趙秋楓，李瓊，王嵩*，晁慧美，孟畑

作者單位：1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)乳腺科，上海 200032

0 前言

乳腺磁共振具有高軟組織分辨率、多方位及多功能成像的特點(diǎn)，在乳腺疾病的診斷和治療中有重要價(jià)值，對(duì)乳腺疾病的診斷敏感性較高，而特異性中等[1]。T2WI 所顯示的乳腺水腫有助于提升乳腺磁共振的診斷特異性[2-4]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)T2WI 所顯示的乳腺水腫在良惡性鑒別、乳腺癌分子分型及臨床病理預(yù)后因子相關(guān)性、預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及新輔助化療療效等方面均有重要作用[5-8]。然而，對(duì)T2WI 所顯示的乳腺水腫在乳腺炎性病變中價(jià)值的研究卻少有報(bào)道，主要集中在與惡性病變的鑒別診斷，多認(rèn)為胸大肌前方水腫在乳腺炎性病變中罕見(jiàn)[3,9]。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis, IGM），又稱特發(fā)性肉芽腫性小葉炎，是以乳腺小葉為中心的伴有非壞死性肉芽腫形成的非特異性乳腺炎癥，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，受到越來(lái)越多的關(guān)注。IGM 的乳腺磁共振表現(xiàn)與常見(jiàn)的乳腺炎有所不同，并與乳腺惡性病變表現(xiàn)有部分重疊[10-11]。而對(duì)于IGM乳腺水腫的報(bào)道僅見(jiàn)少量小樣本研究，最多的一組僅39 例[12]，且對(duì)乳腺水腫的闡述僅于磁共振伴隨征象中簡(jiǎn)要列出，并未見(jiàn)對(duì)水腫程度的詳細(xì)描述，乳腺水腫的發(fā)生率報(bào)道不一，約為25%～100%[13-15]。較小的樣本量可能是導(dǎo)致前期研究中乳腺水腫發(fā)生率差異較大的重要原因之一。本研究旨在通過(guò)對(duì)較大樣本的IGM乳腺磁共振影像分析，探討IGM患者T2WI圖像上乳腺水腫的表現(xiàn)情況，并初步探索與其發(fā)生及程度相關(guān)的臨床及影像學(xué)因素，為全面認(rèn)識(shí)IGM提供更多的信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的IGM 病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為IGM；（2）穿刺或手術(shù)前行乳腺磁共振增強(qiáng)檢查；（3）于乳腺磁共振檢查兩周內(nèi)行血清催乳素（prolactin, PRL）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）磁共振圖像質(zhì)量不佳；（2）磁共振檢查前一月內(nèi)有乳腺穿刺或局部手術(shù)史；（3）有同側(cè)乳腺癌病史或胸部放療史。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2023LCSY021號(hào)。

1.2 儀器與方法

所有患者均行雙乳磁共振檢查，使用德國(guó)SIEMENS 公司ARAR 1.5 T 磁共振掃描儀，18 通道乳腺專用線圈。患者取俯臥位，腹部墊高，乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起始，向上至腋窩，包括雙側(cè)乳房。平掃采用橫斷位T1WI、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery, STIR）T2WI及磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像，掃描參數(shù)：三維快速小角度激發(fā)成像序列:TR 12 ms，TE 4 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，矩陣384×384，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，翻轉(zhuǎn)角20°，掃描時(shí)長(zhǎng)1 min 26 s；短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2WI 序列:TR 7200 ms，TE 85 ms，TI 150 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，矩陣384×384，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，翻轉(zhuǎn)角170°，掃描時(shí)長(zhǎng)3 min 22 s;自旋回波平面回波彌散加權(quán)成像:TR 6000 ms，TE 78 ms，b=0、800 s/mm2，層厚3 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，掃描時(shí)長(zhǎng)3 min 2 s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)使用三維容積式內(nèi)插值法屏氣檢查序列：TR 12 ms，TE 4 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，矩陣 384×384，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm，包括增強(qiáng)前蒙片及5期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，于對(duì)比劑注射后15 s開(kāi)始掃描，掃描時(shí)長(zhǎng)6 min 15 s。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射速率3 mL/s，其后以相同速率注入30 mL生理鹽水。

1.3 圖像分析

由兩位分別具有9 年（閱片者1）、6 年（閱片者2）閱片經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同閱片。STIR T2WI 圖像上片狀水樣高信號(hào)定義為乳腺水腫，并進(jìn)行乳腺水腫評(píng)分（breast edema score, BES）[5-6]。BES 1 分：無(wú)乳腺水腫，病灶周圍無(wú)任何STIR T2WI 高信號(hào)影；BES 2 分，病灶周圍水腫，病灶周圍線狀或局限分布的STIR T2WI 類似水樣或稍低于水樣信號(hào)影；BES 3分，胸大肌前方水腫，STIR T2WI條帶狀水樣高信號(hào)延伸至胸大肌前方；BES 4 分，皮下水腫，STIR T2WI皮膚及皮下明顯、廣泛的高信號(hào)伴皮膚增厚，非局限于病灶所累及的皮膚周圍。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化和便于臨床應(yīng)用，將BES 1 分及2 分合并為無(wú)或輕度乳腺水腫，即無(wú)胸大肌前方水腫；將BES 3 分及4 分合并為中度至重度水腫，即伴有胸大肌前方水腫[6]。病灶累及乳腺的不同深度，按磁共振乳腺厚度由淺入深三等分，分為前帶、中帶、后帶。病灶范圍測(cè)量使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)剪影圖像最大密度投影圖，測(cè)量連續(xù)性病灶累及范圍的最長(zhǎng)徑，多發(fā)病灶測(cè)量各連續(xù)性病灶累及長(zhǎng)徑之和，由一名醫(yī)師（閱片者2）完成測(cè)量，不同時(shí)間測(cè)量3 次，取平均值。腋窩淋巴結(jié)短徑超過(guò)1 cm，且淋巴門(mén)消失，判定為腋窩淋巴結(jié)腫大[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，乳腺水腫組與無(wú)乳腺水腫組、無(wú)或輕度乳腺水腫組與中重度乳腺水腫組間各臨床及影像學(xué)因素的差異比較采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，使用多元logistic 回歸行多因素分析，探尋與乳腺水腫及水腫程度相關(guān)的臨床及影像學(xué)因素。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究納入IGM 患者共129 例，均為女性，年齡22～52（31.6±4.7）歲，絕經(jīng)前127 例，絕經(jīng)后2 例。129 例患者中，124 例累及單側(cè)乳腺，5 例累及雙側(cè)乳腺，共139個(gè)乳腺。發(fā)病至行乳腺磁共振檢查間隔時(shí)間0.5～24（3.8±3.7）個(gè)月。其中，病程≤2 個(gè)月的共53個(gè)患乳，2月以上的86個(gè)患乳。

2.2 乳腺水腫在IGM中的表現(xiàn)

139個(gè)患乳中，127個(gè)（91.4%）呈現(xiàn)乳腺水腫，12個(gè)（8.6%）無(wú)乳腺水腫（BES 1分），15個(gè)（10.8%）表現(xiàn)為病灶周圍水腫（BES 2分），68個(gè)（48.9%）表現(xiàn)為胸大肌前方水腫（BES 3 分），44 個(gè)（31.7%）表現(xiàn)為皮下水腫（BES 4分）（圖1、圖2）。27個(gè)患乳（19.4%）表現(xiàn)為無(wú)或輕度水腫（無(wú)胸大肌前方水腫），112個(gè)患乳（80.6%）表現(xiàn)為中重度水腫（伴有胸大肌前方水腫）。

圖1 磁共振乳腺水腫表現(xiàn)評(píng)分（BES）。1A：BES 1分，無(wú)水腫；1B：BES 2分，病灶周圍水腫（箭）；1C：BES 3分，胸大肌前方水腫（箭）；1D：BES 4分，皮下水腫（箭）。Fig.1 Breast edema score (BES) on magnetic resonance images.1A: BES 1, no edema; 1B: BES 2, perilesional edema (arrow); 1C: BES 3, prepectoral edema(arrow); 1D: BES 4, subcutaneous edema (arrow).

圖2 女，32歲，右乳腫痛結(jié)塊2月余。右乳外上象限區(qū)域分布非腫塊強(qiáng)化灶，T1WI等稍低信號(hào)（2A）；STIR T2WI等稍高信號(hào)（2B），病灶周圍（紅箭）、胸大肌前方（三角形）及皮下可見(jiàn)片狀水樣高信號(hào)（白箭），BES 4 分；增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化（2C）（箭）。手術(shù)病理40 倍HE 染色顯示以小葉為中心的非干酪性肉芽腫（2D）。STIR：短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)；BES：乳腺水腫評(píng)分；HE染色：蘇木精-伊紅染色。Fig.2 A 32-year-old woman with right breast tender with 1 mass for over 2 months.There's a regional non-mass enhancement lesion at right outer upper quadrant,with iso-to-hypointensity on T1WI (2A), and iso-to-hyperintensity on STIR T2WI (2B) and heterogeneous enhancement (2C) (white arrow).Patchy of water-like high signal intensity on STIR T2WI (2B) are noted at perilesional (red arrow), prepectoral (triangle) and subcutaneous regions (arrow).Non- caseating chronic granulomatous inflammation in a lobulocentric distribution is noted at HE staining (×40) of surgical pathology (2D).BES 4 is classified.STIR: short time inversion recovery; BES: breast edema score; HE staining: hematoxylin-eosin staining.

2.3 臨床及影像學(xué)特征與磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的相關(guān)分析

單因素分析顯示：血PRL及VEGF水平、乳暈后累及與否、病灶累及象限數(shù)及乳腺深度、病灶的范圍在乳腺水腫組與無(wú)乳腺水腫組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic 回歸顯示病灶范圍是乳腺水腫的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[P=0.003，OR=1.091，95% 置信區(qū)間（confidence interval,CI）：1.035～1.150]（表1）。

表1 臨床及影像學(xué)特征與磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的相關(guān)分析Tab.1 Correlation analysis of clinical and imaging features with MRI findings of breast edema

2.4 臨床及影像學(xué)特征與磁共振乳腺水腫表現(xiàn)程度的相關(guān)分析

單因素分析顯示：病程、血PRL 及VEGF 水平、乳暈后累及與否、病灶累及象限數(shù)及乳腺深度、淋巴結(jié)腫大與否及病灶的范圍在無(wú)或輕度水腫組與中重度水腫組間（即無(wú)胸大肌前方水腫組與伴有胸大肌前方水腫組間）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic 回 歸 顯 示 血PRL（OR=22.807，95%CI：2.281～228.008）、血VEGF（OR=24.140，95%CI：2.937～198.409）及病灶范圍（OR=1.102，95%CI：1.035～1.174）是中重度乳腺水腫（即伴有胸大肌前方水腫）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 臨床及影像學(xué)特征與磁共振乳腺水腫表現(xiàn)程度的相關(guān)分析Tab.2 Correlation analysis of clinical and imaging features with the degree of breast edema on MRI

3 討論

本文通過(guò)對(duì)139 例IGM 的磁共振STIR T2WI 圖像表現(xiàn)的乳腺水腫及相關(guān)臨床、影像學(xué)因素研究，分析了IGM各類磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的發(fā)生率及乳腺水腫的相關(guān)因素，結(jié)果顯示STIR T2WI乳腺水腫在IGM中的發(fā)生率較高，病灶范圍是乳腺水腫的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，血PRL、血VEGF及病灶范圍是中重度乳腺水腫（即伴有胸大肌前方水腫）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究是迄今為止最大樣本量的IGM磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的研究，有助于全面認(rèn)識(shí)IGM的乳腺磁共振表現(xiàn)及乳腺水腫發(fā)生的可能原因。

3.1 胸大肌前方水腫在IGM中的發(fā)生

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為病灶周圍及胸大肌前方水腫是乳腺癌的特異性征象，胸大肌前方水腫在乳腺炎中罕見(jiàn)[3,9]。YASUMURA 等[17]對(duì)一組38 例乳腺炎性病變的研究中發(fā)現(xiàn)，乳腺磁共振均未見(jiàn)胸大肌前方水腫。RENZ 等[18]對(duì)48 例炎性乳癌和42 例急性乳腺炎的研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌前水腫（66.7%/33.3%）及胸大肌肌間水腫（41.7%/7.1%）更常見(jiàn)于炎性乳癌中，認(rèn)為可能與急性乳腺炎多發(fā)生在乳暈后而炎性乳癌多位于乳腺中部及背側(cè)有關(guān)。本組中，胸大肌前方水腫的發(fā)生率（BES 3 分及4 分）高達(dá)80.6%，結(jié)果與以往對(duì)乳腺炎的研究有所不同。究其原因，我們認(rèn)為，與常見(jiàn)的哺乳期乳腺炎不同，IGM 的病變是以乳腺小葉為中心，多發(fā)生在乳腺外周[19]。本組中有92.1%的患乳中病灶累及乳腺后帶，位置較深，可能是較高的胸大肌前方水腫發(fā)生率的原因之一。此外，本研究發(fā)生胸大肌前方水腫的患乳，病灶范圍較廣，可能也是較高的胸大肌前方水腫發(fā)生率的原因之一。

3.2 IGM中磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的相關(guān)因素

本組研究發(fā)現(xiàn)，病灶范圍是IGM磁共振乳腺水腫表現(xiàn)及中重度水腫表現(xiàn)（即伴有胸大肌前方水腫）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。以往對(duì)乳腺癌的研究[20]中發(fā)現(xiàn)，相較于2 cm以下（T1期）腫瘤，大于2 cm（T2、T3期）腫瘤的乳腺水腫發(fā)生概率是其2倍（P＜0.001）。我們也認(rèn)為在IGM中，病灶范圍較大者更易出現(xiàn)磁共振乳腺水腫表現(xiàn)，尤其是中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。

IGM 的病因不明，部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫相關(guān)，乳導(dǎo)管內(nèi)分泌物蓄積擴(kuò)張，而后導(dǎo)管壁破裂，導(dǎo)管內(nèi)分泌物導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生慢性炎癥[9,21]。高泌乳素血癥可使乳導(dǎo)管內(nèi)分泌物不斷蓄積，導(dǎo)致自身免疫性炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。研究發(fā)現(xiàn)，難治性肉芽腫性乳腺炎患者高泌乳素血癥發(fā)生率高，高泌乳素血癥可能使肉芽腫性乳腺炎的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜[22-23]。本組研究顯示高泌乳素血癥者更易發(fā)生乳腺水腫及中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。

由各種炎癥因子介導(dǎo)的血管壁滲出的增加是炎癥導(dǎo)致乳腺水腫的原因，其中VEGF 作用較為關(guān)鍵[24]。VEGF 是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管通透性增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用，在腫瘤、血管性病變、自身免疫性疾病及炎癥等病理情況下均可出現(xiàn)異常表達(dá)[25-27]。VEGF通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合后，激活下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成新生血管，并可刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)降解蛋白酶類，降解微血管基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)，破壞血管壁的完整性，增加血管通透性，促進(jìn)血漿蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)滲出，纖維素積聚，導(dǎo)致乳腺腫脹、水腫[28-30]。本組研究顯示血VEGF升高者更易發(fā)生乳腺水腫及中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。是否病變組織中VEGF 表達(dá)異常并與乳腺水腫相關(guān)，是我們未來(lái)研究的方向之一。

3.3 不足與展望

本研究尚存在一定局限性：首先，本項(xiàng)回顧性研究，納入139個(gè)患乳，而B(niǎo)ES 1分及2分的病例數(shù)相對(duì)較少，同時(shí)，本組患者存在一定入選偏倚，多數(shù)患者的病變較為復(fù)雜、病變范圍較廣。未來(lái)將在更大的樣本基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究。其次，本研究?jī)H局限于對(duì)IGM磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的研究，未進(jìn)行乳腺癌的相關(guān)比較，這也是我們下一步的研究重點(diǎn)之一。

4 結(jié)論

綜上所述，磁共振乳腺水腫表現(xiàn)在IGM中發(fā)生率較高，病灶范圍與磁共振乳腺水腫表現(xiàn)的有無(wú)相關(guān)，血催乳素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平及病灶范圍與磁共振乳腺水腫程度表現(xiàn)相關(guān)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙秋楓設(shè)計(jì)本研究的方案，起草與撰寫(xiě)稿件，獲取、分析及解釋本研究的數(shù)據(jù)；李瓊、晁慧美、王嵩、孟畑獲取、分析及解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；王嵩對(duì)最終要發(fā)表的論文進(jìn)行了全面的審閱和把關(guān)；趙秋楓獲得了上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目基金資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。