楊玲 崔霞 張建勛 李穎越 楊龍麗

（西北師范大學心理學院，甘肅省行為與心理健康重點實驗室，蘭州 730000）

1 引言

根據(jù)聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦公室發(fā)布的《2019 年世界毒品問題報告》，全球3500 萬患有物質(zhì)使用障礙的人中僅有七分之一的人進行了治療（Hurst，2019）。大多數(shù)成癮者沒有接受治療的原因之一可能在于其自知力（Insight）存在損傷（Goldstein et al.，2009；Moeller &Goldstein，2014；Moeller，Goodwin et al.，2020；Moeller，Platt et al.，2020；Maracic &Moeller，2021；Raftery et al.，2020）。成癮領(lǐng)域最新研究將自知力損傷界定為成癮者無法正確認識其成癮問題（祁可可 等，2022）。

藥物依賴在精神疾病分類中被列入精神活性物質(zhì)所致精神障礙（杜江等，2018）。相比其他精神障礙，藥物依賴引發(fā)的身體癥狀是可以通過自我用藥得到緩解的閉環(huán)過程（Rahimisadegh et al.，2022）。而用藥不僅可以緩解癥狀還可以產(chǎn)生愉快體驗，反過來強化其用藥行為。因此在成癮者用藥時并不會意識到是發(fā)病了，而是在自我治療或追尋愉快體驗。這種閉環(huán)過程使成癮者在出現(xiàn)不適的癥狀之后不會像其他軀體疾病患者一樣產(chǎn)生疾病意識并尋求治療。因而成癮者很可能對自己的藥物使用問題沒有正確認知。

來自實證研究的證據(jù)表明自知力損傷可以被視為成癮的重要標志之一（Moreno-López et al.，2017；Moeller &Goldstein，2014；Verdejo-Garcia et al.，2013）。各類物質(zhì)成癮人群中都有人存在自知力損傷，包括酒精、可卡因、海洛因等（Raftery et al.，2020）。并且這種對自身疾病情況的意識缺乏可能涉及神經(jīng)層面的損傷（Moeller et al.，2014；Moeller，Kundu et al.，2020；Moreno-López et al.，2017）。此外，成癮人群的自知力水平在其成癮及戒斷過程中似乎扮演著重要角色。在物質(zhì)使用初期個體可能幾乎沒有自知力，因此低估成癮物質(zhì)的危害，導致物質(zhì)使用問題逐漸嚴重，后期感受到毒品使用所導致的嚴重后果之后，才逐漸產(chǎn)生自知力。這一推論得到實證研究結(jié)果的支持，在治療初期可卡因成癮者若對自己的沖動、情緒不穩(wěn)定等缺陷缺乏自知力則更難維持治療動機（Castine et al.，2019）；處于瞻望或預想階段的酒精成癮者對自身飲酒問題的認識較差，有意圖改變或已采取行動改變自己飲酒問題的患者能更充分認識到飲酒所導致的問題（Kim，Kim et al.，2007；Slepecky et al.，2018）；Maremmani 等（2012）的研究表明與沒有自知力的成癮者相比，藥物使用頻次更高并且還濫用其他藥物的海洛因成癮者才具有自知力并反復尋求治療。

提高成癮人群對自身藥物使用相關(guān)問題的認識可能是促進其尋求治療或維持戒斷的內(nèi)部動因。因此對成癮人群的自知力進行探索對于藥物使用的預防、干預及戒斷維持可能具有重要意義。但目前成癮領(lǐng)域自知力研究仍存在一定問題，比如自知力概念的不統(tǒng)一、行為測量工具的匱乏等，這可能會限制該領(lǐng)域的發(fā)展。因此，本文將對成癮領(lǐng)域自知力研究所存在的問題進行系統(tǒng)闡述，并在此基礎(chǔ)上提出可能的應(yīng)對策略。期望通過本文的論述能促使成癮領(lǐng)域自知力研究存在的問題逐步得到解決，進而使該領(lǐng)域研究進一步深入，比如對自知力損傷干預策略的探索。

2 存在的問題

2.1 自知力概念化的差異

自知力可以理解為一個人對自己和周圍世界的認識（Raftery et al.，2020）?？梢娮灾κ且粋€外延廣泛的上位概念，因此不同的研究者對自知力的理解各有側(cè)重。成癮領(lǐng)域最早將自知力界定為患者對自己病情的認識（Willems et al.，1973）。之后有部分研究將自知力定義為個體對藥物濫用問題的意識（Im et al.，2007；Yen et al.，2008；Kim，park et al.，2007；Kim，Kim et al.，2007）。與此類似，有研究者直接引用精神障礙領(lǐng)域自知力的概念（Lyu et al.，2017）。與此不同，有研究者傾向于認為自知力缺陷是指個體對自己行為的錯誤估計，并將自知力缺陷定義為對藥物使用相關(guān)問題的否認，對尋求治療必要性的認知減少，高估自己對物質(zhì)使用的控制力和在沒有幫助的情況下戒斷的能力（Verdejo-García &Pérez-García，2008）。Moeller 等研究者認為自知力缺陷是指個體對自己行為失控的覺察不足，在他們的一系列研究中將自知力定義為對自己習慣性藥物選擇行為的意識（Moeller et al.，2010，2012，2014）。此外，還有研究者將自知力缺陷的外延進行了擴展，比如Slepecky 等（2018）認為自知力是指個體是否意識到酒精對自己生活的影響；Giyaur 等（2005）認為自知力是患者對自我或他人顯著相關(guān)信息的了解；Maremmani 等（2012）認為自知力缺陷是患者對不同形式的疾病的具體方面的認識不足。除以上對自知力的不同界定外，有研究者經(jīng)常將自知力與自我意識（self-awareness）互換使用（Castine et al.，2019；Maracic &Moeller，2021；Moeller，Hanley et al.，2020）。

從以上論述中可以看出，成癮領(lǐng)域?qū)τ谌绾胃玫馗拍罨灾ι形催_成統(tǒng)一。對自知力的不同理解會影響后續(xù)測量工具的開發(fā)使用。成癮領(lǐng)域研究者根據(jù)各自對自知力的不同理解選取了不同的自知力測量工具（Raftery et al.，2020）。雖然有研究者依據(jù)精神障礙領(lǐng)域所界定的臨床自知力（Clinical Insight）和認知自知力（Cognitive Insight）維度對成癮領(lǐng)域的自知力工具進行了劃分。但由于維度之間的界定在成癮領(lǐng)域也并無論證，不同研究者對工具的劃分也存在分歧。比如Moeller 等（2010）認為行為自知力任務(wù)（BIM）所測量的為臨床自知力某一成分，祁可可 等（2022）認為其測量的為認知自知力，Raftery 等（2020）則認為其對臨床和認知自知力都有反映但又不能涵蓋兩者的全部成分。使用不同的測量工具所得到的結(jié)果可能是工具的特異性所致，不能反映普遍性的結(jié)論。不同測量工具所導致的差異性還會影響跨研究間的可比較性（Brown et al.，2021），造成跨研究系統(tǒng)整合的困難。即使進行整合，其結(jié)果可能過分籠統(tǒng)，不能充分說明問題。此外，這一差異還會造成對該領(lǐng)域研究進行系統(tǒng)整合的技術(shù)局限，比如元分析技術(shù)的使用。因為如果研究之間的異質(zhì)性較大，則對研究之間的差異性評估結(jié)果也會非常大，那么將異質(zhì)性較大的多項研究結(jié)果合并起來進行元分析的標準誤差就會非常大，相應(yīng)的假設(shè)檢驗的統(tǒng)計檢驗力就會很?。↗ackson &Turner，2017）。并且隨著研究的發(fā)展，針對不同類型物質(zhì)成癮人群所使用的測量工具逐漸帶有一定傾向性。雖然針對不同類型物質(zhì)成癮人群選擇不同的自知力測量工具更具特異性，但成癮物質(zhì)的種類多種多樣，新型精神活性物質(zhì)層出不窮（Busardò &Pichini，2022）。后續(xù)若要針對每種成癮物質(zhì)開發(fā)不同的工具，可能會造成研究的滯后，不能及時測量新型毒品造成的自知力損傷情況，并且時間和金錢成本也會增加。

2.2 自我報告測量方式的矛盾性

以往大多數(shù)研究使用量表或訪談方式測量自知力，說明成癮領(lǐng)域主要依賴自我報告方式測量自知力。這種讓成癮個體自己報告自己意識的方式可能存在固有的問題，造成因果循環(huán)的矛盾（Castine et al.，2019）。因為自我報告本身要求患者具有一定的自我反省能力（Raftery et al.，2020；Van Camp et al.，2017），并且即使個體對自己的行為和癥狀進行了反思，可能仍然很難對自己的思想做出準確的表達（Van Camp et al.，2017）。此外，成癮者習慣性使用否認、理想化的原始防御機制來應(yīng)對問題（Alvarez-Monjaras et al.，2019）。因此，使用自我報告方式無法確定成癮者的回答就是其所想的。

成癮領(lǐng)域使用自我他人報告的差異分數(shù)作為自知力缺陷指標的研究也間接地說明自我報告方式可能帶來不可靠的結(jié)果。該部分研究主要使用額葉系統(tǒng)行為量表（FrSBe）進行測量。FrSBe 采用五點計分（0～4），在自知力研究中以自評（成癮者本人）和他評（親屬）分數(shù)的差值（他評-自評）作為自知力好壞的評定標準，差值越大，說明自知力越差（Moreno-López et al.，2017）。相關(guān)研究結(jié)果表明患者自我報告與親屬報告得分之間存在顯著差異（Castine et al.，2019；Moreno-López et al.，2017；Verdejo-García&Pérez-García，2008）。這在一定程度上反映了成癮者自我報告自知力結(jié)果存在不可靠性（Smith et al.，2020）。

除自我報告測量自知力的特異性矛盾外，大多使用量表測量自知力的研究都提到了自我報告本身的局限性，包括受到回憶偏差的影響（Raftery et al.，2019），受被試主觀信念的影響，量表在不同文化下的標準化問題（Slepecky et al.，2018），量表的信度問題（Raftery et al.，2021）等。

2.3 行為測量工具的匱乏

基于上文所提到的自我報告測量所存在的問題，有研究者提出自知力不能直接測量，必須通過推斷得出（Flashman &McAllister，2002）。同時有研究者提出可以開發(fā)操作便捷、易于量化的測量自知力的工具，該工具不需要完全依賴于自我報告，而是對行為或情緒進行直接測量（Goldstein et al.，2009）。McKay（2007）在對中風患者的研究中提出了更可靠、更有效的自知力評估方法，即將客觀測量與主觀報告結(jié)果進行差異評估。基于此，成癮領(lǐng)域Moeller 等（2010）將其開發(fā)的概率選擇任務(wù)（probablistic choice task）進行了改版用于測量成癮人群自知力。被試需要在屏幕中呈現(xiàn)的四張背面朝外的圖片（積極、消極、中性、藥物相關(guān)）中根據(jù)喜好選擇一張進行查看。被試的客觀表現(xiàn)為實際選擇觀看最多的圖片類型，主觀報告為完成任務(wù)后被試自己回答其選擇觀看最多的圖片類型。最后將主觀報告與客觀表現(xiàn)進行對比，如果圖片類型不一致則被認為有自知力損傷，如果一致則被定義為自知力完好（Moeller et al.，2010，2012，2014）。Benedict（2014）將該任務(wù)稱為行為自知力任務(wù)（behavioral insight measure，BIM）。使用該范式的系列研究表明，可卡因成癮人群中確實有一部分人存在自知力缺陷，并且更多對藥物相關(guān)圖片的選擇缺乏自知力（Moeller et al.，2010，2012）。此外，由于自我報告預測行為可能存在的問題，Moeller 等（2012）還證明，對于沒有自知力的可卡因成癮者，晚期正電位（late positive potential，LPP）可以作為其藥物選擇或相關(guān)行為的生物標志。

BIM 能夠有效區(qū)分成癮人群是否有自知力（Moeller et al.，2010，2012，2014），但是如前文所述，BIM 所測量的自知力維度尚無定論。也就是說BIM 任務(wù)不能反映自知力的全貌，而成癮領(lǐng)域尚未見其他可以用于測量自知力的行為工具。雖然有研究者認為用于考察成癮者對自身決策、沖動控制等認知能力的認知水平的行為范式都可以被認為是認知自知力的測量工具（祁可可等，2022），但該界定又過于寬泛。

3 對 策

前文對成癮領(lǐng)域自知力研究所面臨的困境進行了闡述。首先是成癮領(lǐng)域自知力概念仍含混不清，不同研究者對自知力的理解各有側(cè)重。概念解讀的差異會造成后續(xù)的研究方法和研究結(jié)果的差異，進而造成跨研究結(jié)果整合的困難等。此外，成癮領(lǐng)域主要依賴于自我報告的施測方式，這存在固有的矛盾。這一問題可能會使研究者對當前的研究結(jié)果產(chǎn)生懷疑。最后，成癮領(lǐng)域自知力的行為測量工具十分匱乏。當前僅有一項行為范式，其測量內(nèi)容可能僅限于自知力某一維度，不能反映成癮者自知力的全貌，這會使研究者面臨測量工具選擇的困難。接下來將針對以上三方面問題依次闡述可能的對策。

3.1 自知力概念及維度的進一步厘清

由于自知力是外延范圍較大的上位概念，因此若是針對成癮人群，首先需要將自知力范圍縮小到成癮領(lǐng)域。其次，認知自知力的提出以及額葉系統(tǒng)行為量表的引用可能會使自知力研究與其他認知功能研究產(chǎn)生混淆。因此，需要進一步明確成癮領(lǐng)域自知力研究要特異于“藥物使用”這一經(jīng)歷。并不是所有測量成癮者對自身認知功能認知水平以及額葉功能情況的研究都屬于自知力研究范圍。綜上，成癮領(lǐng)域自知力研究應(yīng)限定在對成癮問題的認識這一框架內(nèi)，即成癮人群自知力主要是指“成癮人群對自身物質(zhì)使用相關(guān)問題的意識”。

在對自知力的外延和內(nèi)涵進行澄清的基礎(chǔ)上，接下來需要對成癮領(lǐng)域自知力維度及關(guān)系進行厘清。有研究者將精神障礙領(lǐng)域所界定的臨床自知力和認知自知力直接應(yīng)用于成癮領(lǐng)域（Raftery et al.，2020），此外成癮領(lǐng)域研究者提出了行為自知力（Behavioral Insight）的概念。其中臨床自知力主要強調(diào)患者對疾病癥狀本身的認識，包含對疾病的認識、治療依從性、對疾病癥狀的歸因三個部分（David，1990）。Beck 等（2004）在臨床自知力的基礎(chǔ)上提出了認知自知力，認為這是元認知層面的自知力，包括一定的元認知技能，使患者在認識到問題的基礎(chǔ)上能對問題進行糾正，包括自我反思性（self-reflectiveness）和自我肯定性（self-certainty）。行為自知力主要是指成癮人群對自己習慣性的藥物選擇行為的意識，其操作性定義為主觀報告和客觀行為選擇之間的差異（Moeller et al，2010，2012，2014，2016）。Moeller 等（2010）在提出行為自知力時將其界定到臨床自知力的范疇下。然而，臨床自知力主要強調(diào)對疾病的認識，行為自知力主要強調(diào)對行為變化的認識，兩者存在差異。此外，Benedict（2014）將行為自知力界定為更高階類型自知力的先導（precursors）形式。說明行為自知力的損傷可能發(fā)生在臨床和認知自知力之前。此外，物質(zhì)使用障礙的診斷標準在很大程度上是由與藥物尋求和藥物使用相關(guān)的行為定義的（Moeller et al.，2018）。因此行為自知力有必要作為獨立成分納入成癮領(lǐng)域自知力概念框架。綜上，成癮領(lǐng)域自知力包含認知、行為、臨床三個維度，行為和臨床自知力屬于認知層面，認知自知力屬于元認知層面，如圖1。

圖1 成癮領(lǐng)域自知力概念模型

至此，我們對成癮領(lǐng)域自知力的概念和維度進行了一定程度的厘清。但該模型的有效性還有待于進一步驗證。首先，需要根據(jù)當前所厘清的概念維度確定能反映其內(nèi)容的指標，然后編制題項形成量表并通過問卷調(diào)查獲取數(shù)據(jù)，最后通過探索性因子分析檢驗維度的穩(wěn)定性，繼而通過驗證性因子分析建立測量模型，驗證整體概念模型的信效度。其次，針對模型中所涉及的相關(guān)假設(shè)，設(shè)計相應(yīng)的研究方案，開展心理學實驗對其進行驗證。比如對于三個維度之間的關(guān)系是漸進性的，還是三者會同時損傷并相互作用，需要通過縱向或橫斷研究進一步驗證。

3.2 測量方式的改進

當前成癮領(lǐng)域自知力的測量主要依賴于自我報告，但使用自我報告的方式測量自知力所存在的問題也不可忽視。因此，或許可以借鑒其他領(lǐng)域自知力測量方法，即不單純采用自我報告的方式，而是將自我和他人報告（親屬、照顧者、醫(yī)生）結(jié)果進行比較，取差值作為其自知力水平判定標準。該方法是腦損傷領(lǐng)域最常使用且首選的方法，已成為該領(lǐng)域評估患者自知力的現(xiàn)行標準（Kelley et al.，2014）。相比單純患者本人的自我報告，這種方法可以對患者的相關(guān)能力做出比較可靠的判斷，因為親密他人在患者成癮之前就與其長期相處，了解他們在成癮之前的行為能力（Ergh，2004）。此外，該方法可以獲得多個視角的自知力測量結(jié)果，并且具有很大的靈活性，不需要單獨開發(fā)新的問卷，所提供的結(jié)果相對較易于量化（Brown et al.，2021）。該方式在成癮領(lǐng)域也有研究者嘗試使用，即目前有少數(shù)研究使用FrSBe 量表對成癮者的自知力進行測量（Castine et al.，2019；Moreno-López et al.，2017；Verdejo-García &Pérez-García，2008）。但由于該量表不是專門的自知力量表，所測量的內(nèi)容涉及臨床自知力及認知自知力的部分內(nèi)容，又不能涵蓋全部（Raftery et al.，2020）。因此未來還需要開發(fā)成癮人群專用的、涵蓋全面的自知力量表，再采用自我他人比較的施測方式。然而，該測量方法的研究結(jié)果仍不可避免地受到比較雙方的關(guān)系類型、關(guān)系質(zhì)量、被試的能力、人格特質(zhì)等因素的影響，導致我們無法確定自我和他人報告的差異是患者本身能力不足還是自知力存在損傷（Kelley et al.，2014）。因此，使用該方法時需要采取一定措施控制額外變量。

3.3 行為測量工具的開發(fā)方向

成癮領(lǐng)域用于測量自知力的行為工具十分匱乏。Goldstein 等（2009）提出，可以對內(nèi)隱加工或自動加工范式以及選擇或決策任務(wù)進行改編用來測量自知力。與此較符合的是，錢伯建（2011）改編了內(nèi)隱聯(lián)想測驗（IAT）用于測量海洛因成癮者是否對使用海洛因有更強的內(nèi)隱偏好。在該測驗中包含兩個IAT 程序，IAT1 的目標詞分為美沙酮和海洛因兩類，屬性詞為快樂、痛苦兩組；IAT2 的目標詞與IAT1 相同，屬性詞為我、非我兩組。或許可以對該任務(wù)的目標詞進行改編以用于測量成癮人群臨床自知力的不同成分。認知自知力包含自我反思和自我肯定兩個子成分。當個體更善于自我反省時，就能更好地考慮不同的觀點，評估不同的假設(shè)，從而做出更成熟的決定；當個體過于自信時，會對自己的信念過分肯定，從而做出不適宜的決定（Beck et al.，2004）?；诖丝梢越梃b精神分裂癥領(lǐng)域開發(fā)的自我反省任務(wù)，即在屏幕上呈現(xiàn)不同的句子，讓被試判斷該句子在多大程度上適合描述自己或他人（van der Meer et al.，2013）。可以將此范式的句子內(nèi)容進行改編以適用于測量成癮人群的自我反省水平。之后讓被試對其反應(yīng)的確定程度進行評分用于反映自我肯定水平。最后，由Go/No-go 反應(yīng)抑制任務(wù)改編的錯誤意識任務(wù)（error-awareness task，EAT；Hester et al.，2005）或許可以作為同時測量自知力多維度的工具。在該任務(wù)中，被試需要對自己的錯誤反應(yīng)進行監(jiān)控，有錯誤就要按鍵報告（Hester et al.，2009）。其中，被試的自我監(jiān)控和客觀錯誤反應(yīng)之間的差異可以作為行為自知力的測量標準；此外，在被試覺察到自己犯錯并報告之后，其接下來的表現(xiàn)是否有改善，可以作為自我反省的指標；最后讓被試對自己所報告出的錯誤反應(yīng)的準確率進行評分，可以測量其自我肯定程度。然而，如前文所論述，成癮人群自知力需要在藥物使用問題框架內(nèi)。因此，該范式需要進行適當改編以充分適應(yīng)在物質(zhì)使用背景下的自知力測量，比如將實驗材料設(shè)置為與藥物使用相關(guān)的內(nèi)容。以上所提到的有希望用于測量成癮人群自知力不同維度的實驗范式的有效性有待驗證，未來研究可針對此方面證據(jù)的缺乏開展相關(guān)的實證研究工作。

4 總結(jié)

物質(zhì)成癮人群的自知力是與其藥物使用問題息息相關(guān)的內(nèi)部因素，因此對成癮人群的自知力進行探索對于當今社會十分棘手的藥物使用問題的預防、診斷及干預具有重要意義。但是成癮領(lǐng)域自知力研究發(fā)展尚不成熟，仍有大量的基礎(chǔ)工作需要進行。尤其是現(xiàn)有研究所反映出來的共同問題需要得到進一步解決。因此本文對成癮領(lǐng)域自知研究所存在的相關(guān)問題，即自知力概念化的差異、自我報告測量方式的矛盾性、行為測量工具的匱乏進行了一一闡述。并針對各個問題提出了可能的解決策略，界定了包含行為自知力、臨床自知力和認知自知力的成癮領(lǐng)域自知力概念模型；提出了使用自我—他人差異評分的方法對當前主要使用的自我報告測量方式進行優(yōu)化；找到了自知力不同維度行為測量工具可以開發(fā)的方向。本文內(nèi)容對成癮領(lǐng)域自知力研究進行了更精細的梳理，提出了可循的研究方向，對于未來研究具有重要的參考價值。也期望通過本文的論述可以引起更多研究者對成癮領(lǐng)域自知力研究的關(guān)注，進一步開展對成癮人群的自知力研究工作，促進該領(lǐng)域的深入發(fā)展。