郝 菲 徐梓祎 原韶玲

目前，臨床多采用常規(guī)超聲篩查肝臟局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LL），通過觀察病變大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部血流信號為臨床鑒別診斷良惡性FLL 提供參考［1］。但研究［2］發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲對于位置較深的病變存在分辨力不足的情況，且受組織運動及病變位置等因素影響，導致低速血流檢出率偏低。病理活檢為臨床診斷FLL 的金標準，但其有創(chuàng)，部分患者難以耐受。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）可通過觀察病灶組織的血管形態(tài)及血流灌注情況為臨床診斷FLL 提供參考［3］，具有無創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，目前臨床已廣泛應用。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）在淺表良惡性病變的鑒別診斷中具有較高的準確率［4］。本研究旨在探討CEUS聯(lián)合SMI 對良惡性FLL 的鑒別診斷價值，以期為臨床診斷提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年5月至2021年5月我院經(jīng)病理確診的FLL患者105例，男61例，女44例，年齡35~70歲，平均（52.32±2.45）歲，體質(zhì)量指數(shù)19~27 kg/m2，平均（26.52±4.56）kg/m2；病灶最大徑1.0~8.0 cm，平均（4.25±1.45）cm。其中良性病變56 例，包括肝血管瘤49 例，肝炎性假瘤7 例；惡性病變49 例，包括肝細胞癌37 例，肝轉(zhuǎn)移癌12 例。納入標準：①均為初次就診，且為單發(fā)病灶；②均接受CEUS 和SMI 檢查；③認知功能正常；④尚未接受任何治療。排除標準：①造影劑過敏；②妊娠期或哺乳期婦女；③嚴重腎功能異常；④圖像質(zhì)量不佳。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1.9~6.0 MHz；選擇對比脈沖序列成像技術(shù)。造影劑使用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前注入5.0 ml生理鹽水振蕩均勻成混懸液備用。

2.方法：患者取仰臥位，充分暴露腹部，先常規(guī)掃查肝臟，記錄病變位置、大小、數(shù)目及回聲情況，CDFI觀察其血流分布情況，于血供最豐富切面切換至SMI模式，參數(shù)設(shè)定：血流速度標尺1.6~2.4 cm/s，彩色頻率5~7 MHz，幀率>30 幀/s，設(shè)置增益調(diào)整圖像顯示最佳，評估血管形態(tài)特征模式。隨后經(jīng)肘靜脈團注2.4 ml造影劑混懸液，并注入5.0 ml生理鹽水沖管，啟動儀器內(nèi)置計時器，觀察動脈期（造影劑注射后10~30 s）、門脈期（造影劑注射后31~120 s）、延遲期（造影劑注射后121~360 s）病灶增強情況及與周圍組織關(guān)系。以上操作均由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下獨立完成，結(jié)果出現(xiàn)分歧時協(xié)商一致。

3.診斷標準：①參考SMI 血管形態(tài)特征模式［5-6］將無血流、點狀或線狀血流、周邊環(huán)狀血流、輻輪狀血流納入乏血供模式，并作為良性病變的診斷標準；將殘根狀或蟹足樣血流、不規(guī)則血流納入富血供模式，并作為惡性病變的診斷標準；②CEUS 以門脈期、延遲期呈高或等增強，動脈期呈低或無增強作為良性病變的診斷標準；以門脈期、延遲期呈低或無增強，動脈期呈高或等增強作為惡性病變的診斷標準［7］；③聯(lián)合診斷：采用并聯(lián)方式對良惡性FLL進行鑒別診斷，即任一方法診斷結(jié)果為惡性即為惡性。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。采用四格表計算診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa<0.40 為一致性差，Kappa0.40~0.75 為一致性一般，Kappa≥0.75 為一致性好。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析CEUS、SMI及兩者聯(lián)合應用鑒別良惡性FLL 的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、良惡性FLL的CEUS和SMI檢查結(jié)果比較

1.CEUS 檢查顯示，良惡性FFL 動脈期、門脈期、延遲期增強表現(xiàn)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。見表1和圖1。

圖1 良惡性FLL的CEUS圖

2.SMI檢查顯示，良惡性FLL血管形態(tài)特征比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-6.876，P<0.001）。見圖2 和表2。

圖2 良惡性FLL的SMI圖

表2 良惡性FLL的SMI檢查結(jié)果例

二、CEUS、SMI 及兩者聯(lián)合應用診斷結(jié)果及其與病理結(jié)果的一致性

CEUS、SMI 及兩者聯(lián)合應用診斷FLL 情況見表3；各方法診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陽性預測值見表4。CEUS 與SMI 的診斷準確率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.418，P=0.020）；CEUS、SMI 與兩者聯(lián)合應用的準確率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.579、18.818，均P<0.05）；CEUS 與兩者聯(lián)合應用的靈敏度、特異度比較，差異均無統(tǒng)計學意義；SMI 與兩者聯(lián)合應用的靈敏度、特異度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.440、10.394，均P<0.05）。CEUS與病理結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.599，P<0.05），SMI 與病理結(jié)果的一致性差（Kappa=0.313，P<0.05），兩者聯(lián)合應用與病理結(jié)果的一致性好（Kappa=0.809，P<0.001）。

表3 CEUS、SMI及兩者聯(lián)合應用診斷FLL情況例

表4 CEUS、SMI及兩者聯(lián)合應用診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陽性預測值比較%

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，CEUS、SMI 及兩者聯(lián)合應用鑒別診斷良惡性FLL的AUC分別為0.800（95%可信區(qū)間：0.711~0.889）、0.657（95%可信區(qū)間：0.551~0.762）、0.913（95%可信區(qū)間：0.850~0.976）；CEUS 與SMI 的AUC 比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.034，P=0.042），CEUS、SMI 與兩者聯(lián)合應用的AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.046、2.634，均P<0.05）。見圖3。

圖3 CEUS、SMI及兩者聯(lián)合應用鑒別診斷良惡性FLL的ROC曲線圖

討論

FLL 為臨床常見疾病，病灶性質(zhì)不同所采取的治療方法也有所不同。既往臨床多應用常規(guī)超聲觀察病灶位置、大小、形態(tài)及血供情況為良惡性FLL的鑒別提供參考，但常規(guī)超聲的分辨力相對較低，可能無法提供高清晰度的圖像細節(jié)，導致其應用受限。SMI 是一種新型超聲成像技術(shù)，可提供彩色SMI 和單色SMI兩種血管成像模式。其中彩色SMI是逐幀記錄多普勒信號，通過提高時間分辨率，準確評估血管連續(xù)性，并依據(jù)Adler半定量分級法對血流情況進行分級［8］；單色SMI 則著重于觀察病變血管，通過去除背景信號提高靈敏度，依據(jù)血管形態(tài)特征將血流分為乏血供模式和富血供模式［9］。CEUS 通過注入造影劑增強肝臟組織內(nèi)血流信號，有利于實時動態(tài)觀察病灶灌注及廓清過程，清晰顯示病灶內(nèi)組織血管結(jié)構(gòu)和血供特點，并與周圍肝組織對比，為臨床鑒別FLL性質(zhì)提供參考［10-11］。本研究旨在探討CEUS 聯(lián)合SMI 對良惡性FLL 的鑒別診斷價值，以期為臨床診斷提供參考。

本研究CEUS 檢查結(jié)果顯示，惡性FLL 患者動脈期以高增強多見，門脈期和延遲期均以低增強多見；分析原因可能為惡性病灶以肝動脈供血為主，血流灌注量及流速也會隨之加快，因此造影劑注入后呈“快進快出”表現(xiàn)；而門靜脈缺乏正常供血，會使造影劑迅速消退，因此門脈期和延遲期均主要表現(xiàn)為低增強［12］。而良性FLL 在造影劑注入后，動脈期以低增強多見，門脈期和延遲期均以高增強多見，呈“慢進慢出”表現(xiàn)［13］。臨床可依據(jù)上述影像學表現(xiàn)對良惡性FLL進行鑒別診斷。本研究還發(fā)現(xiàn)，105例FLL患者經(jīng)CEUS檢出惡性39例，良性45例，漏診11例，誤診10 例，與病理結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.599，P<0.05）。分析原因可能與造影劑注入后顯示時間過短、患者體型肥胖或存在氣體干擾等因素有關(guān)。

本研究使用單色SMI模式對良惡性FLL 進行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)良惡性FLL 血管形態(tài)特征比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-6.876，P<0.001），可能與惡性病變致使新生血管生成以滿足癌細胞血供有關(guān)，與楊凡等［14］研究結(jié)果相似，表明SMI 能準確觀察FLL 的血管形態(tài)特征。本研究還發(fā)現(xiàn)，105例FLL患者經(jīng)SMI檢出惡性32例，良性37例，漏診19例，誤診17例，與病理結(jié)果的一致性差（Kappa=0.313，P<0.05）。分析原因可能為參數(shù)調(diào)節(jié)不當影響成像質(zhì)量，導致腹壁脂肪、腫瘤深度及肝臟基礎(chǔ)回聲等出現(xiàn)差別，使檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差；另外，血管增粗扭曲也會對檢測結(jié)果的準確性有一定影響。

本研究ROC 曲線分析顯示，CEUS、SMI 及兩者聯(lián)合應用鑒別診斷良惡性FLL 的AUC 分別為0.800、0.657、0.913，兩者聯(lián)合應用的AUC 高于其單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），表明兩者聯(lián)合應用的診斷價值更高。究其原因可能為CEUS 成像質(zhì)量高，彌補了血管增粗扭曲對SMI 檢查結(jié)果的影響，而SMI 能較好地顯示血管形態(tài)特征，彌補了干擾因素對CEUS成像的影響，二者互為補充。

綜上所述，CEUS聯(lián)合SMI鑒別診斷良惡性FLL 具有較好的臨床價值。但本研究為回顧性研究，納入樣本量相對較小，結(jié)果可能存在一定偏倚，待今后行多中心、大樣本的前瞻性隊列研究進一步探討。