程 潔，張玉飛，谷 雨，毛 丹，田元生△

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；3 河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）屬于人體自身免疫性疾?。?］，早期癥狀多為腰背不適、僵硬，后期脊柱活動(dòng)受限，甚至發(fā)生脊柱強(qiáng)直。臨床上患者脊柱強(qiáng)直多由下而上發(fā)展，頸椎是AS 的常見(jiàn)受累部位，而頸椎的屈伸活動(dòng)受到前、后縱韌帶及黃韌帶的限制，后期AS 病理發(fā)展導(dǎo)致頸部韌帶慢性骨化、椎體間逐漸形成骨橋［2］，以致頸椎的活動(dòng)度受到嚴(yán)重限制，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此改善患者頸椎活動(dòng)度對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，但目前，未發(fā)現(xiàn)特效療法，仍以控制病情為主要治療方式。中醫(yī)療法在本病的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，具有療效可靠，無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。本研究觀察了穴位埋線聯(lián)合西藥對(duì)腎陽(yáng)虧虛型AS 患者頸椎活動(dòng)度及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年10 月至2020 年12月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的60 例AS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組中男25 例，女5 例；年齡14～53 歲，平均年齡（30.37±12.01）歲；病程1.3～10.7 年，平均病程（5.35±2.95）年。對(duì)照組中男26 例，女4 例；年齡15～55 歲，平均年齡（31.40±12.07）歲；病程1.6～12.3 年，平均病程（5.69±3.04）年。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中腎陽(yáng)虧虛型AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》［6］中AS標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡16～60 歲者；3）頸椎活動(dòng)度（正常范圍［7］：前屈40°～60°，后伸50°～80°，左右側(cè)屈30°～55°，左右旋轉(zhuǎn)45°～70°）不在正常范圍內(nèi)者；4）入組前4周未接受其他療法，或接受藥物洗脫即停藥1個(gè)月者；5）依從性良好并簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2016倫審KY-001）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）備孕及妊娠或哺乳期婦女；2）患有心、肝等原發(fā)性疾病及患有腫瘤、甲亢等其他消耗性疾病者；3）合并精神疾患，不能順利完成試驗(yàn)者；4）合并風(fēng)濕性疾病者；5）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克婕八幬锍煞诌^(guò)敏者；6）治療部位有皮膚損傷者；7）聯(lián)合度及依從性較差，不能持續(xù)接受治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 口服柳氮磺吡啶腸溶片（上海信宜天平藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格：0.25 g/片）。第1 周：每次0.25 g，每日3 次；第2周：每次0.5 g，每日3次；第3周：每次0.75 g，每日3 次；第4 周起用法用量同第3 周，飯后口服，共服用8周治療。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線治療。1）體位：術(shù)者雙手消毒，協(xié)助患者選擇俯臥位，暴露操作部位。2）取穴：頸夾脊穴（壓痛最明顯處）2～3 對(duì)、大杼、大椎、供血穴、腎俞，用記號(hào)筆標(biāo)記。3）對(duì)腧穴部位皮膚進(jìn)行消毒。4）術(shù)者戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌鑷子將長(zhǎng)度為0.5～1 cm的膠原蛋白線（依據(jù)患者胖瘦及所刺部位選擇合適長(zhǎng)度）置入針管前端，左手拇指、食指固定穴位局部皮膚，右手拇指、食指持埋線針，中指抵住針體中下端，運(yùn)用田氏懸腕進(jìn)針?lè)?，將針刺入肌肉層，行呼吸補(bǔ)瀉法，得氣后，推針芯，將膠原蛋白線埋植在穴位處，拔出埋線針，左手持無(wú)菌紗布按壓片刻，貼醫(yī)用輸液貼保護(hù)針孔。風(fēng)池穴埋線時(shí)埋線針針尖朝患者鼻尖方向刺入，其余穴位常規(guī)埋線。5）埋線后48 h 內(nèi)，不得沐浴以防傷口感染，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食清淡，1 周內(nèi)禁止飲酒，禁食海鮮、牛羊肉等，如有感染及時(shí)行處理。每周治療1次，連續(xù)治療8周。

治療期間若出現(xiàn)痛甚難忍，兩組患者可在短期內(nèi)服用洛索洛芬鈉片［第一三共制藥（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格：60 mg/片］，每次60 mg，每日3次，一般連續(xù)用藥不超過(guò)3天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸椎活動(dòng)度評(píng)分 根據(jù)文獻(xiàn)［8］對(duì)患者頸椎活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分。1 分：活動(dòng)自如，對(duì)日常生活無(wú)影響；2 分：對(duì)日常生活有一定影響，限制頸部活動(dòng)范圍、程度；3 分：對(duì)日常生活影響很大，活動(dòng)費(fèi)力、僵硬；4 分：基本不能活動(dòng)。癥狀積分采用尼莫地平法評(píng)定，癥狀積分=［（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分］×100%。

1.6.2 頸椎活動(dòng)度 測(cè)量?jī)山M患者頸椎（前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋及右旋）活動(dòng)度。

1.6.3 生存質(zhì)量評(píng)分 采用WHOQOL-BREF［9］量表進(jìn)行評(píng)定，涉及生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域，采用1～5分評(píng)定，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.6.4 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及頸椎活動(dòng)度評(píng)分?jǐn)M定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：活動(dòng)自如，對(duì)日常生活無(wú)影響，頸椎活動(dòng)度在正常范圍內(nèi)，頸椎活動(dòng)度評(píng)分1 分。顯效：對(duì)日常生活有一定影響，限制頸部活動(dòng)范圍、程度，頸椎活動(dòng)度有改善，頸椎活動(dòng)度評(píng)分2 分。有效：對(duì)生活影響很大，頸椎活動(dòng)度有改善，活動(dòng)費(fèi)力、僵硬頸椎活動(dòng)度評(píng)分3 分。無(wú)效：頸部基本不能活動(dòng)，頸椎活動(dòng)度無(wú)變化，頸椎活動(dòng)度評(píng)分4分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸椎活動(dòng)度治療前，兩組患者的頸椎活動(dòng)度評(píng)分及頸椎活動(dòng)度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組頸椎活動(dòng)度評(píng)分及頸椎活動(dòng)度均較治療前改善（P＜0.05），觀察組的改善程度均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后頸椎活動(dòng)度評(píng)分及活動(dòng)度比較（±s）

表1 兩組治療前后頸椎活動(dòng)度評(píng)分及活動(dòng)度比較（±s）

注：#表示與本組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別例數(shù)頸椎活動(dòng)度（cm）時(shí)間治療前治療后治療前治療后活動(dòng)度評(píng)分（分）3.27±0.57 2.83±0.37#*3.27±0.63 3.07±0.68#前屈32.12±6.84 40.08±7.02#*31.95±7.11 35.42±7.63#右旋觀察組30 53.39±9.30對(duì)照組30后伸34.09±7.73 44.20±7.44#*34.83±1.32 39.42±1.60#左屈28.90±5.99 38.35±6.03#*28.15±6.15 34.87±7.20#右屈28.68±6.82 38.42±7.16#*28.72±6.58 34.71±7.02#左旋52.36±9.04 67.7±10.60#*52.35±9.10 62.92±10.12#68.72±10.15#*53.38±9.49 63.78±9.96#

2.2 生存質(zhì)量評(píng)分治療前，兩組生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；且觀察組的提高程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（±s） 分

注：#表示與本組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組環(huán)境領(lǐng)域56.83±17.45 76.37±17.12#*59.67±17.33 68.17±17.19#例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理領(lǐng)域54.43±18.06 78.00±17.81#*57.60±17.20 68.30±16.97#心理領(lǐng)域52.93±17.72 76.87±19.79#*51.90±17.24 59.97±17.21#社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域51.10±17.46 74.50±16.86#*53.57±17.63 63.20±17.23#

2.3 臨床療效觀察組臨床痊愈2 例，顯效10例，有效15 例，無(wú)效3 例，總有效率達(dá)90.00%（27/30）；對(duì)照組臨床痊愈0 例，顯效3 例，有效14例，無(wú)效13 例，總有效率為56.69%（17/30）。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

AS 患者后期頸椎活動(dòng)受限，是由于頸椎韌帶、椎間盤(pán)及椎旁組織慢性骨化，加之頸椎具有傾向于形成韌帶骨贅的病理特點(diǎn)［10-11］，嚴(yán)重影響了強(qiáng)直患者的頸部活動(dòng)及外觀形態(tài)。AS 的具體發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚［12］，臨床上多以非甾體類(lèi)抗炎藥和激素為主進(jìn)行治療［13］。中醫(yī)認(rèn)為AS 根本病機(jī)在于“腎虛督瘀”［14］，腎藏精化氣，生氣之源不足，則先天之本變?nèi)酰瑹o(wú)以抵御外邪，風(fēng)、寒、濕邪外侵阻于經(jīng)絡(luò)，故反復(fù)發(fā)作，日久不愈，以致于“尻以代踵，脊以代頭”。且久病體虛會(huì)進(jìn)一步使AS患者腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣弱則推動(dòng)無(wú)力，經(jīng)脈阻滯，化而為瘀，滯于局部，致使頸椎活動(dòng)受限。

頸部活動(dòng)受限關(guān)鍵在脊椎及椎旁組織，夾脊穴自項(xiàng)部與膀胱經(jīng)并行于脊柱，而前為頸，后為項(xiàng)，故埋線選穴以?shī)A脊穴、督脈和背部膀胱經(jīng)為主。穴位埋線作為復(fù)合型治療方法，在羊腸線或膠原蛋白埋入穴位后的吸收過(guò)程中，刺激穴位，松解周?chē)浗M織，可起到平衡陰陽(yáng)的作用［15-16］。頸夾脊穴解剖學(xué)位置深層毗鄰交感神經(jīng)節(jié)與神經(jīng)根，針刺頸夾脊穴可解除頸部神經(jīng)壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善頸部肌肉痙攣的狀態(tài)，從而改善頸部活動(dòng)并減輕疼痛［17］。夾脊穴常用于夾督脈之陽(yáng)，助膀胱經(jīng)之氣，具有通調(diào)臟腑、調(diào)和陰陽(yáng)氣血的功能。通過(guò)刺激夾脊穴，可以改善機(jī)體功能狀態(tài)，調(diào)和臟腑功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能［18］，改善頸部微環(huán)境，提高頸部活動(dòng)能力。風(fēng)池穴位于肌肉起止點(diǎn)，通過(guò)蛋白線的吸收過(guò)程，可解除寰枕部深層肌肉緊張，改善局部供血情況，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用，以促進(jìn)頸部側(cè)支循環(huán)建立［19］?！爸T陽(yáng)之會(huì)”之大椎穴，為頸部局部穴位，屬督脈之穴，督脈循行“貫脊屬腎”，對(duì)人體精、氣、神有督促作用，刺激督脈穴位具有扶正祛邪、溫通陽(yáng)氣的作用。大杼穴多用來(lái)治療頸部疾患，骨會(huì)之大杼，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頸項(xiàng)痛，不可俯仰……腰背痛，大杼主之?！爆F(xiàn)代研究表明，電針作用于大杼穴可促進(jìn)骨膠原合成，有調(diào)血通瘀、補(bǔ)腎助益之效［20］。供血穴，位于第六頸椎橫突孔，為頸項(xiàng)之要沖，具有活血補(bǔ)血、補(bǔ)虛化瘀的作用。研究表明，針刺供血穴能夠刺激肌肉組織及相應(yīng)血管，改善枕動(dòng)脈供血不足，營(yíng)養(yǎng)局部神經(jīng)、肌肉、韌帶，從而改善頸部活動(dòng)受限。夾脊穴、風(fēng)池、大杼、大椎、供血穴、腎俞合用補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀，切合AS 之病機(jī)，同時(shí)綜合作用于頸部，以改善頸椎活動(dòng)狀態(tài)，提高AS患者生活質(zhì)量，而AS患者生活質(zhì)量的提高對(duì)于AS整體診治水平的提高具有重要意義［21］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組患者的頸椎活動(dòng)度較治療前均有改善；觀察組的改善程度大于對(duì)照組；治療后兩組患者WHOQOL-BREF 量表中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域等項(xiàng)目評(píng)分均明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組。表明穴位埋線聯(lián)合西藥在改善AS 患者頸椎活動(dòng)度及患者生活質(zhì)量方面的臨床效果較西藥組更佳，并且可有效提高AS患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，穴位埋線聯(lián)合西藥治療能夠明顯改善AS 患者頸椎活動(dòng)受限的狀況，提高患者頸部活動(dòng)度及患者生活質(zhì)量。但本研究對(duì)AS 患者頸椎活動(dòng)度的臨床研究樣本量較少，納入AS 證型較單一，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及證型，且需要對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行回訪，以充分驗(yàn)證本研究療法的科學(xué)性和有效性。