徐佩風，王 偉，郭秋燕

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麥Kehlet教授首次提出，其核心理念是通過加強術前宣教、取消腸道準備、縮短禁食水時間、術中保溫、術后早進食、充分鎮(zhèn)痛等優(yōu)化的圍手術期治療方案減輕患者圍術期病理反應及心理應激，從而加快促進患者術后康復［1-2］。近年來，相關研究顯示ERAS在胃癌根治術、肝癌、胰十二指腸切除術中是安全有效的［3］。本研究以行腹腔鏡婦科手術的200 例患者為研究對象，分析ERAS 及中醫(yī)特殊干預護理在腹腔鏡婦科手術圍術期中的應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019 年1 月至2020 年6 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科收治的因卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌及子宮內膜癌進行腹腔鏡手術的患者200 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組100例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

例數(shù)100 100組別觀察組對照組t/χ2/Z P年齡（歲，images/BZ_8_1386_1943_1403_1982.png±s）40.25±6.58 41.05±5.21 0.95 0.34 BMI（kg/m2，images/BZ_8_1386_1943_1403_1982.png±s）23.10±2.60 23.41±2.74 0.82 0.41惡性腫瘤［n（%）］13（13.00）15（15.00）0.17 0.68手術分級（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級，例）13/60/27 16/51/33 1.64 0.20

1.2 納入標準納入：1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學及術后病理診斷為卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌及子宮內膜癌，具有明確的手術指征并排除手術禁忌癥者；2）年齡18～80 歲；3）知曉本研究內容并簽署知情同意書者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：KY2018011893）。

1.3 排除標準排除：1）合并未經(jīng)良好控制的糖尿病、高血壓等基礎疾病者；2）合并心、腦、腎等重要臟器嚴重功能損害者；3）合并認知障礙等不能完善研究相關評估者；4）既往有腸梗阻病史、腹腔手術史者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)方式進行圍術期處理，具體為：1）術前一晚采用舒泰清進行腸道準備，禁食12 h，禁飲6 h；2）麻醉方式為全身麻醉；3）術后保留導尿管≥24 h，并于48 h 內拔出；4）術后禁食禁水，靜脈補液、營養(yǎng)支持，待肛門排氣后開始進食，由流質逐漸過渡到普食，術后常規(guī)鼓勵患者進行活動，術后3～4 天下床進行活動；5）術后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，患者自訴疼痛時及時進行視覺模擬評分評估，評分≥4分時給予哌替啶、氟比洛芬酯注射液等藥物進行鎮(zhèn)痛；6）對其他癥狀進行常規(guī)對癥處理。

1.4.2 觀察組 采用ERAS 及中醫(yī)特色干預進行圍術期處理。

1.4.2.1 ERAS 干預措施 1）術前禁食8 h，術前3 h 口服10%葡萄糖溶液500 mL，術前禁飲2 h。2）麻醉方式同對照組，術后密切觀察患者VAS 疼痛水平，及時對癥予以靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）等鎮(zhèn)痛管理。3）術后控制輸液總量，預防心臟容量負荷過重。4）規(guī)范手術室溫度控制及術后保溫措施。5）術后加強引流液巡視及宣教，加強對尿管檢查，結合患者病情盡早拔出導尿管。6）術后返回病房時予以保護性體位，鼓勵患者麻藥清醒后進行床上翻身等活動，制定術后活動計劃，循序漸進地進行下床活動。對患者家屬進行宣教。7）麻醉清醒后，予以50 mL 左右溫水，囑咐患者少量多次飲用，無不適后飲食逐步由流質飲食向半流質飲食、普食過度。

1.4.2.2 中醫(yī)特色護理 1）術前干預：通過望聞問切判斷患者中醫(yī)證型，將虛證、寒證患者安排在陽光充足處，將實證、熱證患者安排在通風涼爽處。通過與患者溝通了解患者情志狀態(tài)，有針對性地實施個體化的情志護理，以降低患者焦慮及應激水平，通過加強醫(yī)患溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。選擇氣海、外關、太沖、合谷、涌泉、足三里、三陰交、行間、公孫等穴位進行按摩，每天早晚各1次，每次10 min，以改善患者焦慮情緒及睡眠狀況。2）術后飲食指導：術后飲食過度到普食階段后以桑椹、黑芝麻、黑木耳、胎盤、鯽魚、鯉魚等益氣養(yǎng)身、養(yǎng)血溫補之品為主，宜增加能量攝入。

1.5 觀察指標

1.5.1 術前癥狀評分及血糖 1）采用問卷調查法分析兩組患者手術日晨起饑餓感（采用0～3 分進行評價，0分代表無饑餓，3分代表嚴重饑餓，≥1分代表存在饑餓）、手術前夜睡眠狀況（睡眠時長＜6 h或入睡困難、易醒為睡眠不佳）、術前乏力的發(fā)生情況。2）采用靜脈血糖儀檢測空腹血糖，空腹血糖正常值范圍：3.9～6.1 mmol/L。

1.5.2 焦慮水平 采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）［4］評估患者術前焦慮水平。該量表共20個項目，每個項目分為1～4級，總分最高為80分，分值越低表示狀態(tài)越好。

1.5.3 術中指標 觀察兩組手術時間及術中出血量。其中術中出血量采用吸引器抽出的血量加上沖洗用的鹽水量進行評估。

1.5.4 胃腸功能恢復指標 觀察兩組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間及下床活動時間。

1.5.5 不良反應 記錄兩組尿潴留、便秘、食欲不振等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前饑餓感、睡眠不佳及乏力的發(fā)生率觀察組術前饑餓感、睡眠不佳、乏力的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前饑餓感、睡眠不佳、乏力發(fā)生情況［n（%）］

2.2 不良反應觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 手術時間及術中出血量及空腹血糖情況兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組空腹血糖水平高于對照組，SAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術時間及術中出血量、SAS評分及空腹血糖比較（±s）

表4 兩組手術時間及術中出血量、SAS評分及空腹血糖比較（±s）

例數(shù)100 100空腹血糖（mmol/L）6.30±1.24 5.31±1.02組別觀察組對照組t/χ2 P手術時間（min）101.25±20.35 104.51±23.41 1.05 0.30術中出血（mL）71.32±20.13 70.88±23.14 0.14 0.89 SAS評分（分）32.54±7.22 45.37±9.71 10.60＜0.01 6.17＜0.01

2.4 胃腸功能恢復時間觀察組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間及下床活動時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s） h

表5 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s） h

組別觀察組對照組例數(shù)100 100 t P腸鳴音恢復時間37.25±11.13 48.30±14.16 6.69＜0.01肛門排氣時間15.11±3.21 23.05±3.59 16.49＜0.01肛門排便時間70.56±15.21 104.23±20.47 13.20＜0.01下床活動時間13.15±3.29 22.68±5.87 14.16＜0.01

3 討論

腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小、術中出血量少等優(yōu)點［5-6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術后因受到CO2氣體、手術的刺激、創(chuàng)傷和麻醉藥物等諸多因素影響，易發(fā)生胃腸功能紊亂，導致患者術后胃腸蠕動緩慢，并對患者術后免疫功能造成影響［7-9］。因此，通過合理的護理方法，提高患者細胞免疫水平，促進患者胃腸功能恢復，有著十分重要的臨床意義。ERAS 依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，對患者進行圍術期術前宣教，避免不需要的術前腸道準備，術中維持液體平衡，加強體溫管理，使用微創(chuàng)手術，鼓勵患者早進食以促腸功能恢復，鼓勵患者早期活動以預防靜脈血栓，減少手術創(chuàng)傷應激反應，使患者快速康復［10］。近年來在我國婦科領域已開始使用ERAS 理念，對于術前腸道準備、營養(yǎng)評估及ERAS共性話題，專家討論并發(fā)布了《加速康復婦科圍手術期護理中國專家共識》［11］。情志、推拿、刮痧等中醫(yī)特色護理方法在國內臨床的應用也更加廣泛，且效果較好，在圍手術期的管理中同樣扮演著重要角色［12］。

本研究對照組采用傳統(tǒng)方法對婦科腹腔鏡手術患者進行圍術期干預，觀察組采用ERAS 聯(lián)合中醫(yī)特色對其進行圍術期管理，結果顯示，相較于對照組，觀察組患者術前血糖水平更高、饑餓感及乏力的發(fā)生率更低。分析其原因，主要是由于ERAS理念指導下，患者術前禁食及禁飲時間縮短。劉曉東等［13］研究發(fā)現(xiàn)，婦科腔鏡手術患者在常規(guī)禁食水基礎上于術前2 h 加服碳水化合物溶液可顯著降低患者饑餓感及乏力的發(fā)生，提高患者血糖，該結果與本研究結果一致。經(jīng)綜合評估后合理縮短患者術前禁飲時間是ERAS 的核心理念，術前4 h 飲入少量碳水化合物可提高患者血糖水平，并且4 h 為胃排空留下了足夠的時間，并不增加患者手術中發(fā)生嗆咳的風險。患者對疾病與手術的恐懼及焦慮情緒是圍術期普遍存在的心理狀態(tài)［14-15］。在中醫(yī)范疇內，焦慮被歸為“郁證”“不寐”，既往已有廣泛臨床經(jīng)驗證實穴位按摩及針灸等療法對于緩解患者焦慮情緒具有明確療效［16-18］。

本研究中，觀察組術后SAS 水平顯著低于對照組，提示ERAS 聯(lián)合中醫(yī)特色干預有利于降低婦科腹腔鏡患者圍術期的焦慮水平。王巖巖等［19］采用ERAS 理念加用穴位貼敷對腹腔鏡全子宮切除術患者進行圍術期管理，結果發(fā)現(xiàn)該方法可顯著降低患者術后疼痛水平及焦慮水平，該結果與本研究結果一致。此外，觀察組患者術后排氣、排便、進食等胃腸道恢復時間也顯著早于對照組，分析其原因，ERAS 理論循序漸進地對患者進行術后康復引導，促進了術后康復的早期展開，從而縮短了術后下床活動的時間。

綜上所述，采用ERAS 及中醫(yī)康復干預對婦科腹腔鏡患者進行圍手術期處理結合了中西醫(yī)的優(yōu)勢，通過多個環(huán)節(jié)相互協(xié)調促進了患者術后的加速康復，值得進一步在婦科腹腔鏡手術圍術期推廣應用。