郭前進(jìn)，何文強

西華縣人民醫(yī)院，河南 周口 466600

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率較高且隨著生活方式變化呈上升趨勢，以腰痛、血尿等為主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展會誘發(fā)腎積水、腎功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1］。外科手段是泌尿系結(jié)石主要治療手段，能清除結(jié)石，緩解患者癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)方式較多，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等，但術(shù)中存在結(jié)石逃逸現(xiàn)象，且受手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，并發(fā)癥風(fēng)險較高［2］。復(fù)雜輸尿管上段及腎結(jié)石由于發(fā)病位置特殊，且多數(shù)患者伴有輸尿管狹窄或息肉，會增加手術(shù)難度。超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SMP）具有穿刺通道小、創(chuàng)傷輕的特點，在泌尿系結(jié)石的臨床治療優(yōu)勢更加顯著［3］。而碩通鏡是輸尿管腎鏡與負(fù)壓吸引器組合體，是泌尿系新型取石技術(shù)，該技術(shù)于直視下進(jìn)行操作，能降低手術(shù)難度。本研究旨在進(jìn)一步探究碩通鏡聯(lián)合SMP的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年1月西華縣人民醫(yī)院收治的98例復(fù)雜輸尿管上段及腎結(jié)石患者作為研究對象，隨機將患者分為聯(lián)合組（n=49，給予碩通鏡聯(lián)合SMP）和常規(guī)組（n=49，給予傳統(tǒng)取石術(shù)）。常規(guī)組男30例，女19例；年齡48～71歲，平均年齡（59.37±5.14）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（22.74±1.49）kg/m2；結(jié)石位置：左側(cè)26 例，右側(cè)23 例；結(jié)石直徑20～29 mm，平均直徑（24.76±1.74）mm；腎積水：重度4 例，中度7 例，輕度14 例，無24例。聯(lián)合組男28 例，女性21 例；年齡49～72 歲，平均年齡（60.44 ± 5.31） 歲； BMI 20～27 kg/m2， 平均BMI（23.04±1.38）kg/m2；結(jié)石位置：左側(cè)25 例，右側(cè)24 例；結(jié)石直徑21～30 mm，平均直徑（25.14±1.93）mm；腎積水：重度5例，中度8例，輕度15例，無21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像診斷，符合《尿石癥的診斷和保守治療》［4］復(fù)雜輸尿管上段及腎結(jié)石相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；無手術(shù)禁忌證；符合手術(shù)相關(guān)指征；認(rèn)知功能正常；近期無手術(shù)史；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染；確診為惡性腫瘤；需行急診手術(shù)；輸尿管嚴(yán)重畸形；心、肝、腎功能障礙；凝血系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者接受血糖、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等相關(guān)檢查，并給予電解質(zhì)、血糖、心血管疾病等對癥干預(yù)，達(dá)到手術(shù)要求方可實施手術(shù)。采用影像CT 檢查明確結(jié)石位置及大小。術(shù)前患者禁食、禁水，由同等高年資醫(yī)師團(tuán)隊于無菌環(huán)境進(jìn)行操作。

聯(lián)合組患者實施碩通鏡聯(lián)合SMP：患者全身麻醉確截石位，消毒鋪巾。組合標(biāo)準(zhǔn)鏡和輸尿管通道鞘，經(jīng)尿管引導(dǎo)由尿道口置入至結(jié)石位置，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，將通道鞘尾端與負(fù)壓吸引器連接。置入鈥激光光纖將輸尿管上段或腎盞結(jié)石擊碎，負(fù)壓吸引器吸出結(jié)石碎塊?；颊吒臑檠雠P，消毒鋪巾，于11、12肋間下肩甲線至腋后線區(qū)域穿刺。置入負(fù)壓吸引鞘，連接負(fù)壓吸引器收集瓶，置入輸尿管腎鏡，確定結(jié)石位置，置入狄激光光纖擊碎結(jié)石，以負(fù)壓吸引器吸出。確定結(jié)石無明顯殘留，置入雙J 管，退出輸尿管腎鏡，留置造瘺管。

常規(guī)組患者采用傳統(tǒng)取石術(shù)：取位、麻醉均同常規(guī)組。經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡置入至輸尿管上段結(jié)石位置，探查結(jié)石位置及形態(tài)。導(dǎo)絲引導(dǎo)狄激光進(jìn)入擊碎結(jié)石，較大結(jié)石碎塊取石網(wǎng)取出。探查輸尿管，更換輸尿管軟鏡于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入至輸尿管上段與腎盂交界處，探查結(jié)石情況，狄激光經(jīng)輸尿管軟鏡通道進(jìn)入腎臟并擊碎結(jié)石，較大結(jié)石碎塊以取石網(wǎng)取出，較小結(jié)石自行排除。確定結(jié)石清除滿意，置入雙J 管，留置造瘺管。術(shù)后均給予抗感染干預(yù)，根據(jù)恢復(fù)情況拔除尿管和造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)石清除效果：包括1 次結(jié)石清除率、術(shù)后3 個月結(jié)石清除率。（2）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、首次下床時間、住院時間、治療費用。（3）炎性介質(zhì)：采集術(shù)前及術(shù)后3 d 靜脈血2×3 mL，常溫靜置，離心機以3 500 r/min 離心10 min，分離上層血清-70 ℃冷藏待測。酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素（IL-6）水平（試劑盒由天津康爾克公司提供）。（4）腎功能指標(biāo)：以ELISA 檢測腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平（試劑盒由艾恩斯生物公司提供）。（5）安全性：包括尿道感染、發(fā)熱、輸尿管損傷、尿漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。均為雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除情況

術(shù)后，聯(lián)合組患者1 次結(jié)石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月，兩組患者結(jié)石清除情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除情況例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

對比兩組患者手術(shù)時間、治療費用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組患者首次下床時間、住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別聯(lián)合組（n＝49）常規(guī)組（n＝49）t值P值手術(shù)時間（min）88.35±14.37 83.51±15.12 1.624 0.108住院時間（d）3.54±0.89 4.28±1.15 3.562 0.001首次下床時間（d）0.93±0.20 1.02±0.21 2.172 0.032治療費用（萬元）1.95±0.37 1.96±0.28 0.151 0.880

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性介質(zhì)情況

術(shù)后3 d，兩組患者CRP、MCP-1、IL-6 高于術(shù)前，但聯(lián)合組患者低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性介質(zhì)情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性介質(zhì)情況（±s）

組別聯(lián)合組（n＝49）常規(guī)組（n＝49）t值P值CRP（mg/L）術(shù)前30.59±4.75 31.42±5.13 0.831 0.408術(shù)后3 d 39.86±5.13 43.54±5.49 3.428 0.001 MCP-1（μg/L）術(shù)前0.54±0.07 0.55±0.08 0.659 0.512術(shù)后3 d 0.67±0.11 0.74±0.12 3.010 0.003 IL-6（ng/L）術(shù)前15.47±3.26 16.13±3.44 0.974 0.332術(shù)后3 d 21.57±4.52 23.49±4.38 2.135 0.035

2.4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)情況

術(shù)后3 d，兩組患者KIM-1、NGAL、β2-MG 高于術(shù)前，但聯(lián)合組患者低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)情況（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)情況（±s）

組別聯(lián)合組（n＝49）常規(guī)組（n＝49）t值P值KIM-1（μg/L）術(shù)前74.38±10.39 76.25±11.42 0.848 0.399術(shù)后3 d 85.49±12.15 94.74±13.21 3.608 0.001 NGAL（μg/L）術(shù)前3.39±0.59 3.42±0.62 0.245 0.807術(shù)后3 d 4.81±0.71 5.22±0.64 3.003 0.003 β2-MG（mg/L）術(shù)前0.38±0.09 0.41±0.10 1.561 0.122術(shù)后3 d 0.48±0.11 0.56±0.12 3.440 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，聯(lián)合組患者發(fā)生并發(fā)癥5 例（10.20%），常規(guī)組患者發(fā)生并發(fā)癥13 例（26.53%）；聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生情況低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.356，P＜0.05）。

3 討論

SMP 操作系統(tǒng)基于微型化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，通過微型腎鏡及金屬通路鞘，縮小操作通道直徑，減輕創(chuàng)傷，負(fù)壓引流能降低操作難度，提高結(jié)石清除效率。本研究提示復(fù)雜輸尿管上段及腎結(jié)石采用碩通鏡與SMP聯(lián)合治療短期療效確切，能提高安全性，縮短恢復(fù)進(jìn)程，原因在于聯(lián)合治療負(fù)壓吸引不僅能清除大塊結(jié)石，且能將小塊結(jié)石吸出，同時減輕組織損傷，能改善術(shù)后恢復(fù)環(huán)境，從而縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。CRP 為感染或炎性的敏感性標(biāo)志物，正常情況水平較低，當(dāng)機體遭受感染、損傷等外界刺激，其水平迅速升高，且與外界刺激程度呈正相關(guān)。IL-6為多功能細(xì)胞因子，不僅能激活炎性級聯(lián)反應(yīng)，加重組織損傷，且能調(diào)控淋巴細(xì)胞介質(zhì)，參與機體抵御機制。MCP-1 為趨化因子，能活化單核細(xì)胞，促使炎性因子分泌，結(jié)石長期阻塞輸尿管，會增加腎盂壓力，損傷腎小球上皮細(xì)胞，刺激MCP-1分泌。KIM-1主要于腎近曲小管上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞上表達(dá)，能修復(fù)腎臟損傷組織。NGAL 為脂質(zhì)運載蛋白，具有抗蛋白酶活性，當(dāng)腎小球濾過功能下降會導(dǎo)致NGAL水平升高，且與腎小球濾過功能下降程度相關(guān)。β2-MG為低分子量蛋白，主要由腎小球濾過后經(jīng)腎近曲小管分解為氨基酸，腎小球、腎小管功能減退，β2-MG 降解速度減慢，造成機體β2-MG 水平升高。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方式均會引起炎性反應(yīng)，對腎功能造成一定損傷，而聯(lián)合組低于常規(guī)組，究其原因聯(lián)合治療使操作可視化，降低操作難度；縮小操作通道能減輕正常組織損傷；同時負(fù)壓吸引不僅能吸出結(jié)石碎塊，且能將感染物一并吸出，避免感染物聚集，減輕臟器功能損傷。

綜上所述，碩通鏡聯(lián)合SMP治療復(fù)雜輸尿管上段及腎結(jié)石短期結(jié)石清除效果顯著，能優(yōu)化手術(shù)路徑，降低炎性反應(yīng)程度，提高安全性，有助于保護(hù)腎功能。