宋 靜，姚 霈，孫貴芝，宗壽健

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001

目前我國急性腦梗死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，急性腦梗死（急性缺血性腦卒中）是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的69.6%～70.8%［1-2］，且具有致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點。有研究［3-7］報道良肢位擺放在急性腦梗死偏癱患者的康復(fù)過程中有著重要作用，對肢體功能的恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用，早期進行良肢位擺放可有效改善患肢功能，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。良肢位擺放是指為防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療體位。良肢位擺放是早期抗痙攣治療的重要措施之一，具有防止壓瘡發(fā)生、肺部和泌尿系感染；防止和對抗痙攣模式發(fā)生；保護肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；預(yù)防肩手綜合癥；防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋；誘發(fā)分離運動；通過及時、準(zhǔn)確的良肢位擺放，可以為患者下一步的康復(fù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。本研究旨在觀察研究早期康復(fù)護理良肢位擺放對急性腦梗死偏癱患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年4 月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的110 例急性腦梗死偏癱患者作為研究對象，隨機分為觀察組54 例和對照組56 例。其中觀察組男性30 例，女性24 例，平均年齡（66.4±2.12）歲；對照組男性31 例，女25 例，平均年齡（66.7±2.40）歲。兩組患者性別、年齡、既往病史等一般資料具有可比性（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病24 h 內(nèi)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實，合并有肢體癱瘓。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并有責(zé)任病灶導(dǎo)致的肢體癱瘓；（3）病史資料完整，患者或其法定監(jiān)護人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由腦外傷、顱腦腫瘤、腦寄生蟲病、中樞性腦血管炎或代謝障礙等引起的缺血性腦卒中；（2）合并其他內(nèi)科或外科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）精神異常；（4）依從性差。

1.2 護理方法

兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)，觀察組在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上對患肢行良肢位擺放干預(yù)，兩組患者均干預(yù)21 d。常規(guī)康復(fù)護理方法為幫助臥床患者在床上進行坐起訓(xùn)練、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；能下床時對患者進行坐位、站立、步行及平衡力訓(xùn)練，并輔助患者進行日常生活能力訓(xùn)練，2 次/d，每次30 min。良肢位擺放康復(fù)護理方法為：（1）仰臥位。將頭置于高度適宜并舒適軟枕上，頭部正中位或面向患側(cè)，患肢肩關(guān)節(jié)呈外展位，肩外展外旋45°，肩胛骨呈前伸位，伸直手臂并微屈曲手指，肘伸展、前臂旋后、腕背伸、十指張開，手心朝上［9］；患側(cè)下肢伸直，患側(cè)臀部和大腿下放置軟枕支撐，將軟墊置于腘窩下，使膝關(guān)屈曲，防止患腿外旋，踝關(guān)節(jié)保持中立位，患足平放于床上，足底勿放置任何物品。（2）患側(cè)臥位。頭部置于高度適中的枕頭上，上頸段稍前屈，軀干稍向后旋，后背用三角靠墊保持穩(wěn)定；患肩前伸，上肢前伸與軀干的角度不小于90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手心向上，腕背伸，手指伸展散開，健側(cè)上肢取自由位；伸展患側(cè)下肢，微屈膝關(guān)節(jié)，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲90°，健側(cè)下肢屈髖、屈膝呈邁步狀，置于體前支撐良好的枕墊上，以避免壓迫患側(cè)；患側(cè)臥位可以增加對患側(cè)的感覺輸入刺激，并使患側(cè)被動拉長，有助于抑制痙攣，健側(cè)手可以自由活動。（3）健側(cè)臥位。枕頭高低適中，軀干與床面保持直角，不能呈半俯臥位；健側(cè)肢體在下，患肩前伸，向頭頂方向向上舉100°，肘、腕、指各關(guān)節(jié)均保持伸展放置于胸前的枕墊上，使肩及上肢保持外展位；患側(cè)下肢完全由枕頭墊起，髖、膝自然屈曲，踝略背伸，足不能內(nèi)翻；健側(cè)肢體在床上取舒適自然位放置；健側(cè)臥位是患者感覺比較舒適的體位，有利于患側(cè)的血液循環(huán)，可減輕患側(cè)肢體的痙攣和水腫，便于偏癱側(cè)的治療性操作。（4）床上坐位。用大枕頭墊于身后，以保持使患者軀干直立端正、背部伸展，確保髖關(guān)節(jié)屈曲90°；雙上肢對稱的放置于身前的小桌上，使患者上肢始終位于患者的視野之內(nèi)；為避免膝關(guān)節(jié)的過度伸展，可以在膝下墊一小墊；防止半臥位。（5）輪椅坐位。選擇適合患者身材的輪椅，保持軀干伸展；患者上肢放置在輪椅板上，并且處于一個良好的姿勢體位；患側(cè)下肢側(cè)方墊海綿墊以避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)的外展、外旋；輪椅桌板以可拆卸的透明板最佳，長度及寬度須使患者的雙側(cè)上肢放置于輪椅板上時能夠?qū)ΨQ的、充分的向前伸展；患側(cè)前臂采取旋后位或者中立位。（6）普通椅子坐位。坐在普通的靠背椅子上時，骨盆直立，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，小腿垂直下垂、雙足底著地；保持頭、頸、軀干及雙肩左右兩側(cè)對稱，軀干伸展；患側(cè)手可放于大腿上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較護理后兩組患者的滿意度。并觀察護理前后患側(cè)肢體運動功能以及日常生活活動能力，患側(cè)肢體運動功能采用運動功能（Fugl-Meyer）評分量表評定，日常生活活動能力通過日常生活活動能力（Barthel）指數(shù)進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度情況

觀察組患者護理滿意度（96.3%） 高于對照組（78.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.623，P＜0.05）。

2.2 兩組患者護理前后Fugl-Meyer評分情況

護理前，兩組患者護理Fugl-Meyer評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者Fugl-Meyer評分均得以提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Fugl-Meyer評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前后Fugl-Meyer評分情況（±s） 分

表1 兩組患者護理前后Fugl-Meyer評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=54）對照組（n=56）t值P值護理前28.6±4.4 29.1±4.8 0.671 0.449護理后76.7±8.1 55.6±7.9 7.521＜0.001 t值12.241 8.097 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者護理前后Barthel評分情況

護理前，兩組患者Barthel 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Barthel評分評分均提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組良肢位擺放Barthel 評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后Barthel評分情況（±s）分

表2 兩組患者護理前后Barthel評分情況（±s）分

組別觀察組（n=54）對照組（n=56）t值P值護理前評分30.1±5.6 30.7±5.2 0.533 0.683護理后評分75.1±6.9 57.3±7.3 6.041＜0.001 t值10.368 7.291 P值＜0.001＜0.001

3 討論

急性腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致偏癱等一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，是最常見的腦卒中類型，且具有致殘率高、死亡率高的特點，所以急性腦梗死患者早期康復(fù)是非常必要的。早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。中國腦卒中早期康復(fù)治療指南推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24 h后可以進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行，其中早期良肢位擺放是早期康復(fù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)［3］。指南中指出腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）［3］。良肢位是早期腦卒中病人床上的正確體位，當(dāng)病人可以離開床活動進行鍛煉時，夜間睡眠則不應(yīng)強制患者于某一體位，應(yīng)以舒適、保證休息為主。任何一種體位都是臨時性的，不應(yīng)超過2 h，以防發(fā)生壓瘡。床應(yīng)放平，不主張?zhí)Ц叽差^及半坐臥位，此體位受迷路反射影響使下肢伸肌張力升高。床上臥位期間，盡可能從患側(cè)接觸患者，特別是有左側(cè)忽略癥時，如床頭柜擺在患側(cè)，所有的人員都從患側(cè)接觸患者。因良肢位有效的預(yù)防并發(fā)癥和各種繼發(fā)性障礙，有利于日后的功能恢復(fù)，故要求早期病人要保持體位正確。急性腦梗死患者病情穩(wěn)定后及早給予良肢位擺放可改善患者肢體運動功能、提高日常生活活動能力［2，4-6，9-10］，早期良肢位擺放可有效防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，通過及時、準(zhǔn)確的良肢位擺放，可以為患者下一步的康復(fù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。

本文研結(jié)果顯示：觀察組患者總體滿意度高于對照組；兩組患者護理干預(yù)之前Fugl-Meyer評分對比無明顯差異，護理干預(yù)之后兩組患者Fugl-Meyer評分均提升，觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Fugl-Meyer 評分顯著高于對照組；護理前兩組患者Barthel 評分無明顯差異，護理干預(yù)之后，兩組患者Barthel評分評分均提升，觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Barthel評分比對照組高，對急性腦梗死偏癱患者進行早期康復(fù)護理中的良肢位擺放后患者的肢體運動功能及日常生活活動能力均較對照組改善明顯。因此在日常臨床工作中，我們提倡對急性腦梗死偏癱患者進行早期康復(fù)護理干預(yù)，其目的是早期對患者進行康復(fù)鍛煉，促進癱瘓肢體功能康復(fù)，而早期良肢位擺放至關(guān)重要。良肢位擺放是腦卒中患者早期康復(fù)護理的基礎(chǔ)，依據(jù)偏癱患者病情的特殊性，結(jié)合患者的不同體位隨時調(diào)整患肢的擺放體位，以避免或減少痙攣姿勢的出現(xiàn)，從而使患者的肩、肘、手、髖、膝、踝這些關(guān)節(jié)能保持自由活動的狀態(tài)，激發(fā)肌肉組織的活力以達到最好的康復(fù)狀態(tài)，同時也能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少痙攣，有助于改善患肢運動功能，提高患者的日常生活能力，從而改善患者生活質(zhì)量［11］。

綜上所述，早期康復(fù)護理中良肢位擺放能改明顯改善急性腦梗死偏癱患者的偏癱肢體運動功能、促進肢體功能恢復(fù)及提高患者日常生活活動能力，從而改善患者生活質(zhì)量。