半脫位,這與Agarwal等[26]學(xué)者系列病例報道中闡述的關(guān)節(jié)切開引流后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位的情況類似。兒童髖關(guān)節(jié)較為成熟、穩(wěn)定,關(guān)節(jié)囊及附著周圍肌肉較堅韌,化膿性髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病后不易出現(xiàn)病理性髖關(guān)節(jié)半脫位和再脫位,但術(shù)后由于髖關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生以及髖臼“Y”型軟骨的損傷,易出現(xiàn)髖臼內(nèi)壁增厚[12,24-25,27]。本研究中1例髖關(guān)節(jié)半脫位的患兒可能與此有關(guān)。

髖臼指數(shù)是髖臼形態(tài)發(fā)育的重要指標(biāo),也是評估是否手術(shù)干預(yù)的重要依據(jù)。髖臼指數(shù)的發(fā)育與年齡明顯相關(guān),一般正常兒童4歲前髖臼指數(shù)持續(xù)下降,是發(fā)育的高峰期,4歲后則進(jìn)入平臺期[18]。因此,嬰幼兒是髖臼發(fā)育成形的重要時期。炎癥對髖臼骨骺軟骨及“Y”型軟骨的浸潤破壞,影響髖臼軟骨骨化,甚至出現(xiàn)“Y”型軟骨早閉,也是引起髖臼發(fā)育不良的重要原因之一[12,27]。另外,頭臼匹配是髖臼塑形的關(guān)鍵所在,嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎特別是合并病理性髖脫位的患兒,術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,頭臼不匹配,影響髖臼塑形,也是引起髖臼發(fā)育不良的重要原因[17-18]。而兒童髖關(guān)節(jié)髖臼軟骨逐漸骨化,骨性髖臼指數(shù)逐漸趨于平緩?；撔泽y關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌毒素及炎癥因子主要影響髖臼關(guān)節(jié)軟骨[27],短時間內(nèi)對骨性髖臼指數(shù)影響不大,因此兒童基本無髖臼發(fā)育不良的發(fā)生。需要重視的是髖關(guān)節(jié)炎炎癥破壞會造成不可逆的髖關(guān)節(jié)軟骨損傷,長期磨損會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[28-29]。本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn),部分病例開始出現(xiàn)走路疼痛癥狀,提示開始出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。骨關(guān)節(jié)炎對患者生活質(zhì)量影響較大,患兒成年后往往需要通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來改善髖部功能和生活質(zhì)量[29-30],因此對于這部分病例仍需要長期隨訪觀察。

本研究還有許多不足之處:(1)樣本量少,有失訪的病例,并且是回顧性研究,不可避免存在選擇性偏倚;(2)本研究為短期隨訪,不能準(zhǔn)確對股骨頭壞死進(jìn)行分型,不能準(zhǔn)確統(tǒng)計兩組二次手術(shù)的概率,因此不能比較兩組股骨頭壞死的嚴(yán)重程度和再手術(shù)率;(3)文章只比較了髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死、髖脫位這三種后遺畸形的特點,但對于其他的后遺畸形如髖內(nèi)翻等未做相應(yīng)比較,不能完全反應(yīng)嬰幼兒與兒童后遺畸形的臨床特點。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)能夠有效治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎,但術(shù)后后遺畸形仍然較高,分析可能與延誤治療、年齡較小、合并病理髖關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)方式等因素有關(guān)。嬰幼兒與兒童兩者比較,嬰幼兒有較高的后遺畸形發(fā)生率,更易繼發(fā)髖臼發(fā)育不良、半脫位、股骨頭壞死等后遺畸形。