楊小苗

【摘要】 目的 探究前置胎盤（placenta previa，PP）孕婦臨床特點及剖宮產術后出血的危險因素。方法 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫(yī)院產科行剖宮產術的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）組25例和普通前置胎盤（PP）組35例，再根據產后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對照組?；仡櫡治?0例PP孕婦的臨床基本信息、臨床特征，采用多因素Logistic回歸分析造成PP孕婦剖宮產術后出血的危險因素。結果 孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比由高至低為PPP組>PP組>對照組（P<0.05），終止妊娠孕周由短至長為PPP組PP組>對照組（P<0.05），產前出血時間由早至晚為PPP組>PP組>對照組（P<0.05），出血量由多至少為PPP組>PP組>對照組（P<0.05）。單因素分析結果顯示，PPP組和PP組孕婦在流產或宮腔操作次數、剖宮產史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位比較差異具有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。結論 前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤會顯著提高剖宮產率，產前出血早，增加產時和產后的并發(fā)癥；產后出血是前置胎盤最為嚴重的并發(fā)癥；前置胎盤危險因素有流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁。

【關鍵詞】 前置胎盤；剖宮產；產后出血

中圖分類號：R714.56? ? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.020

前置胎盤（PP）是指妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口[1]。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一。兇險性前置胎盤（PPP）是指孕婦有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原剖宮產瘢痕處。前置胎盤與子宮內膜損傷或病變、宮腔手術史、多次流產史、剖宮產史和輔助生殖技術等有關[2]，近年來其發(fā)病率不斷升高，國內發(fā)病率為0.24%～1.57%，國際發(fā)病率為0.3%～0.5%[3]。前置胎盤常表現為孕晚期無痛性出血，易引起植入性胎盤、產后出血、早產、凝血功能異常等并發(fā)癥，是圍生期急診子宮切除的重要原因，嚴重威脅母嬰生命安全[4-5]。本研究回顧性分析芮城縣人民醫(yī)院收治的60例PP孕婦的臨床基本信息，總結PP孕婦的臨床特征，并對造成PP孕婦剖宮產術后出血的影響因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫(yī)院產科行剖宮產術的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險性前置胎盤（PPP）組25例和普通前置胎盤（PP）組35例，再根據產后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對照組。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：單胎，孕婦分娩周期均≥20周；孕婦及其家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：合并精神類疾病、重度子癇前期或溝通有障礙的孕婦；雙胎；孕婦分娩周期均<20周。

1.2 方法 依據《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》[6]進行PP的診斷及分類，分為2類。（1）前置胎盤。胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內口，包含以往的完全性和部分性PP。（2）低置胎盤。胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內口的距離<20 mm，包括既往的邊緣性PP，通過最后1次檢查確定分型。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對本次研究數據進行統計學分析，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，單因素分析后差異有統計學意義的指標行非條件Logistic多元逐步回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PP組、PPP組及對照組前置胎盤臨床特征比較 PP組、PPP組孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比均高于對照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術持續(xù)時間長于對照組，且PPP組長于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產前出血時間均早于對照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對照組，且PPP組大于PP組（P<0.05），見表1。

2.2 PP孕婦剖宮產術后出血單因素分析 2組孕婦流產或宮腔操作次數、剖宮產史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 賦值 將具有統計學意義的單因素作為自變量，以產后出血作為因變量，進行賦值，見表3。

2.4 PP孕婦剖宮產術后出血多因素分析 多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 前置胎盤臨床特征 PP是一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥，不同類型PP具有相應的臨床表現（如無痛性陰道流血）、終止妊娠方式及妊娠結局[7-8]。本研究發(fā)現，PP組、PPP組孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比均高于對照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術持續(xù)時間長于對照組，且PPP組長于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產前出血時間均早于對照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對照組，且PPP組大于PP組（P<0.05）。表明PP尤其是PPP會顯著提高剖宮產率，產前出血早，導致產時和產后的并發(fā)癥增加。PP組在孕26周時、PPP組在孕13周時開始出現陰道出血，表明產前出血時間與胎盤位置有關，即胎盤下緣越靠近宮頸口，出血發(fā)生時間越早，隨著妊娠周期不斷延長，靠近子宮下段及宮頸內口的胎盤在子宮下段伸展牽拉過程中，易與附著的子宮壁發(fā)生錯位剝離，引起血竇破裂出血。PPP胎盤附著位置異常，導致胎盤植入及產后出血率提高，合并胎盤植入易發(fā)生休克、彌漫性血管內凝血（dessiminated intiavascular coagulation，DIC）、子宮切除等不良妊娠結局[9]。

3.2 PP孕婦剖宮產術后出血的危險因素 隨著產科技術不斷發(fā)展，PP診斷及治療技術明顯提高，延長了孕婦妊娠時間，降低產后出血量及子宮切除率，改善了母嬰結局。但剖宮產產后出血發(fā)生率仍較高，常引起失血性休克、DIC等并發(fā)癥，甚至需切除子宮以止血。本研究Logistic多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。多次宮腔操作及分娩會導致子宮內膜基底層受損，發(fā)生血液供給障礙，前置胎盤及胎盤粘連以此為基礎，延伸胎盤發(fā)育面積及附著深度，導致胎盤植入[10]，而粘連、植入的胎盤無法自然剝離，需人工清除植入子宮肌層的胎盤組織，從而造成出血量增加；胎盤廣泛植入者需行子宮切除，導致出血增加；剖宮產術后會形成瘢痕子宮，瘢痕愈合后存在凹陷，孕囊著床后形成瘢痕妊娠，胎盤極易附著于瘢痕部位，形成PPP，羊水會通過胎盤剝離創(chuàng)面進入血竇，引發(fā)急性DIC，提高產婦術后凝血障礙性大出血發(fā)生率[11]。故臨床應重視多次宮腔操作、既往有剖宮產史對術后出血的影響。完全性前置胎盤附著于子宮前壁下段，壁層局部肌層菲薄，胎盤娩出后收縮力低，血竇無法正常關閉，導致出血量增加[12]。

綜上所述，前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤會顯著提高剖宮產率，導致產前出血早、孕周短、出血量大、手術時間長，胎盤粘連、胎盤植入、產后出血及子宮切除率高。產后出血是前置胎盤最為嚴重的并發(fā)癥。造成前置胎盤的危險因素有流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁。

參考文獻

[1] 張弘，吳開奇，羅培欣，等.不同類型前置胎盤產婦剖宮產產后出血的關聯因素及妊娠結局的回顧性研究[J].中華預防醫(yī)學雜志，2023，57（2）：215-221.

[2] 謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：147.

[3] MATALLIOTAKIS M ， VELEGRAKIS A ， GOULIELMOS G，et al.Association of placenta previa with a history of previous cesarian deliveries and indications for a possible role of a genetic component[J].Balkan J Med Genet，2017，20（2）：5-10.

[4] 明星，楊艷，蔡登華，等.前置胎盤并胎盤植入的 MRI 診斷價值[J].放射學實踐，2019，34（2）：179-182.

[5] 張慧婧，竇若沖，林莉，等.影響胎盤植入程度的危險因素及其超聲影像學表現分析[J].中華婦產科雜志，2019，54（1）：27-32.

[6] 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.前置胎盤的診斷與處理指南（2020）[J].中華婦產科雜志，2020，55（1）：3-8.

[7] 楊賀勤，王清，周蓮娥，等.前置胎盤的特點及其對母兒妊娠結局的影響的分析研究[J].醫(yī)學研究雜志，2020，49（6）：165-170.

[8] 王唯樂，豆仙玲.不同類型前置胎盤的臨床特點及其對妊娠結局的影響[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（3）：145-147.

[9] BAO Y，XU C，QU X，et al.Risk factors for transfusion in cesarean section deliveries at a tertiary hospital[J].Transfusion，2016，56（8）：2062-2068.

[10] 鄧春蓮，鄧麗，張慧.影響前置胎盤剖宮產術后出血的危險因素分析[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2019，16（6）：144-146.

[11] 陳年坤，王志堅.兇險型前置胎盤的圍術期管理[J].中國醫(yī)刊，2018，53（2）：126-130.

[12] 馬順蓮，馬姜彥，杜瑜.分析總結兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床特點及高危因素[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（3）：134.

（收稿日期：2023-09-28）