賓曉紅 劉劍雄 羅紅娟 毛林聰 羅陽 楊慶

患者女性,48歲。因反復(fù)心悸4個月入院。14多年前因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄行經(jīng)胸二尖瓣置換術(shù),術(shù)后長期華法林抗凝,隨訪無明顯心悸、氣促癥狀。3年多前曾暈厥1次,未進(jìn)一步診治。4個多月前因反復(fù)心悸、氣促就診,外院診斷為“陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)”,因合并心動過緩及暈厥病史,未給予抗心律失常藥物治療。既往無糖尿病、冠心病、腦卒中病史。體格檢查:心率45次/分,律齊,二尖瓣區(qū)可聞及金屬瓣雜音。心電圖示交界區(qū)逸搏心律(圖1)。心臟彩超提示二尖瓣人工機(jī)械瓣正常,左室(LV)48 mm,左房(LA)38 mm,右室(RV)21 mm,右房(RA)30 mm,射血分?jǐn)?shù)(EF)0.69。術(shù)前實(shí)驗室檢查:三大常規(guī),肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、BNP、輸血前檢查未見特殊異常,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.28。與患方商量后擬行射頻消融術(shù)＋起搏器植入術(shù)。射頻消融術(shù)中自發(fā)房顫,持續(xù)約1 h 后自行終止,房顫終止后為交界區(qū)逸搏心律,頻率約45次/分;術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)長RR 間期(未做任何操作時仍有長RR 間期出現(xiàn),可排除迷走反射所致),最長RR 間期大于5.8 s(圖2);行環(huán)肺靜脈隔離后,標(biāo)測上腔靜脈內(nèi)無電位,故未行上腔靜脈隔離。將PENTARY 標(biāo)測電極退至右房游離壁時偶然發(fā)現(xiàn)右房游離壁A 波頻率較冠狀竇電極A 波頻率快,約70次/分,考慮為竇性節(jié)律,而此時冠狀竇電極A 波頻率及心室頻率約45次/分,為交界區(qū)逸搏心律(圖3),冠狀竇電極起搏不能奪獲右房游離壁,但能下傳心室(圖4)。該患者因正常竇性沖動被局限在右房游離壁,體表心電圖未能發(fā)現(xiàn)竇性節(jié)律的存在,表現(xiàn)為竇性P波消失。雖然患者竇房結(jié)功能正常,房室傳導(dǎo)正常,但表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏心律,心動過緩伴長RR 間期,合并暈厥病史,仍有起搏器植入指征。起搏器安置術(shù)中再次證實(shí)右房游離壁起搏沖動不能傳出,故放心房電極至房間隔,沿C315 His鞘放3830心室電極至右室間隔部左束支區(qū)域(圖5),術(shù)后心電圖如圖6。術(shù)后3個月起搏器程控未見房顫發(fā)作,繼續(xù)長期隨訪中。

圖1 術(shù)前體表心電圖

圖2 長RR 間期心內(nèi)電圖

圖3 右房游離壁與左房及心室電活動分離

圖4 右房游離壁傳入阻滯

圖5 起搏電極放置位置

圖6 起搏器置入術(shù)后心電圖

討論 心臟外科手術(shù)或消融術(shù)后,因心房切開,消融疤痕,新生纖維化等病變的組合,可能導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。如果發(fā)生右房游離壁的電隔離,可能合并竇性出口的阻滯,伴有嚴(yán)重的心動過緩者,需要植入起搏器[1]。在尚未發(fā)生竇性出口阻滯的患者中消融線或消融區(qū)域應(yīng)盡可能避開竇房阻滯風(fēng)險,以減少不必要的起搏器植入。另外,外科術(shù)后左右心房間及房內(nèi)阻滯可能導(dǎo)致假性房室傳導(dǎo)阻滯及假性室性心動過速,此時心電圖顯示為三度房室傳導(dǎo)阻滯者不一定為傳導(dǎo)系統(tǒng)異常[2]。與普通完全性房室傳導(dǎo)阻滯相比較,心電圖的特殊性表現(xiàn)主要包括:加速且高度變化的交界區(qū)節(jié)律、快室率房顫與交界區(qū)心律交替,新發(fā)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。假性室性心動過速多在起搏器程控時被發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為寬QRS心動過速伴室房分離,其本質(zhì)為心房非隔離區(qū)的快速心律失常下傳心室合并束支阻滯,心室電極記錄的頻率高,心房電極記錄的頻率低(因心房感知位于隔離區(qū))。正確的診斷對于避免不必要的心臟起搏器或除顫器植入有著非常重要的指導(dǎo)意義。

該病例因癥狀性房顫行導(dǎo)管消融術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能正常,左右房電活動分離,體表心電圖表現(xiàn)為竇性停搏,此為罕見的假性竇性停搏,原因為右房游離壁的電隔離阻斷了竇性節(jié)律的傳出。因左房及房室結(jié)之間連結(jié)仍然存在,交界區(qū)心律可逆行激動左房,可在體表心電圖發(fā)現(xiàn)逆行P波,但是卻很難發(fā)現(xiàn)竇性P波,此時僅憑體表心電圖無法判斷竇房結(jié)功能情況,借助腔內(nèi)電圖可明確診斷。有研究表明,外科術(shù)后出現(xiàn)房內(nèi)阻滯時,體表心電圖P波因變小或消失而難以辨認(rèn),可通過加做V3R至V6R的右心前區(qū)心電圖使P 波可視化,P 波可視能協(xié)助評估竇房結(jié)功能,減少誤診[3]。右房及左房的電連結(jié)主要由Bachmann束和冠狀竇水平的肌肉連接提供[4],房間隔也存在左右房之間的電連結(jié)[5]。該患者僅有右房游離壁內(nèi)完全阻滯,無左右房間的傳導(dǎo)阻滯,因此,心房起搏電極置入至右房間隔面時,可達(dá)到右房大部分區(qū)域與左房電活動協(xié)調(diào),起搏器植入術(shù)后心電圖P 波寬度正常。若合并左右房間阻滯,可考慮雙房起搏,起到預(yù)防房性心律失常以及改善血流動力學(xué)的作用。針對外科術(shù)后竇性停搏或者心房靜止的患者,行射頻消融術(shù)時推薦行右房標(biāo)測以尋找局部區(qū)域是否存在竇性激動,指導(dǎo)心房電極植入。