摘要：腦震蕩（也稱為輕度創(chuàng)傷性腦損傷）是一種短暫的、功能性的神經(jīng)損傷，沒有明顯的腦部損傷。在腦震蕩事件發(fā)生后，通常會出現(xiàn)頭痛、頭暈、頸部疼痛、失眠、行走平衡障礙、失去意識、記憶力下降。成年人臨床癥狀通常持續(xù)7-14天，而兒童和青少年可能需要30天才能恢復。腦震蕩的運動康復治療應根據(jù)主要的體征和癥狀進行個性化治療，包括有氧運動、頸椎物理治療、前庭功能康復、運動功能恢復?；诖吮疚膶δX震蕩患者運動康復相關問題展開綜述。

關鍵詞：腦震蕩；運動康復；有氧運動；物理治療；前庭功能

根據(jù)美國疾病控制和預防中心（CDC）最新報告數(shù)據(jù)顯示，2019年有22.3萬人因創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic brain injury， TBI）住院就診，2020年TBI相關損傷致死人數(shù)高達6.4萬人。其中腦震蕩（Concussion）和輕型TBI（mild TBI）是最常見的損傷類型。隨著創(chuàng)傷性腦損傷相關的急診就診人數(shù)迅速增加，腦震蕩日益成為一個受關注的公共衛(wèi)生危機[1]。近些年腦損傷的發(fā)生率在體育運動中日益提高，最常見發(fā)生損傷的項目分別是足球、摔跤、女子英式橄欖球與男子英式橄欖球[1]。腦震蕩后患者的癥狀及功能障礙會有較大差異，常見的癥狀為短暫腦神經(jīng)功能障礙，一般癥狀持續(xù)7天到1月不等。約有30%的患者遷延不愈，遺留頭痛、頭暈、聲光過敏、認知功能下降等臨床癥狀及功能障礙，也稱腦震蕩后綜合征（post-concussion syndrome），亦稱持續(xù)性腦震蕩后遺癥[2-5]。傳統(tǒng)治療包括休息及神經(jīng)認知療法，近些年越來越多的研究結果支持將物理療法作為一種對大腦健康的標準干預措施，最新的研究證明使用結構化的物理治療干預可以加速康復進程，使患者早日重返運動[6]。

2020年美國骨科和運動物理治療雜志發(fā)表了《治療輕度創(chuàng)傷性腦損傷的臨床實踐指南》[7]，指南推薦從頸椎肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、前庭-動眼神經(jīng)功能損傷、自主神經(jīng)/疲勞耐受性（exertional tolerance）、運動功能等方面對腦震蕩患者進行全面的多系統(tǒng)物理治療檢查和評估，以確定治療需求，全面的促進腦震蕩患者的康復。

1 腦震蕩運動康復的發(fā)展狀況

腦震蕩的治療在過去十年中發(fā)生了顯著的變化。既往共識和建議推薦了進行身體和認知的完全休息，直到患者所有癥狀消失[8， 9]。以減輕癥狀并緩解急性期的不適感。其次，休息可以通過最大限度地減少腦震蕩后血流動力學和神經(jīng)代謝恢復期間的能量需求來促進恢復[10， 11]。然而，近期的研究結果提出了不同的證據(jù)，英國運動醫(yī)學雜志發(fā)布的一篇關于運動相關性腦震蕩的綜述結果推薦24-48小時的完全休息后即可在不引發(fā)癥狀惡化的閾值下逐步進行活動[12]。新的研究證據(jù)表明，在不加劇癥狀的強度和持續(xù)時間下進行受控運動對于腦震蕩后持續(xù)癥狀的成年運動員可能是安全和有益的，這種可控的身體活動有利于認知和平衡功能的恢復[12]。一些積極的治療方法（如閾下有氧運動、頸椎運動、前庭運動、認知行為治療和視覺治療）也被證明是有效的，可以顯著改善患者的腦震蕩后臨床癥狀[13]。綜上，我們推薦考慮使用更積極的腦震蕩治療方法與管理策略應對腦震蕩帶來的損傷及其系列后遺癥。

2 腦震蕩損傷的評估

腦震蕩通常導致多種系統(tǒng)的損傷，如神經(jīng)系統(tǒng)（包括視覺、聽覺、認知、運動控制和協(xié)調(diào)障礙）、心血管/自主神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和前庭系統(tǒng)的損傷?？祻椭委煄煴仨氁罁?jù)多系統(tǒng)綜合的物理治療檢查和評估結果，制定個性化運動康復處方，以促進腦震蕩損傷患者的全面恢復[7]。

腦震蕩患者初次就診時可通過腦震蕩后癥狀量表（Post-concussion Syndrome Scale，PCSS）對患者自我報告癥狀進行廣泛的主觀訪談，康復治療師根據(jù)患者的主訴、體征、癥狀選擇合適的客觀測試及其優(yōu)先程度。在《骨科和運動物理治療》雜志發(fā)表的腦震蕩臨床實踐指南中[7]建議治療師先對頸部疼痛、頭暈、頭痛等癥狀進行檢查和評估。有頭痛、頸部疼痛/僵硬癥狀的患者應首先接受頸椎和胸椎的骨科評估，包括關節(jié)活動范圍檢查、節(jié)段性活動度檢查、神經(jīng)張力檢查、肌肉控制能力評估、椎間孔擠壓試驗等。有頭暈、集中注意力困難、視覺問題、對光敏感或其他提示前庭和動眼肌受累等癥狀的患者應接受動眼肌和前庭篩查試驗。例如：頭部推力試驗、掃視、平滑追隨、靜態(tài)和動態(tài)視力測試。平衡誤差評分系統(tǒng)（Balance Error Scoring System，BESS）可用于評估患者姿勢穩(wěn)定性。分級運動測試可在跑步機或康復踏車設備上進行以評估心血管系統(tǒng)的風險和運動水平?？祻椭委煄煈摷皶r記錄各項損傷的評估結果，以及由于耐受性差而未進行的評估測試?；颊叩脑u估結果將決定物理治療的干預方式，如建議完全的休息或逐步開展運動康復治療并針對患者情況制定個性化的運動康復處方。

3 腦震蕩患者運動康復方式

由于個體差異性明顯，腦震蕩的運動康復治療應根據(jù)患者的主要體征和癥狀進行個性化治療，以下將從頸椎肌肉骨骼損傷、前庭功能損傷、自主神經(jīng)/疲勞耐受性及運動功能損傷四個方面來詳述其對應的運動康復方式。

3.1 頸椎肌肉骨骼損傷

在腦震蕩損傷過程中產(chǎn)生的類似鞭擊的加速-減速的應力可能導致頸椎損傷[14]。上段頸椎是最易受到損傷的節(jié)段，因為它是脊柱中活動范圍最大的部分，具有復雜的本體感覺系統(tǒng)，同時與前庭和視覺系統(tǒng)相連[15]。來自隨機對照試驗的證據(jù)表明，獨立進行的針對頸椎的物理治療干預或聯(lián)合其他治療方法（如前庭治療）的綜合療法，均可改善腦震蕩后的癥狀、提高功能和恢復活動[16， 17]。接受頸椎和前庭功能聯(lián)合干預的患者在8周內(nèi)恢復運動的可能性是對照組的3.91倍[17]。

康復治療師可針對頸部和胸部的脊柱功能障礙進行干預，如提升肌肉力量、改善活動度、注意體位擺放和提高運動功能（如頸項部控制力），以及進行頸椎和胸椎的手法治療。手法治療，包括關節(jié)松動（慢速，大幅度）或關節(jié)復位（快速，小幅度），特別是針對上頸椎，可有效緩解由頸椎引起的頭痛和頭暈[18]。治療性康復運動應以特定的損傷為目標，包括但不限于頸深部肌肉的運動控制力和耐力，以及頸椎的本體感覺和運動覺系統(tǒng)。以上兩種治療方式已被證實能有效減少患者的頸源性頭暈和頭痛癥狀[19]。

3.2 前庭功能損傷

前庭功能障礙在腦震蕩后很常見。頭暈是前庭功能損傷的一種主要持續(xù)性癥狀。前庭系統(tǒng)負責整合來自頭部運動和肢體位置的信息，以維持視覺和平衡控制。它是一個復雜的網(wǎng)絡結果，包括內(nèi)耳、腦干、小腦、大腦皮層、眼部系統(tǒng)和姿勢性肌肉[20]。前庭眼動系統(tǒng)損傷或疾病通常表現(xiàn)為頭暈和視力不穩(wěn)定的癥狀，前庭脊髓系統(tǒng)功能障礙會干擾平衡[21]。前庭功能障礙通常與創(chuàng)傷性腦損傷有關[22]。據(jù)報道，前庭功能障礙會延長腦震蕩的恢復[23， 24]。也有指南提出，耳石癥（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）亦或可成為腦震蕩患者頭暈的潛在原因之一[25]。

前庭康復是一種以運動為基礎的干預措施，主要為了適應和減少與損傷相關的外周或中樞前庭功能障礙相關的癥狀，前庭康復干預可重點分為動眼肌功能、耳石癥半規(guī)管的手法復位。腦震蕩的注視穩(wěn)定訓練是組合性適應訓練，目的通過反復刺激來促進恢復和減少癥狀刺激。每項訓練都是基于在目標、頭部或兩者都在移動時保持對目標的清晰的視覺聚焦[19]?？祻椭委煄熢谥委熌X震的患者時，如果確定頭暈是耳石癥引起的，那么康復治療師應使用Epley或Barbecue進行手法復位。

3.3 自主神經(jīng)/耐受性損傷

自主神經(jīng)功能障礙被認為是在評估腦震蕩患者時應考慮的重大損傷之一。腦震蕩后自主神經(jīng)失調(diào)導致腦血流和腦代謝需求之間的不平衡。這導致了低靜息血壓對位置改變和運動的異常反應。腦供血減少，血流動力學不規(guī)則，休息和輕度運動時均可能發(fā)生癥狀加重的情況。這些異常反應還可能包括血壓過高或低強度運動時心率迅速不成比例地升高，從而產(chǎn)生頭暈、頭昏和頭痛等癥狀[19]。一項包括5項隨機對照試驗的高質(zhì)量系統(tǒng)綜述提供了強有力的證據(jù)，表明監(jiān)測的、漸進式的、癥狀引導的有氧運動訓練是可行的、安全的，能加速解決腦震蕩后神經(jīng)系統(tǒng)恢復[26]。許多療效研究都是針對損傷后4-6周的患者進行的。一項針對青少年運動員的隨機對照試驗表明，在受傷后早期實施有氧康復方案會更快的恢復[27]。無論是單獨進行還是結合其他特定損傷的康復干預，有氧運動訓練都能更快的解決癥狀、恢復運動。

關于腦震蕩后進行有氧運動康復的最佳模式、方案、劑量和開始時間的證據(jù)有限。目前可用的研究采用了多種模式，包括跑步機、自行車、橢圓機和多模式訓練（如阻力訓練結合心血管訓練和特定運動訓練）。然而不同研究間的方案在參數(shù)方面有所不同。一些研究采用了由心率或感知運動評分（Rating of perceived exertion， RPE）指導的系統(tǒng)。其他的則是基于時間和對強度的規(guī)范。常見的專家共識聲明，癥狀的顯著加重應該終止有氧運動，沒有證據(jù)可以支持確切的運動強度和持續(xù)時間[2， 12]。在有氧運動時部分患者可能會出現(xiàn)癥狀的加重，但這種變化是輕微且暫時性的[28]。

3.4 運動功能損傷

目前，關于運動功能損傷干預措施的可行性和有效性的證據(jù)有限。基于病例的研究和專家意見共識文件表明，針對腦震蕩后運動功能障礙的干預措施可能是有益的[24]。然而在此基礎之上應幫助患者向更高層次的功能執(zhí)行力方向努力，使患者主動地逐步、循序漸進地恢復到更高水平的運動功能，包括恢復工作和恢復體力活動，可以通過直接針對運動功能進行物理治療干預。

康復治療師可實施運動功能干預，以解決已確定或疑似存在的運動功能障礙，并幫助患者向更高層次的功能執(zhí)行方向進展。主要可針對以下運動功能障礙進行干預：靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、運動協(xié)調(diào)和控制，以及雙/多任務處理（例如，讓患者同時執(zhí)行運動任務、認知任務或涉及多個子任務的復雜任務）。運動功能評估的選擇和時機應基于臨床判斷，即哪種評估策略最適合患者的年齡和能力，并提供相對于目標水平的當前功能水平所能達到的最高能力[6]。

4 結語

隨著研究的進步和社會關注度的增加，對腦震蕩的診療流程正在不斷發(fā)展與規(guī)范。對于腦震蕩患者，需從多方面進行綜合評估，進行密切的監(jiān)測，并采用多種治療手段和個性化的運動康復處方，促進患者高質(zhì)量、循序漸進地恢復高層次的運動功能，最終安全地重返社會生活及體育運動。

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