李才平

【摘要】 目的 探討不同入路術(shù)式經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松繼發(fā)椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的臨床效果及安全性。方法 選取2020年1月—2021年10月樂平大連醫(yī)院收治的86例OVCF患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各43例。2組均行PKP治療，對照組予以雙側(cè)入路，觀察組予以單側(cè)入路，術(shù)后均隨訪6個月。比較2組手術(shù)情況、椎體恢復(fù)情況、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、日本矯形外科學(xué)會下腰痛評分表（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評分、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間短于對照組，出血量、骨水泥灌注量、透視次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后6個月VAS評分較對照組低，術(shù)后6個月ODI指數(shù)較對照組低，JOA評分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6個月生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單側(cè)與雙側(cè)入路PKP治療OVCF療效相當(dāng)，均可有效恢復(fù)椎體高度；單側(cè)入路創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，患者術(shù)后可盡早下床活動，提高腰部功能康復(fù)效果，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)

中圖分類號：R683.2? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0046-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.015

骨質(zhì)疏松多發(fā)于中老年群體，以骨量丟失、骨脆性增加等為特征，久之易繼發(fā)椎體壓縮性骨折，誘發(fā)胸腰部疼痛、活動受限等，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。臨床治療骨質(zhì)疏松繼發(fā)椎體壓縮性骨折（OVCF）以手術(shù)為主，能夠有效進(jìn)行骨折復(fù)位，緩解胸腰部疼痛，改善后凸畸形。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）為當(dāng)前常用微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，通過球囊擴(kuò)張椎體后注入骨水泥，能夠提高脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折盡快恢復(fù)[2]。PKP手術(shù)存在雙側(cè)椎弓根入路與單側(cè)椎弓根入路2種方式，其中雙側(cè)入路較為常用。雙側(cè)入路雖能夠滿足手術(shù)需求，但對機(jī)體創(chuàng)傷較大[3]。單側(cè)入路亦可完成手術(shù)，具有機(jī)體創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，但單側(cè)入路能否取得理想手術(shù)效果還需深入研究。鑒于此，本研究旨在分析不同入路術(shù)式PKP在OVCF中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年10月樂平大連醫(yī)院收治的86例OVCF患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各43例。對照組男性27例，女性16例；年齡55～78歲，平均年齡（65.89±4.58）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.12±1.89）kg/m2；中度骨質(zhì)疏松32例，重度骨質(zhì)疏松11例；骨折椎體，9例T10，11例T11，8例T12，7例L1，5例L2，3例L3；骨折至手術(shù)時間1～7 d，平均骨折至手術(shù)時間（3.14±0.52）d；基礎(chǔ)疾病，高血壓20例，高血脂13例，糖尿病10例；文化程度，高中及以上10例，初中15例，小學(xué)18例。觀察組男性25例，女性18例；年齡54～79歲，平均年齡（65.93±4.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.93）kg/m2；中度骨質(zhì)疏松31例，重度骨質(zhì)疏松12例；骨折椎體，8例T10，10例T11，9例T12，7例L1，5例L2，4例L3；骨折至手術(shù)時間1～7 d，平均骨折至手術(shù)時間（3.18±0.55）d；基礎(chǔ)疾病，高血壓19例，高血脂13例，糖尿病11例；文化程度，高中及以上9例，初中16例，小學(xué)18例。2組組間資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松癥[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)X射線或CT證實(shí)椎體壓縮性骨折；伴有胸腰段疼痛、活動受限等；椎體楔形變，壓縮25%～75%；患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全；心肺功能欠佳；伴有椎管嚴(yán)重狹窄；凝血功能異常；合并惡性腫瘤；椎體骨折3周以上。

1.3 方法 2組均完善術(shù)前檢查，并予以PKP術(shù)治療，采用基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合局部麻醉，將患者體位調(diào)整至俯臥位，并懸空患者腹部。對照組行雙側(cè)入路PKP治療，在C臂機(jī)透視下明確骨折椎體、雙側(cè)椎弓根位置，在透視引導(dǎo)下于雙側(cè)椎弓根投影的外上緣進(jìn)針，將帶芯導(dǎo)針穿刺至椎體中前1/3處，之后抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，并沿導(dǎo)針將工作套管一次置入，工作通道建立完成后，順時針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)孔，鉆至椎體前緣，且同向旋轉(zhuǎn)后取出；將帶有顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊置入，側(cè)位透視確認(rèn)球囊位于椎體前3/4處，呈自后向下斜行。球囊擴(kuò)張后，使得骨折椎體復(fù)位，之后取出球囊，沿著工作通道注入骨水泥，骨水泥量為2.5～5.5 mL，透視下注滿后停止，以骨水泥密實(shí)均勻?yàn)橐?；待骨水泥硬化后縫合切口。觀察組則行單側(cè)入路PKP治療，在透視引導(dǎo)下從左側(cè)或右側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針，后續(xù)操作同對照組。2組術(shù)后均接受抗感染、抗骨質(zhì)疏松治療，接受早期下床活動指導(dǎo)，2個月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動。2組隨訪時間均為6個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。比較2組手術(shù)時間、出血量、骨水泥灌注量、透視次數(shù)、術(shù)后下床活動時間差異。（2）椎體恢復(fù)情況。分別于術(shù)前及術(shù)后6個月采用X射線測定Cobb角大小，對骨折椎體行CT平掃，再行脊柱矢狀面多平面重組，測量椎體前緣高度，比較2組椎體前緣高度、Cobb角差異。（3）VAS評分。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6個月采用視覺模擬評分量表（VAS）[5]評估患者疼痛程度，分值為0～10分，由患者主觀判斷，得分越高提示患者疼痛感越強(qiáng)烈。（4）Oswsetry功能障礙指數(shù)（ODI）。分別于術(shù)前及術(shù)后6個月采用ODI指數(shù)評價(jià)2組功能障礙情況，量表包括疼痛程度、睡眠、行走及站立等10個條目，每項(xiàng)0～5分，總分50分，ODI指數(shù)=實(shí)際得分/50×100%，指數(shù)越高提示患者功能障礙越嚴(yán)重[6]。（5）日本矯形外科學(xué)會下腰痛評分表（JOA）評分。術(shù)前及術(shù)后6個月，2組采用JOA評價(jià)腰部功能，總分29分，得分越高提示患者腰部功能越佳[7]。（6）生活質(zhì)量。分別于術(shù)前及術(shù)后6個月采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定簡表（World Health Organization on quality of life brief scale，WHOQOL-BREF）評價(jià)2組生活質(zhì)量，包括環(huán)境、生理、心理、社會4個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域總分為100分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好[8]。（7）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組切口感染、骨水泥滲漏發(fā)生情況，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，以t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間短于對照組，出血量、骨水泥灌注量、透視次數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后6個月椎體恢復(fù)情況對比 2組術(shù)前及術(shù)后6個月椎體前緣高度、Cobb角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)及JOA評分對比 2組術(shù)前VAS評分、ODI指數(shù)及JOA評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后6個月VAS評分較對照組低，術(shù)后6個月ODI指數(shù)較對照組低，JOA評分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量對比 2組術(shù)前WHO QOL-BREF評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6個月時WHO QOL-BREF各領(lǐng)域評分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組出現(xiàn)切口感染5例，骨水泥滲漏3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組出現(xiàn)切口感染1例，骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P<0.05）。

3 討論

OVCF病因復(fù)雜。臨床認(rèn)為長期骨質(zhì)疏松可引起全身骨代謝異常，促使骨量大量流失，引起骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，致使骨脆性增加，一旦受到輕微外力沖擊或自身運(yùn)動過量則可導(dǎo)致胸腰段椎體壓縮性骨折的發(fā)生，從而誘發(fā)疼痛、活動受限等一系列癥狀[9]。目前，OVCF臨床治療可分為保守治療與手術(shù)治療，其中保守治療僅適用于疼痛較為輕微患者。保守治療過程中長期制動也會在一定程度上加速骨量丟失，易出現(xiàn)畸形愈合等情況，影響腰椎功能恢復(fù)。

PKP為治療OVCF首選術(shù)式，通過注入骨水泥增加椎體剛度及強(qiáng)度，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，以促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[10]。PKP存在雙側(cè)與單側(cè)椎弓根入路2種方式，何種入路方式手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小成為臨床爭議熱點(diǎn)。本研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間較對照組短，出血量、骨水泥灌注量、透視次數(shù)少于對照組，術(shù)后3 d、術(shù)后6個月VAS評分低于對照組，術(shù)后6個月ODI指數(shù)低于對照組，JOA評分高于對照組，術(shù)后6個月時WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），2組椎體恢復(fù)情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示單側(cè)入路PKP治療OVCF效果更佳，能減輕機(jī)體創(chuàng)傷，降低術(shù)后VAS評分，加快腰椎功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因，雙側(cè)入路為PKP經(jīng)典入路方式，臨床認(rèn)為經(jīng)雙側(cè)入路開展手術(shù)球囊擴(kuò)張時能從兩側(cè)對塌陷椎體進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果佳，且自雙側(cè)注入骨水泥能更好地實(shí)現(xiàn)骨水泥填充，有助于椎體高度恢復(fù)及矯正后臺畸形，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，快速緩解疼痛等癥狀。經(jīng)長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)入路對機(jī)體創(chuàng)傷較大，且術(shù)中一定程度上會破壞脊柱承重結(jié)構(gòu)，加之雙側(cè)入路會損傷雙側(cè)肌肉及神經(jīng)組織，不僅增加術(shù)中出血量，還可加重術(shù)后疼痛。雙側(cè)入路術(shù)中對透視需求較高，導(dǎo)致X射線暴露次數(shù)增加，對患者造成一定輻射損傷。單側(cè)入路僅需穿刺1次即可開展手術(shù)，不僅能縮短手術(shù)用時，還可減輕椎體周圍肌肉及神經(jīng)損傷，從而減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后疼痛。單側(cè)入路PKP在骨水泥注入時將穿刺針向外傾斜穿刺，加大外展角度，使得穿刺針頂端接近或越過椎體中線，骨水泥強(qiáng)化超過中線時，亦可獲得理想骨水泥分布效果，以提高椎體穩(wěn)定性，有利于腰椎功能恢復(fù)[11-12]。單側(cè)入路PKP術(shù)中不僅能取得理想骨水泥分布效果，還可減少骨水泥用量，進(jìn)而在一定程度上降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)入路PKP治療OVCF均可取得理想手術(shù)效果；單側(cè)入路PKP手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于減輕術(shù)后疼痛，加快腰椎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 林端陽，王孝林，譚濤，等.網(wǎng)袋加壓成形與后凸成形治療后壁破損型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的近期療效對比[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（5）：430-434.

[2] PARK E J，LEE H J，JANG M G，et al.A novel vertebroplasty technique using a larger-diameter needle for thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture[J].Medicine（Baltimore），2021，100（22）：e26174.

[3] 楊林，楊晉才，海涌.單雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性多椎體壓縮骨折療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（6）：714-717.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-443.

[5] 孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[6] 程繼偉，王振林，劉偉，等.Oswestry功能障礙指數(shù)的改良及信度和效度檢驗(yàn)[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（3）：235- 241.

[7] 白一冰，王巖，肖嵩華，等.脊髓型頸椎病JOA指數(shù)的客觀和精確信度調(diào)查[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（2）：11-13.

[8] 李佳玲，趙艷霞，顧菁，等.? ? ? ? ?基于項(xiàng)目反應(yīng)理論修訂生存質(zhì)量測定量表簡表WHOQOL-BREF[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2015，36（2）：284-293.

[9] YUN J S，LEE H D，KWACK K S，et al.Use of proton density fat fraction mri to predict the radiographic progression of osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Radiol，2021，31（6）：3582-3589.

[10] 王磊，麻松，朱繼超，等.單側(cè)與雙側(cè)穿刺入路PKP術(shù)對骨 質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者手術(shù)效果、生活質(zhì)量以及血清應(yīng)激因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（14）：2690-2693，2639.

[11] 何遠(yuǎn)航，羅琳，李超，等.單側(cè)經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019， 21（1）：22-25.

[12] 張海明，郭建棟，李敏皋.單、雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2021，24（6）：769-772.

（收稿日期：2023-09-20）