孫果，徐洋，陳雨華，邵思超

（江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科，2.兒呼吸內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，兒童是其主要易感人群之一。雖然哮喘癥狀可以通過藥物治療得到緩解，但是仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，長期的治療和監(jiān)測可以促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，保障患兒健康成長[1-2]。因此，尋找一種簡單、可靠的生物學(xué)指標(biāo)，用于預(yù)測哮喘患兒的預(yù)后，具有重要的臨床意義。相關(guān)研究表明，炎癥反應(yīng)與患兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生、持續(xù)密切相關(guān)[3-4]。血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（eosinophil cationic protein，ECP）及白三烯B4（leukotriene B4，LTB4）是炎癥反應(yīng)的重要組成部分，已被證實(shí)與哮喘發(fā)病和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5-6]。研究表明，當(dāng)哮喘患者受到呼吸氣道刺激時，免疫細(xì)胞會聚集到氣道周圍，釋放包括ECP 在內(nèi)的多種炎癥因子，導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)，而ECP 可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等釋放炎性介質(zhì)，加重氣道炎癥[7-8]；LTB4 是一種與炎癥反應(yīng)有關(guān)的白三烯類物質(zhì)，由響應(yīng)炎性介質(zhì)的白細(xì)胞產(chǎn)生，讓白細(xì)胞活化并依附在內(nèi)皮上，參與氣道的炎癥反應(yīng)。且LTB4 能夠誘導(dǎo)形成活性氧類，促進(jìn)溶酶體中酶的釋放，引起氣道壁的腫脹、痙攣，促使黏液分泌增多，并出現(xiàn)一系列哮喘的臨床表現(xiàn)，加重哮喘炎癥反應(yīng)，增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險[9-10]。因此，探究ECP 和LTB4 聯(lián)合檢測預(yù)測支氣管哮喘患兒預(yù)后的臨床價值，將有助于為兒科醫(yī)師提供更有效的、綜合性的評估工具，從而更好地指導(dǎo)兒童支氣管哮喘的治療和監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月—2022年12月江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的支氣管哮喘患兒80 例作為研究對象。其中，女童44 例，男童36 例；年齡3～12 歲，平均（6.21±1.50）歲；病程2～15 個月，平均（6.27±2.09）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》[11]的支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～12 歲；③入院后各項檢查資料、治療資料及病情記錄資料清晰、完整；④處于臨床緩解期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心、肺功能不全；②氣管、支氣管發(fā)育不良；③合并肺結(jié)核感染；④肝、腎功能指標(biāo)檢測結(jié)果異常；⑤依從性差，無法配合完成研究；⑥入組前3 個月使用激素、抗生素、免疫抑制類藥物治療。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究取得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集收集并整理所有患兒的臨床資料，包括性別、年齡、病程、父母哮喘史、家庭飼養(yǎng)寵物、過敏史、呼吸道反復(fù)感染史等。

1.2.2 治療方案參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》[11]中推薦的治療方案，并結(jié)合患兒病情予以對癥治療。將2 mL 布地奈德混懸液（連云港正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶1 mg，國藥準(zhǔn)字：H20203063）加入3 mL 0.9%生理鹽水中，霧化吸入治療，每次霧化15 min 左右，2 次/d，維持治療1 周。同時口服孟魯司特鈉咀嚼片（石家莊石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg，國藥準(zhǔn)字：H20203048）5 mg/次，1 次/d，維持治療28 d 后檢測肺功能指標(biāo)，并維持口服孟魯司特鈉咀嚼片用于長期控制和預(yù)防哮喘發(fā)作。

1.2.3 肺功能指標(biāo)檢測 治療28 d 后，采用QuarkPET3 型肺功能儀（意大利科時邁公司）檢測患兒呼吸峰流量（peak expiratory flow，PEF）百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計比值（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

1.2.4 血清ECP、LTB4 檢測入院時采集患兒外周空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min 高速離心12 min（離心半徑13.5 cm），吸取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清ECP、LTB4 水平。ECP 試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司，LTB4 試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.2.5 兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test,C-ACT）C-ACT 包括癥狀、胸悶和呼吸困難、運(yùn)動能力、夜間癥狀、采用急救藥物的頻率5 個維度，分值總計27 分，20～23 分為部分控制、＜20 分為未控制、＞23 分為控制[12]。

1.2.6 預(yù)后分組治療28 d 后，依據(jù)肺功能指標(biāo)改善狀況及C-ACT 結(jié)果將患兒分為病情控制良好組和控制不佳組。治療28 d 后，C-ACT ≥ 20 分，肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常，停藥后隨訪3 個月內(nèi)無哮喘復(fù)發(fā)計入控制良好組，反之計入控制不佳組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)局

80 例支氣管哮喘患兒中控制不佳17 例，患兒病情控制良好且未見復(fù)發(fā)63 例。

2.2 兩組患兒的臨床資料比較

兩組患兒的性別、年齡、病程、父母哮喘史、家庭飼養(yǎng)寵物、入院時PEF 及入院時FEV1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒的過敏史、呼吸道反復(fù)感染史占比及血清ECP、LTB4 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；控制不佳組過敏史、呼吸道反復(fù)感染史占比及血清ECP、LTB4 水平均高于控制良好組。見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.3 影響患兒支氣管哮喘病情控制的多因素分析

表2 賦值表

表3 影響患兒支氣管哮喘病情控制的多因素分析

2.4 血清ECP、LTB4對支氣管哮喘患兒預(yù)后的預(yù)測效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清ECP、LTB4 單一及聯(lián)合預(yù)測支氣管哮喘患兒預(yù)后的敏感性分別為73.6%、77.1%和88.5%，特異性分別為80.3%、66.9%和76.4%，AUC 分別為0.786、0.743 和0.834。見表4和圖1。

圖1 血清ECP、LTB4預(yù)測支氣管哮喘患兒預(yù)后的ROC曲線

表4 血清ECP、LTB4對支氣管哮喘患兒預(yù)后的預(yù)測效能分析

3 討論

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸道疾病，誘發(fā)因素較多且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，隨著病情反復(fù)可誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)性、氣道黏液分泌增加等生理特征，加重呼吸功能障礙，甚至對呼吸系統(tǒng)造成不可逆的損傷，嚴(yán)重影響患兒的身體健康[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，哮喘發(fā)作時氣道的炎癥反應(yīng)會引起氣道壁的腫脹、收縮和黏液分泌，導(dǎo)致呼吸道的狹窄和通氣障礙，而氣道狹窄導(dǎo)致空氣在呼吸道流動受阻，同時氧氣的供應(yīng)也受到影響，這可能是導(dǎo)致哮喘反復(fù)的原因[15-16]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者的氣道中常常存在過度敏感的免疫系統(tǒng)，這些免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子產(chǎn)生的變化會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和氣道肌肉的收縮，進(jìn)而引起哮喘癥狀[17-18]。目前，氣道炎癥控制、放松氣道平滑肌、支持性治療、呼吸道物理治療等是針對支氣管哮喘患兒的主要治療方案，雖有助于緩解支氣管哮喘患兒的臨床癥狀，但由于病因仍然存在，部分患兒的病情遷延難愈或反復(fù)發(fā)作，成為困擾臨床醫(yī)師的難題。因此，正確評估支氣管哮喘患兒預(yù)后具有重要的臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)部分炎癥因子在哮喘發(fā)作時表達(dá)水平明顯升高，且對氣道痙攣和咳嗽反射的發(fā)生具有增強(qiáng)作用，可能是誘導(dǎo)患兒支氣管哮喘發(fā)作的重要機(jī)制[19-20]。ECP 作為一種由嗜酸性粒細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是哮喘發(fā)作時的早期指標(biāo)之一，其具有基于炎癥反應(yīng)的敏感性，可以反映炎癥活性和病情程度。RYDELL 等[21]在驗(yàn)證氣道炎癥與哮喘的關(guān)聯(lián)性研究中證實(shí)，ECP 輔助診斷兒童哮喘的敏感性和特異性分別為70.3%和81.4%，表明患兒哮喘的發(fā)生可能是引起ECP 表達(dá)水平變化的誘因。與ECP 類似，LTB4 是一種由炎性介質(zhì)產(chǎn)生的白三烯類物質(zhì)，可以增強(qiáng)咳嗽反射和引起氣道痙攣，同時還能刺激黏膜分泌和炎癥細(xì)胞浸潤。鄭華月等[22]研究表明，LTB4 表達(dá)水平升高是誘導(dǎo)兒童支氣管哮喘的獨(dú)立危險因素。因此，筆者認(rèn)為血清ECP 和LTB4 可能是預(yù)測支氣管哮喘患兒病情嚴(yán)重程度或預(yù)后的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，控制不佳組患兒血清ECP、LTB4 表達(dá)水平高于控制良好組，且多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示血清ECP、LTB4 水平升高均是患兒支氣管哮喘病情控制不佳的危險因素，提示血清ECP、LTB4 表達(dá)水平與患兒病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。研究分析，支氣管哮喘是一種免疫介導(dǎo)的疾病，而ECP 是嗜酸性粒細(xì)胞釋放的一種細(xì)胞因子，對免疫細(xì)胞的活化、趨化和增殖等過程都具有重要作用，ECP可通過直接殺死細(xì)菌、病毒等感染性病原體，參與免疫球蛋白E 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)及調(diào)節(jié)其他細(xì)胞的免疫活性等方式，參與支氣管哮喘炎癥的發(fā)生和發(fā)展[23]。其次，ECP 可以誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β 等，從而加重氣道炎癥和收縮性細(xì)胞的作用，而這些炎性介質(zhì)可引起氣道壁的腫脹、痙攣和黏液分泌增多等哮喘的臨床表現(xiàn)，可能是ECP 影響支氣管哮喘患兒預(yù)后的原因[24]；LTB4 作為一種由嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞趨化因子，能夠引起氣道平滑肌收縮和黏液分泌增加，導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞，從而誘發(fā)哮喘癥狀[25]。當(dāng)氣道受到刺激時，炎性介質(zhì)會促使嗜中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集在氣道周圍，釋放出LTB4 等趨化因子。這些趨化因子會吸引更多的炎癥細(xì)胞涌入氣道，進(jìn)一步釋放出大量的LTB4，從而形成一個惡性循環(huán)。LTB4 作為一種強(qiáng)效的趨化因子，會誘導(dǎo)更多的炎癥細(xì)胞涌入氣道，促進(jìn)氣道炎癥的持續(xù)和加重，最終導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞。此外，LTB4 還能夠刺激氣道平滑肌收縮和黏液分泌增加，進(jìn)一步加重哮喘癥狀，這可能是LTB4 影響支氣管哮喘患兒預(yù)后的原因。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清ECP、LTB4單一及聯(lián)合預(yù)測支氣管哮喘患兒預(yù)后的效能良好，進(jìn)一步證實(shí)血清ECP、LTB4 可用于預(yù)測支氣管哮喘患兒的預(yù)后。但本研究采用單中心隨機(jī)樣本研究，納入研究的樣本量有限，結(jié)論可能與臨床實(shí)際存在偏差，后續(xù)研究中仍需完善大樣本、多中心研究證實(shí)本研究結(jié)論；此外，ECP、LTB4 與支氣管哮喘患兒發(fā)病及預(yù)后的病理機(jī)制探析較少，后續(xù)研究仍需不斷完善。