林奉森 李裕生 李 瑾 馮 霖

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是最常見的甲狀腺癌亞型之一，頸部淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis，CLNM）是其主要臨床表現(xiàn)。PTMC多見于女性，好發(fā)年齡為30~50歲［1］。及早發(fā)現(xiàn)和準確評估CLNM對臨床制定個體化治療方案和改善PTMC患者預后至關重要［2］。近年來，多模態(tài)超聲成像技術和臨床指標的綜合應用逐漸成為評估PTMC患者CLNM 的重要方法［3-4］。本研究基于常規(guī)超聲和超聲造影構建預測PTMC 患者發(fā)生CLNM的列線圖模型，旨在探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年1月至2023年3月我院經(jīng)手術病理證實的PTMC患者82例，男18例，女64例，年齡21~67歲，平均（43.99±12.34）歲；體質量指數(shù)16.2~34.0 kg/m2，平均（24.98±3.24）kg/m2。依據(jù)是否發(fā)生CLNM 分為CLNM 組32 例和非CLNM 組50 例。納入標準：①術前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查；②既往未行甲狀腺手術或其他治療；③影像學資料及臨床檢查結果完整。排除標準：①未行頸部淋巴結清掃；②伴其他類型甲狀腺惡性腫瘤；③既往有其他惡性腫瘤或頭頸部放療史；④合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重腎功能障礙及慢性心力衰竭。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5或eL18-4探頭，頻率5~14 MHz；配備高保真調幅超聲造影軟件。

2.方法：患者取仰臥位，充分暴露頸前方及側頸部，先行常規(guī)超聲檢查，自上而下仔細掃查甲狀腺雙側葉和峽部，以及頸部各區(qū)淋巴結。確定目標結節(jié)，存儲甲狀腺結節(jié)最大橫切面及縱切面圖像，記錄甲狀腺結節(jié)分布情況、位置、內部回聲、最大徑、形態(tài)、邊緣、微鈣化數(shù)量、縱橫比。然后行超聲造影檢查，選取目標結節(jié)最佳切面，適當調節(jié)機械指數(shù)、聚焦、增益等，使圖像清晰顯示，經(jīng)肘靜脈團注2.4 ml 配制好的造影劑混懸液（SonoVue，意大利博萊科公司），立即用5.0 ml生理鹽水沖管，同時開啟計時功能，實時動態(tài)觀察甲狀腺結節(jié)增強均勻性、增強水平、造影劑灌注方向、被膜連續(xù)性及甲狀腺浸潤情況，存儲動態(tài)造影圖像約90 s。以上操作均由同一具有豐富檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

3.臨床資料收集：查閱電子病歷收集患者年齡、性別、體質量指數(shù)、吸煙史、飲酒史及是否合并橋本氏甲狀腺炎、高血壓、糖尿病。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 及R 3.6.3 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。應用二元Logistic 回歸分析篩選PTMC 患者發(fā)生CLNM 的獨立影響因素，并構建列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析模型的預測效能；采用校準曲線評價模型的擬合優(yōu)度，并進行Hosmer-Lemeshow 檢驗；采用臨床決策曲線計算模型的凈收益，評價其臨床適用性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、兩組常規(guī)超聲、超聲造影檢查結果及臨床資料比較

CLNM 組與非CLNM 組年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；其余超聲檢查結果和臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見圖1，2和表1。

表1 兩組常規(guī)超聲、超聲造影檢查結果及臨床資料比較

圖1 CLNM組患者（男，42歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖2 非CLNM組患者（女，49歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

二、PTMC患者發(fā)生CLNM的二元Logistic回歸分析

二元Logistic 回歸分析顯示，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤均為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素（均P<0.05）；年齡為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立保護因素（P<0.05）。見表2。

表2 PTMC患者發(fā)生CLNM的二元Logistic回歸分析

三、基于常規(guī)超聲和超聲造影構建的列線圖模型及驗證

以年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤構建預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 的列線圖模型。見圖3。ROC 曲線分析顯示，列線圖模型預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 的曲線下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.863~0.983）；校準曲線顯示模型擬合度較好（χ2=6.868，P=0.551）；臨床決策曲線顯示模型具有較好的臨床適用性。見圖4~6。

圖3 預測PTMC患者發(fā)生CLNM的列線圖模型

圖4 列線圖模型預測PTMC患者發(fā)生CLNM的ROC曲線圖

圖5 列線圖模型預測PTMC患者發(fā)生CLNM的校準曲線圖

圖6 列線圖模型預測PTMC患者發(fā)生CLNM的臨床決策曲線圖

討論

PTMC 是甲狀腺癌常見的病理類型，其由甲狀腺濾泡上皮細胞惡性增生而形成。CLNM 是PTMC 惡性細胞從原發(fā)腫瘤擴散至頸部附近的淋巴結，是判斷PTMC 分期和預測預后的重要依據(jù)［5］，評估PTMC 患者是否發(fā)生CLNM 及淋巴結轉移范圍和程度有助于臨床制定合適的治療方案，具有重要意義。研究［5］表明，基于多模態(tài)超聲及臨床檢查在評估PTMC 患者CLNM 中的應用已取得一定進展，其在提高淋巴結轉移的診斷準確率方面顯示出較好潛力，有助于指導治療決策和預后評估。本研究基于常規(guī)超聲和超聲造影構建預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 的列線圖模型，旨在探討其臨床應用價值。

本研究結果顯示，CLNM 組與非CLNM 組年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。提示年輕PTMC 患者更容易發(fā)生CLNM，這可能是因為年輕患者免疫系統(tǒng)功能較好，癌細胞更容易通過淋巴系統(tǒng)擴散至頸部淋巴結，與文獻［6］報道一致。病灶最大徑是評估甲狀腺腫瘤的重要參數(shù)，通常被認為是惡性腫瘤的獨立危險因素，其可能具有更高的浸潤能力和轉移潛力［7］。微鈣化是指甲狀腺腫瘤內存在的小鈣化灶，多個微鈣化灶的存在與PTMC 惡性程度有關，且與CLNM 的發(fā)生呈正相關［8］。甲狀腺腫瘤增強早期被膜連續(xù)性可評估其血供情況，被膜連續(xù)性中斷或不規(guī)則可提示癌灶浸潤和惡性程度，與CLNM 的發(fā)生有關。PTMC 浸潤程度是評估其惡性程度的重要指標，較大的浸潤區(qū)域可能預示著更廣泛的癌細胞擴散，患者發(fā)生CLNM的風險也相應增加［9］。

本研究二元Logistic 回歸分析顯示，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤均為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素，年齡為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立保護因素（均P<0.05），與吳曉恬等［10］和姜慧等［11］研究結果相似。分析原因可能為機體的免疫功能和代謝能力可能與年齡相關，年齡較大的PTMC 患者代謝活性較低，從而減緩了腫瘤細胞的擴散和轉移。另外，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個、增強早期被膜連續(xù)性中斷及甲狀腺浸潤可能均與腫瘤的生物學行為相關，病灶最大徑較大提示腫瘤的增殖速度較快，更容易侵犯周圍組織和淋巴結；微鈣化數(shù)量的增加可能是腫瘤細胞生長和分化異常的表現(xiàn)，增加了CLNM 的發(fā)生風險；增強早期被膜連續(xù)性中斷提示腫瘤侵襲性增加；甲狀腺浸潤則可能會導致腫瘤更容易擴散至淋巴結［12］。

本研究以年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個、增強早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤構建預測PTMC患者發(fā)生CLNM 的列線圖模型。ROC 曲線分析顯示，列線圖模型預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 的預測模型的曲線下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.863~0.983）；校準曲線顯示模型擬合度較好（χ2=6.868，P=0.551）；臨床決策曲線顯示模型具有較好的臨床適用性。表明該列線圖模型可以為預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 提供參考，為臨床提供可視化、簡潔且準確的預測工具。

綜上所述，基于常規(guī)超聲和超聲造影構建的列線圖模型預測PTMC 患者發(fā)生CLNM 具有較好的臨床應用價值。但本研究為單中心、回顧性研究，且超聲檢查結果會受操作者主觀因素影響，結論可能存在一定偏倚，今后可行多中心、前瞻性研究，并應用超聲新技術如彈性成像進一步研究。