劉虎 田寶方 張娜 房好林

青壯年股骨頸骨折發(fā)病率逐年增高，多由高能量損傷導(dǎo)致，常伴有骨折端顯著移位和粉碎骨塊，穩(wěn)定性差，血供差，預(yù)后較差[1]。治療青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方式有很多，不同方式對(duì)患者康復(fù)預(yù)后的影響各有不同。目前臨床上常采用空心螺紋釘及動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折，但該技術(shù)并發(fā)癥較多，再手術(shù)率高[2-3]。為改善預(yù)后，新的內(nèi)固定方式如空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板及股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內(nèi)固定等被應(yīng)用于臨床，均獲得良好的效果，但何種內(nèi)固定方式更適合青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，研究報(bào)道較少。本研究納入2019 年1 月至2021 年12 月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的40 例青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折患者作為臨床對(duì)象，比較空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與FNS 內(nèi)固定的近期療效，以期為臨床有效干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65 周歲；②有外傷史；③傷前髖關(guān)節(jié)功能均正常；④入院后通過(guò)影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)新鮮Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折；⑤行空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定或FNS內(nèi)固定；⑥隨訪時(shí)間至少1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③伴有其他類(lèi)型骨折；④患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑤凝血機(jī)制異常；⑥存有心肺腦基礎(chǔ)疾??；⑦存有精神系統(tǒng)疾病或智力障礙、視聽(tīng)障礙而難以有效配合。根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入40 例青壯年股骨頸患者。所有患者術(shù)前通過(guò)雙下肢血管超聲檢查提示均無(wú)深靜脈血栓形成（DVT）。

1.2 一般資料

本研究納入的40 例青壯年股骨頸骨折患者均于2019 年1 月至2021 年12 月在本院接受手術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組（3 枚空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療組）和B 組（FNS 治療組），各20 例。

A 組男性11 例，女性9 例；年齡27～57 歲，平均年齡（42.5±8.6）歲；身高1.57～1.88 m,平均身高（1.7±0.1）m；體重51～89 kg，平均體重（64.3±11.6）kg；傷側(cè)：左側(cè)6 例，右側(cè)14 例；受傷至入院時(shí)間1.5～15 h，平均（6.6±4.1）h；受傷原因?yàn)檐?chē)禍8 例，高墜傷9 例，摔傷3 例；Pauwels 角度為55°～82°，平均67.1°±9.0°；受傷至手術(shù)前等待時(shí)間10～61 h，平均（27.9±15.2）h。

B 組男性10 例，女性10 例；年齡28～59 歲，平均年齡（45.3±9.0）歲；身高1.55～1.82 m,平均身高（1.7±0.1）m；體重48～87 kg，平均體重（65±1.3）kg，受傷至入院時(shí)間2～15 h，平均（5.9±3.7）h；受傷原因?yàn)檐?chē)禍12 例，高墜傷6 例，摔傷2 例；Pauwels 角度為57°～81°，平均68.7°±7.4°；受傷至手術(shù)前等待時(shí)間18～55 h，平均（32.0±9.9）h。

兩組患者男女比例、平均年齡、體重指數(shù)、傷側(cè)、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、Pauwels 角度、受傷至術(shù)前等待時(shí)間等基線資料匹配，可比性充分（P均＞0.05）。

1.3 方法

在傷后3 d 內(nèi)對(duì)患者完成手術(shù)。術(shù)中全程保持健側(cè)膀胱截石位，均實(shí)施硬膜外麻醉。A 組均行切開(kāi)復(fù)位，B 組先行閉合復(fù)位，術(shù)中依據(jù)透視圖像上的Lowell 曲線、Garden 指數(shù)確認(rèn)骨折復(fù)位情況，盡量選擇解剖復(fù)位，實(shí)在不滿意，選擇陽(yáng)性支撐復(fù)位。對(duì)于B 組經(jīng)3 次閉合復(fù)位后仍不滿意者（4 例），行切開(kāi)復(fù)位。

A 組20 例患者予以3 枚空心釘及附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。在髂前上棘外下兩指處，沿髕骨外緣方向行直接前方入路（DAA），切口長(zhǎng)8～10 cm，自闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進(jìn)入，分離并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，將股直肌牽開(kāi)，“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，復(fù)位成功后克氏針臨時(shí)固定，然后在C 形臂X 射線機(jī)指導(dǎo)下倒三角置入導(dǎo)針，第1枚導(dǎo)針入釘點(diǎn)位于小轉(zhuǎn)子中下1/3 水平，調(diào)整頸干角，打入導(dǎo)針，正位透視圖像顯示導(dǎo)針緊貼股骨頸下緣股骨距上方皮質(zhì)，側(cè)位透視圖像顯示導(dǎo)針處于股骨頸正中央，正側(cè)位透視圖像顯示導(dǎo)針均處于股骨頭軟骨下骨5 mm 內(nèi)，再緊貼股骨頸前上、后上方向分散平行置入第2、3 枚導(dǎo)針。切皮、測(cè)深、選擇打入合適長(zhǎng)度的7.3 mm 半螺紋空心螺釘，同步擰緊加壓固定。取屈髖屈膝下肢外旋位呈“4”字征，暴露股骨頸內(nèi)側(cè)，置入4 或5 孔重建接骨板，分別向股骨頭、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子平面方向打入3 枚普通螺釘固定。沖洗、關(guān)閉切口。

B 組20 例患者予以FNS 固定。連接牽引床，手法復(fù)位成功后，先打入防旋導(dǎo)針，然后透視下定位入釘點(diǎn)，正位平小轉(zhuǎn)子水平，側(cè)位位于股骨中軸線，以其為中心，股骨近端外側(cè)行長(zhǎng)4～5 cm切口，銳性分離髂脛束、股外側(cè)肌至骨膜。130°成角導(dǎo)向器、透視引導(dǎo)下居中置入中央導(dǎo)針，深度達(dá)軟骨下骨 5 mm 內(nèi)。測(cè)深后沿中央導(dǎo)針擴(kuò)口，插入 FNS 套件（鎖定鋼板和動(dòng)力棒），通過(guò)觸摸或透視確認(rèn)鎖定鋼板位于股骨干中央。依據(jù)手柄導(dǎo)向器擰入鎖定螺釘和抗旋螺釘，抗旋螺釘長(zhǎng)度與動(dòng)力棒長(zhǎng)度相同。再通過(guò)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)多功能桿，實(shí)現(xiàn)股骨頸骨折塊間的加壓。沖洗、關(guān)閉切口。若閉合復(fù)位不成功，則選擇DAA 入路復(fù)位骨折后同法置入FNS。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①手術(shù)基本情況，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率；②術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，包括術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、離床時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合質(zhì)量；③術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定失效、股骨頭壞死等；④髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；⑤生活質(zhì)量，術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月采用巴塞爾指數(shù)（Barthel指數(shù)）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；⑥日?；顒?dòng)能力，術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月采用日?；顒?dòng)能力評(píng)定量表（ADL）對(duì)患者日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 27.0 處理A 組與B 組定量資料、定性資料，其中以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式描述定量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；以率（%）形式表述定性資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P值描述組間數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，P＜0.05 表示兩組結(jié)果有差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

兩組手術(shù)基本情況見(jiàn)表1、2。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及透視次數(shù)比較

表2 兩組手術(shù)骨折復(fù)位質(zhì)量比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量情況見(jiàn)表3～5。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（x±s）

表4 兩組離床時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重及骨折愈合時(shí)間比較（x±s）

表5 兩組術(shù)后3 個(gè)月骨折愈合質(zhì)量情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 HHS 評(píng)分

兩組患者HHS 評(píng)分見(jiàn)表7。

表7 兩組患者HHS 評(píng)分

2.5 Barthel 指數(shù)

兩組患者Barthel 指數(shù)見(jiàn)表8。

表8 兩組患者Barthel 指數(shù)

2.6 ADL 評(píng)分

兩組患者ADL 評(píng)分見(jiàn)表9。

表9 兩組患者ADL 評(píng)分

2.7 典型病例

典型病例1：患者男性，56 歲，摔傷致右髖部腫痛，不敢活動(dòng)2 h 入院；入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X 線片診斷為右股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型）；傷后48 h 行DAA 入路切開(kāi)復(fù)位、空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后功能恢復(fù)良好（圖1）。

圖1 典型病例1 影像學(xué)資料 a、b.術(shù)前X 線片 c、d.術(shù)前CT 檢查顯示Pauwels 角大于50°，為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折 e、f.術(shù)后即刻X 線檢查顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好 g、h.術(shù)后半年X 線檢查顯示骨折愈合，空心釘有輕微退釘，股骨頭無(wú)壞死 i、j.術(shù)后1 年X 線檢查顯示內(nèi)固定空心釘無(wú)繼續(xù)退釘，股骨頭無(wú)壞死表現(xiàn)

典型病例2：患者男性，41 歲，摔傷致右髖部腫痛，活動(dòng)受限10 h 入院；入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X 線片診斷為右股骨頸頭下型骨折（Pauwels Ⅲ型）；傷后35 h 行外側(cè)入路閉合復(fù)位、FNS 內(nèi)固定治療，術(shù)后功能恢復(fù)良好（圖2）。

3 討論

青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，多為Pauwels Ⅲ型。由于垂直剪力較大，易于內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗，其骨不連發(fā)生率達(dá)16%～59%，股骨頭壞死率達(dá)11%～86%[4-5]。青壯年股骨頸骨折患者活動(dòng)需求大，髖關(guān)節(jié)功能要求高，除要求盡快恢復(fù)肢體負(fù)重功能外，還需考慮降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而影響股骨頸骨折手術(shù)治療預(yù)后的重要因素首先是骨折復(fù)位質(zhì)量,其次是內(nèi)固定術(shù)后骨折端穩(wěn)定性[6-7]。

對(duì)于切開(kāi)復(fù)位是否有益，尚存在爭(zhēng)議。Putnam等[8]的尸體標(biāo)本解剖研究顯示，旋股內(nèi)側(cè)血管的下支持帶動(dòng)脈是股骨頸骨折后股骨頭血供的重要來(lái)源。但大量研究表明，DDA 入路切開(kāi)復(fù)位僅結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支血管，不影響旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，不影響股骨頭的血運(yùn)，且可以在直視下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量好，可更好地改善力學(xué)環(huán)境，并可以通過(guò)關(guān)節(jié)囊減壓，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，改善股骨頸及股骨頭微循環(huán)[9-10]。本研究進(jìn)一步對(duì)以上進(jìn)行了驗(yàn)證，雖然A 組切開(kāi)復(fù)位時(shí)切口長(zhǎng)，出血多，操作時(shí)間長(zhǎng)，但可以直視下復(fù)位，節(jié)省射線暴露次數(shù)，手術(shù)復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率明顯高于B 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。對(duì)于B 組4 例難復(fù)性股骨頸骨折患者，我們采用DAA 入路進(jìn)行良好復(fù)位，這些患者術(shù)后并未發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，而閉合復(fù)位行FNS 內(nèi)固定的部分患者（3 例）卻出現(xiàn)了骨折不愈合或股骨頭壞死，這可能與關(guān)節(jié)囊未減壓而出現(xiàn)血腫填塞效應(yīng)相關(guān)，但目前尚未對(duì)此有定論[11-12]。盡管閉合復(fù)位也能達(dá)到解剖復(fù)位和微創(chuàng)內(nèi)固定物內(nèi)固定，但往往后期會(huì)因?yàn)閿喽说某掷m(xù)剪切力而導(dǎo)致內(nèi)固定失效，所以不僅需要良好的復(fù)位，還需要穩(wěn)定的固定，才能達(dá)到滿意的療效。

良好的內(nèi)固定物需要承受一定張力、抗剪切力和抗壓縮力，同時(shí)在骨折愈合前不能出現(xiàn)內(nèi)固定物疲勞斷裂等失效情況[13]。目前臨床常用的固定方式為空心釘及動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定。其中空心釘固定操作簡(jiǎn)便，微創(chuàng)植入，但固定機(jī)械強(qiáng)度不足，抗旋轉(zhuǎn)能力差，加壓作用弱，易松動(dòng)及退釘，易導(dǎo)致下肢短縮及內(nèi)固定失效。而動(dòng)力髖螺釘因植入物體積大，骨質(zhì)破壞多，出血多，股骨頭血供破壞大，易導(dǎo)致骨不連[14]及股骨頭壞死[15]。對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，剪切力和重力的分力是內(nèi)固定時(shí)主要面臨的問(wèn)題，當(dāng)內(nèi)固定物植入后，除產(chǎn)生折端加壓力外，還會(huì)產(chǎn)生折端的剪切力，這種剪切力會(huì)導(dǎo)致最終的骨折移位及髖內(nèi)翻[16-17]?？招尼敻郊觾?nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定除可實(shí)現(xiàn)空心釘即時(shí)及動(dòng)態(tài)加壓功能外，還可以有效抵消折端的剪切應(yīng)力，并將剪切力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，增加空心釘?shù)墓δ?，有利于降低畸形愈合、不愈合發(fā)生率[18-19]。FNS 是結(jié)合空心釘與動(dòng)力髖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)研發(fā)的新產(chǎn)品，有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性且微創(chuàng)植入，操作簡(jiǎn)單方便[20-22]，近年受到推崇，其主要通過(guò)多軸向支撐對(duì)抗內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，但對(duì)抗剪切力仍有不足[13]。本研究中A 組所有患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，B 組大部分患者通過(guò)閉合復(fù)位能達(dá)到良好復(fù)位，僅4 例因閉合復(fù)位不良而采用切開(kāi)復(fù)位。相較而言，A 組手術(shù)暴露范圍大，軟組織創(chuàng)傷較B 組大，B 組FNS微創(chuàng)植入，切口小、出血少、操作時(shí)間短，術(shù)后早期疼痛輕。但A 組患者術(shù)后離床及下地負(fù)重時(shí)間均較B 組縮短，術(shù)后14 d 時(shí)A 組VAS 評(píng)分明顯降低，兩組間無(wú)顯著差異，這可能與內(nèi)側(cè)支撐鋼板對(duì)骨折的穩(wěn)定固定有關(guān)。下床逐步負(fù)重鍛煉可對(duì)骨折端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，從而促進(jìn)骨折愈合，有助于患者快速康復(fù)。這與我們的對(duì)比觀察結(jié)果是一致的：A 組骨折愈合時(shí)間較B 組短（P＜0.05）。B 組手術(shù)治療優(yōu)良率60%，低于于A 組的90%（P＜0.05），A 組術(shù)后并發(fā)癥10%，少于B 組的40%（P＜0.05）。這充分肯定了空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療股骨頸的效果。究其原因：PauwelsⅢ型股骨頸骨折的主要特點(diǎn)是垂直剪切力大，而空心螺釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定可有效抵消不易于愈合的扭轉(zhuǎn)和剪切力，并保持軸向壓應(yīng)力，以利于骨折愈合，且該術(shù)式具有極高的固定強(qiáng)度，更符合Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)特性，可以有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有安全性、有效性。術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月A 組HHS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)、ADL 評(píng)分均高于B 組（P＜0.05），表明空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量改善更佳。這可能與術(shù)后并發(fā)癥減少、骨折愈合快、術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間早有關(guān)。

本研究的局限性：①對(duì)兩種治療方式近期效果的觀察對(duì)比，而股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生的股骨頭壞死往往在1 年后，高峰期是在傷后1～3年[23]，因本研究隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察；②兩種內(nèi)固定物植入方式不同，切開(kāi)復(fù)位或閉合復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)仍然是有爭(zhēng)議的，未能充分考慮切開(kāi)復(fù)位及閉合復(fù)位是否有可比性，下一步可選擇同為切開(kāi)復(fù)位的病例進(jìn)行比較；③樣本量較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證目前結(jié)果的正確性。

總之，空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板及FNS 內(nèi)固定均是青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折良好的治療方式，但相較而言，空心釘附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定高效、可靠、安全，可加速康復(fù)進(jìn)程，提高青壯年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量提升。