孔德偉 范鑫斌 宋超 吳銘 吳亮 楊鐵毅 張巖

跟骨骨折占成人骨折病例的1%～2%[1]，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占60%～75%[2]。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床治療方案一直存在爭議[3]。傳統(tǒng)“L”型外側(cè)切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定技術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，該入路暴露充分，可提供足夠空間進(jìn)行復(fù)位操作及安置鋼板[5]，然而皮瓣壞死、傷口不愈合、淺表和深部感染等并發(fā)癥影響了臨床療效[6]。為避免出現(xiàn)上述術(shù)后并發(fā)癥，探索有效的微創(chuàng)手術(shù)方法成為臨床研究熱點(diǎn)[7]?；谖?chuàng)思想，我們自2016 年起采用組合式全螺紋空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折。為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效和優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科 2016 年 1 月至2022 年 12 月收治的80 例 Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行回顧分析研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者；②采用組合式全螺紋空心釘內(nèi)固定或傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療；③隨訪時(shí)間大于12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷患者；②嚴(yán)重合并傷患者；③跟距關(guān)節(jié)面無明顯受累患者；④關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重需植骨患者。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入80 例患者為研究對(duì)象。其中，采用組合式全螺紋空心釘治療患者39例（空心釘組），年齡18～80 歲；男33 例，女6 例；Sanders Ⅱ型13 例，Ⅲ型26 例；2016～2019 年20 例，2020～2022 年19 例；＜60 歲29 例，≥60 歲10 例。采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療患者41 例（鋼板組），年齡21～72 歲；男33 例，女8 例；Sanders Ⅱ型9 例，Ⅲ型32 例；2016 年 至2019 年26 例，2019 年 至2022 年15 例；＜60 歲29 例，≥60 歲12 例?；?者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估，完善影像學(xué)檢查，包括跟骨側(cè)位、軸位X 線檢查，64 排CT 平掃及三維重建。術(shù)前給予消腫、冷敷等對(duì)癥處理。

1.3 手術(shù)方法

空心釘組：手術(shù)使用微創(chuàng)跗骨竇輔助切口，于患足外踝下側(cè)0.5～1.0 cm 處逐層切開，注意避免傷及腓骨長短肌肌腱，切口長約1.5～2.5 cm，長軸方向指向第三跖骨基底部，內(nèi)層離斷部分跟腓韌帶，以暴露距下關(guān)節(jié)面。撬撥復(fù)位凹陷的關(guān)節(jié)面，確認(rèn)關(guān)節(jié)面達(dá)解剖復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定。在跟骨結(jié)節(jié)下2～3 cm 處使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾緊，向后下方用力牽引跟骨，直至恢復(fù)跟骨軸位長度且矯正跟骨內(nèi)翻畸形。在足跟外側(cè)壁采用錘擊方式恢復(fù)跟骨寬度，并保持跖曲位以放松跟腱，避免因跟腱牽拉導(dǎo)致復(fù)位困難的情況。使用C 形臂 X 射線機(jī)透視，驗(yàn)證跟骨長度、高度、寬度、距下關(guān)節(jié)面以及Gissane 和Bohler 角均滿意后，用斯氏針臨時(shí)固定。之后，在跟腱止點(diǎn)處內(nèi)、外兩側(cè)分別向跟骰關(guān)節(jié)處置入6.5 mm 空心釘導(dǎo)針，跟骨結(jié)節(jié)下方向距下關(guān)節(jié)處置入1 根4.0 mm 空心釘導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下方，關(guān)節(jié)面下方從外側(cè)壁向載距突方向置入1～2 根4.0 mm 空心釘導(dǎo)針。經(jīng)C 形臂 X 射線機(jī)透視調(diào)整導(dǎo)針方向和深度后，依次擰入空心螺釘固定[8]。逐層關(guān)閉傷口，不放置負(fù)壓引流，敷料加壓包扎。

鋼板組：標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)L 形切口，自外踝尖上3～4 cm 處沿跟腱前緣向下至外踝下2～3 cm，再向前下呈弧形走行至第 5 跖骨基底近端 1 cm 處作一長切口[9]。銳性切開全層皮膚，將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘向上方掀起，充分暴露跟距后關(guān)節(jié)面，應(yīng)用骨刀或骨膜剝離器插入塌陷的骨折塊下方，將骨折面內(nèi)陷骨塊撬出，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常弧度，克氏針臨時(shí)固定。1 枚斯氏針牽引輔助復(fù)位，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。經(jīng)C 型臂 X 射線機(jī)透視顯示跟骨復(fù)位良好后，鎖定鋼板貼緊跟骨外側(cè)壁置入鎖定螺釘固定。去除斯氏針與克氏針，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均囑抬高患肢，進(jìn)行鎮(zhèn)痛、脫水、消腫等對(duì)癥處理。術(shù)后第2 天開始囑患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，待X 線片提示骨折愈合良好后，逐漸棄拐訓(xùn)練，至完全負(fù)重行走。對(duì)跟骨術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的 Bohler 角和 Gissane 角進(jìn)行測量并記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間。手術(shù)復(fù)位效果指標(biāo)：對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的 Bohler 角和 Gissane 角進(jìn)行測量并對(duì)比。術(shù)后傷口恢復(fù)情況：記錄術(shù)后傷口并發(fā)癥、術(shù)后引流量。跟骨骨折功能恢復(fù)效果：每3 個(gè)月隨訪1次，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，記錄相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后12 個(gè)月時(shí)采用美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝后足功能評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)定[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者性別、年齡、BMI、Sanders 分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 圍術(shù)期情況

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后X 線片和CT 檢查示復(fù)位均良好。鋼板組患者術(shù)后引流量（76.5±33.2）mL,空心釘組無引流。空心釘組術(shù)后4 例患者出現(xiàn)明顯傷口滲液，鋼板組9 例患者傷口出現(xiàn)較多滲出，其中 3 例合并不同程度低熱，1 例患者傷口旁出現(xiàn)張力性水泡，1 例患者一年后復(fù)查示畸形愈合,空心釘組并發(fā)癥發(fā)生率小于鋼板組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量空心釘組均優(yōu)于鋼板組（P均＜0.05），見表2。將患者按照入院時(shí)間分組結(jié)果顯示，2016～2019 年住院患者兩組手術(shù)時(shí)間無差異(P＞0.05)，2020～2022 年住院患者兩組術(shù)中出血量無差異(P＞0.05)。將患者按照年齡分組分析顯示，小于60 歲患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)中出血量兩組比較無差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2.3 Gissane 角和Bohler 角

術(shù)后影像學(xué)測量顯示，兩組患者Gissane 角和Bohler 角均較術(shù)前明顯改善?？招尼斀M術(shù)后即刻Gissane 角優(yōu)于術(shù)前（t=2.697，P=0.011），術(shù)后即刻Bohler 角優(yōu)于術(shù)前（t=12.208，P=0.001）；鋼板組術(shù)后即刻Gissane 角優(yōu)于術(shù)前（t=2.678，P=0.011），術(shù)后即刻Bohler 角優(yōu)于術(shù)前（t=13.136，P=0.001 ）。末次隨訪時(shí)，影像學(xué)檢查均示跟骨關(guān)節(jié)復(fù)位良好?？招尼斀M末次隨訪時(shí)Gissane 角與術(shù)后即刻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.453，P=0.156），Bohler 角與術(shù)后即刻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.098，P=0.279）；鋼板組末次隨訪時(shí)Gissane 角與術(shù)后即刻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.887，P=0.057），Bohler 角與術(shù)后即刻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.072，P=0.943）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)Gissane 角和Bohler 角的組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者Gissane 角和Bohler 角比較

2.4 AOFAS 評(píng)分

患者術(shù)后平均隨訪（14.9±3.65）個(gè)月（12～26個(gè) 月）。術(shù) 后12 個(gè) 月AOFAS 評(píng)分空心釘組（89.0±7.8）分，優(yōu)22 例，良14 例，可3 例，優(yōu)良率92.3%；鋼板組（87.8±9.6）分，優(yōu)18 例，良19例，可4 例，優(yōu)良率90.2%，兩組患者術(shù)后12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.053，P=0.296）。

典型病例見下頁圖1、2。

圖1 患者，男44 歲，高空墜落傷，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，入院2 d 后行組合式全螺紋空心釘固定治療 a、b.術(shù)前軸位及側(cè)位X 線片示跟骨增寬，距下關(guān)節(jié)面塌陷 c.術(shù)前冠狀位 CT 示左跟骨粉碎性骨折 d、e.術(shù)后即刻軸位及側(cè)位 X 線透視示 Bohler 角、Gissane角恢復(fù) f.末次隨訪時(shí)患者輔助切口恢復(fù)良好，無明顯不適

3 討論

Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為高處墜落傷引起，患者皮瓣軟組織損傷較重，骨折塊有明顯位移，其重建難度較大[10]。傳統(tǒng)的“L”型外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于跟骨骨折治療，但患者的手術(shù)耐受度、術(shù)后并發(fā)癥情況、患者滿意度等均是需要考慮的因素[11]。

跟骨是由薄層骨皮質(zhì)包繞豐富骨松質(zhì)組成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)面下方、載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁骨密度高于其他部位，尤其是載距突部位骨密度最高[12]。載距突骨塊由于骨質(zhì)堅(jiān)硬且內(nèi)側(cè)有三角韌帶和骨間韌帶緊密附著[13]，骨折線不易波及，可將其作為螺釘固定點(diǎn)來提供較高把持力。我們使用的全螺紋空心釘具有較強(qiáng)的抗退釘能力和抗剪切能力，可有效降低固定失敗的發(fā)生。通常第1、2 枚螺釘從外側(cè)壁向內(nèi)指向載距突，在水平方向穿過距下關(guān)節(jié)面下方，為復(fù)位的關(guān)節(jié)面提供強(qiáng)有力的支撐作用；第3、4 枚螺釘在冠狀面由跟骨結(jié)節(jié)指向跟骨前方靠近跟骰關(guān)節(jié)處，第5枚螺釘在矢狀面由跟骨結(jié)節(jié)下方指向跟骨上方距下關(guān)節(jié)面處。最終置入螺釘?shù)臄?shù)量、位置和方向并不固定，應(yīng)根據(jù)骨折實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。通過上述螺釘固定，即可在三維平面及不同方向、不同角度構(gòu)成三角形框架結(jié)構(gòu)，可以穩(wěn)定支撐復(fù)位的跟骨解剖形態(tài)。

空心釘內(nèi)固定的跗骨竇輔助小切口，位于軟組織松弛、血供豐富的部位，切口視野僅顯露后跟距關(guān)節(jié)，長度是標(biāo)準(zhǔn)跗骨竇切口的1/2，因沒有鋼板植入，不需做皮瓣下廣泛潛行分離，與“L”形切口相比，具有損傷小、血管破壞少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[14]。一項(xiàng)大宗病例meta 分析研究提出，“L”形切口和跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定并不能減低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，這提示鋼板的排異和干擾可能是影響軟組織修復(fù)和愈合的關(guān)鍵因素之一。究其原因在于，外側(cè)壁軟組織比較致密而薄弱[16]，當(dāng)同時(shí)遭受骨折暴力和廣泛剝離雙重打擊時(shí)，再加上鋼板的空間占據(jù)，極大影響了軟組織修復(fù)和切口愈合。而空心釘不會(huì)改變復(fù)位的跟骨解剖形態(tài)，不會(huì)干擾跟骨部位的軟組織及血管神經(jīng)，對(duì)于術(shù)后傷口愈合有積極作用。

我們的研究顯示，術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)的跟骨Bohler 角和Gissane 角的組間差異不明顯，表明空心釘固定與鋼板內(nèi)固定能達(dá)到相似的穩(wěn)定效果且固定牢靠。我們的跟蹤隨訪評(píng)價(jià)顯示，術(shù)后12 個(gè)月兩組患者AOFAS 評(píng)分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明組合式全螺紋空心釘固定在恢復(fù)跟骨功能方面可以達(dá)到與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相同的效果，這個(gè)結(jié)果與Weng 等[11]比較跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮微創(chuàng)固定術(shù)后的AOFAS 評(píng)分相似，也與我們之前的研究結(jié)果相似[8]。

本研究中對(duì)兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后功能恢復(fù)情況的比較顯示，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量作為重要的手術(shù)滿意度指標(biāo)，空心釘組均優(yōu)于鋼板組。對(duì)于鋼板組患者，術(shù)前合理處理軟組織極為重要，這需要等待跟骨腫脹完全消退、皺褶征明顯出現(xiàn)才可進(jìn)行手術(shù)。需注意的是，術(shù)前等待時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位難度增加[17]。而空心釘組由于術(shù)中無需大范圍剝離皮膚，對(duì)患足的手術(shù)條件要求低于傳統(tǒng)鋼板術(shù)式，患者耐受度較高，可較早實(shí)施手術(shù)；患足沒有大切口，無引流管，術(shù)后無需過多擔(dān)心傷口愈合情況，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后住院時(shí)間也相應(yīng)縮短，患者總住院時(shí)間減少，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，提高了患者及家屬的接受程度。但入院分時(shí)間段分析發(fā)現(xiàn)，2016年至2019 年間，空心釘組手術(shù)時(shí)間與鋼板組并無差異，這可能由于術(shù)式開展早期手術(shù)中需要多次X 線透視確定置釘位置的影響。而2020 至2022 年間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練程度提升，空心釘組明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等也優(yōu)于鋼板組，這與Ebrahimpour 等[18]的前瞻性對(duì)照研究結(jié)果相似。兩組患者術(shù)中出血量并無差異，這可能是近年來開放性手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)器械與設(shè)備的進(jìn)步改善了傳統(tǒng)鋼板術(shù)式，該推測還需后續(xù)具體數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證。將患者年齡以60 歲為分界點(diǎn)分組發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間空心釘組在各年齡段患者都表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)中出血量及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間上，≥60 歲患者中空心釘組更優(yōu)。

本研究病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間不一致，尚需多中心、大樣本量的研究對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及臨床效果進(jìn)行更深入地分析。

綜上所述，我們的研究顯示，組合式全螺紋空心釘內(nèi)固定是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方法，內(nèi)固定可靠，在圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定，尤其在高齡患者中優(yōu)勢(shì)更加明顯。隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)組合式全螺紋空心釘內(nèi)固定術(shù)式認(rèn)識(shí)的加深及熟練度的提高，該術(shù)式可以在普通患者中與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)式平行開展，對(duì)于年齡較大、軟組織情況差及合并較多基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)更加提倡。