譚志，陳俊偉，李卓榮，李米雪

(1.江門市五邑中醫(yī)院，江門 529000;2.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，深圳 518112)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一種冠狀面脊柱彎曲、水平面椎體旋轉(zhuǎn)及矢狀面曲度變化的三維畸形[1]。該病在早期癥狀并不明顯，在青春發(fā)育期進展迅速，若未早發(fā)現(xiàn)早治療，后期可能引起嚴重畸形，產(chǎn)生各種疼痛，甚至發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙[2-3]。由于該病發(fā)生率高，危害嚴重，且治療方法未有統(tǒng)一標準，因此探索一種針對AIS易于接受且無創(chuàng)的綜合治療方法，具有重要的臨床意義。本研究采用督灸聯(lián)合特定運動矯正療法治療AIS，觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于江門市五邑中醫(yī)院2019年1月至2022年3月住院及門診診治的AIS患者，共納入90例，采用SPSS21.0軟件將患者隨機分至督灸組、運動矯正組和聯(lián)合組，每組30例。聯(lián)合組中男9例，女21例;平均年齡(13±2)歲。督灸組中男10例，女20例;平均年齡(13±2)歲。運動矯正組中男11例，女19例，平均年齡(14±2)歲。3組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得江門市五邑中醫(yī)院倫理委員會審查批準[批號KY(2020)-51號]。

1.2 診斷標準

參照國際脊柱側(cè)凸研究會的診斷標準[4]，站立位X線攝片示脊柱側(cè)方彎曲Cobb角≥10°即可診斷。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準，且 Cobb 角≤30°;年齡9～16 歲;站立位可見身體歪斜，高低肩，Adam's 前屈試驗可見脊柱額狀面彎曲畸形且左右不對稱，或既往有非外傷致腰背痛病史;自愿加入本研究，并簽署知情同意書;如未到法定年齡，由其監(jiān)護人代為簽字。

1.4 排除標準

先天性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉疾病引起的脊柱側(cè)彎者;代謝性或系統(tǒng)性疾病引起的脊柱側(cè)彎者;既往有強直性脊柱炎、神經(jīng)纖維瘤、脊柱結(jié)核病史或外傷史者;有血液相關疾病或皮膚病無法完成治療者。

1.5 剔除、脫落及中止標準

誤納入者;發(fā)生嚴重不良反應如皮膚破潰感染，不宜繼續(xù)完成治療者;有其他嚴重疾病，需要進一步治療且無法繼續(xù)進行試驗者;要進行其他相關治療(包括藥物、支具或手術治療)者;因其他原因自行退出者。

2 治療方法

2.1 督灸組

患者取俯臥位，暴露背部(大椎以上50 mm 至臀裂以下50 mm)。在督脈所取穴處(大椎至腰俞穴)作常規(guī)消毒，將生姜搗爛成泥擠榨成汁，涂上姜汁，在脊柱正中線撒上中藥粉末(附子、肉桂、吳茱萸、肉桂和陳皮各10 g的粉末)，并在大椎至腰俞穴之間覆蓋無菌紗塊，其上再鋪敷寬7 cm 和厚3 cm 的條狀姜泥，在姜泥上鋪成寬約1 cm 如蛇形的艾絨，點燃頭、身、尾3 點，讓其自然燃燒。燃盡后可續(xù)艾絨施灸，共灸3 壯。灸畢移去姜泥，用濕熱紗布輕輕擦干背部。灸后皮膚呈潮紅，若見有水泡，可用消毒針引流水泡液，吸干后，涂龍膽紫藥水(隔日1 次)，直至灸疤結(jié)痂脫落，皮膚愈合。每周施督灸2 次，4 周為1 個療程，持續(xù)治療3 個療程。

2.2 運動矯正組

采用德國Schroth 脊柱矯正法進行運動矯正治療。首先根據(jù)患者X 線攝片繪制身體地圖，設計標準的訓練動作。第1 天輔助患者自我發(fā)現(xiàn)，識別本人側(cè)凸模式(30 min)，完成基本的身體邏輯運動，包括站立、坐、步行和貓步(60 min)，核對側(cè)凸模式，完成輔助日常動作，包括站立、坐和步行(60 min)。第2 天進行簡易三維治療(30 min)，運動球上的50X強化運動和門柄運動(60 min)，同時加入三維矯正運動和貓步鍛煉(90 min)。第3 天進行肌肉圓柱運動(60 min)和池塘上的青蛙運動(60 min)，以及所有運動的完整程式(60 min)[5-7]。第4 天起每天重復第2 天及第3 天的治療。4 周為1 個療程，共3 個療程。

2.3 聯(lián)合組

采用督灸聯(lián)合運動矯正法治療。督灸治療的取穴、操作和療程同督灸組。運動矯正法的操作和療程同運動矯正組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Cobb 角及坐位體前屈長度

治療前后分別于站立狀態(tài)下行后前位全脊柱X 線攝片檢查[8]，由兩名專業(yè)治療人員分別獨立測量全脊柱最大側(cè)彎角的Cobb 角2 次，取平均值。患者取坐位，雙下肢緊貼地面，雙足并立于電子坐位體前屈測試儀，雙手對掌后向前伸，測量坐位體前屈長度，測量2 次后取平均值。

3.1.2 不良反應發(fā)生情況

以患者主觀舒適感受及皮膚狀況為安全性參考指標。觀察并記錄皮膚起水泡等不良事件的發(fā)生情況。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[9]進行療效判定。

非常有效:Cobb 角較治療前下降≥5°或Cobb 角已經(jīng)＜10°，坐位體前屈長度改善。

明顯有效:Cobb 角改善，即Cobb 角較治療前下降≥5°或Cobb 角已經(jīng)＜10°，但坐位體前屈長度未見明顯變化。

有效:坐位體前屈有改善，而Cobb 角較治療前無變化;或坐位體前屈長度無明顯變化，Cobb 角較治療前下降＜5°。

無效:Cobb 角及坐位體前屈長度無變化或有加重。

總有效率＝[(非常有效＋明顯有效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用卜方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3 組均無脫落和剔除病例。

3.4.1 3 組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于督灸組和運動矯正組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3 組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 3 組治療前后Cobb 角及坐位體前屈長度比較

治療前，3 組Cobb 角及坐位體前屈長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，3 組Cobb 角度數(shù)均較同組治療前縮小，坐位體前屈長度均較同組治療前縮短(P＜0.05)。聯(lián)合組治療后Cobb 角及坐位體前屈長度均優(yōu)于其余兩組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Cobb角及坐位體前屈長度比較(±s)

表2 兩組治療前后Cobb角及坐位體前屈長度比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) Cobb角/° 坐位體前屈長度/cm治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 30 19.7±5.6 10.2±3.71) -8.21±4.15 -2.21±2.751)督灸組 30 18.9±4.2 16.5±4.11)2) -8.83±3.97 -4.32±3.171)2)運動矯正組 30 17.2±5.9 13.2±4.31)2) -8.36±4.29 -5.03±3.361)2)

3.4.3 3 組Cobb 角不同程度的患者臨床療效比較

3組Cobb角不同程度(小角度和大角度)的患者數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，聯(lián)合組Cobb角小角度和大角度患者的總有效率均優(yōu)于其余兩組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組Cobb角不同程度的患者臨床療效比較 單位:例

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況

3組均未發(fā)生不良反應事件。

4 討論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是青少年在發(fā)育過程中繼近視眼、心理健康、肥胖、包莖后的第五大常見疾病，發(fā)生率2%～3%[1，3]，女多于男。AIS 的病因復雜，近年新提出了許多可能的發(fā)病機制，包括骨骼發(fā)育異常理論、內(nèi)分泌與生長發(fā)育理論、神經(jīng)肌肉理論等，但是依然還沒有哪個假設能確切地解釋AIS 的自然史和發(fā)病過程[10]。總之，AIS 病因極其復雜，可能是多種因素相互協(xié)同作用，但是廣泛認為主要是在遺傳基因的前提下，神經(jīng)系統(tǒng)與激素內(nèi)分泌系統(tǒng)誘發(fā)導致AIS[11-12]。

青少年處于生長發(fā)育的高峰期，脊柱側(cè)彎的程度可能會隨生長發(fā)育的進行迅速加重，繼而出現(xiàn)背部疼痛、心肺功能障礙等問題，嚴重者可導致癱瘓，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療被認為是處理AIS 的重要原則。目前國內(nèi)外治療脊柱側(cè)彎常用的保守的康復治療方法有運動療法、牽引、手法治療、電刺激、支具等。關于AIS 的治療，2016 國際脊柱側(cè)凸矯形和康復治療協(xié)會(International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedicand Rehabilitation Treatment，SOSORT)指南指出，當Cobb 角＜45°推薦支具治療配合運動療法。AIS 需要手術治療的僅占1%，絕大部分患者還需保守治療。因此規(guī)范的保守治療方法顯得尤為重要，本研究采用德國Schroth 療法。在國際特定性運動療法中，關于Schroth 療法的研究較多，提供了較好的科學依據(jù)。研究[13-15]證實Schroth 療法的療效，也為其提供了較高級別的證據(jù)支持。該方法需要專業(yè)的治療人員針對性地制定個體化的治療方案，對治療人員要求很高，對患者參與度要求也較高，患者很難獨立完成，因此該法也有一定的局限性[16-17]。其次，該療法過多強調(diào)肌肉的運動，而忽略了脊柱整體的功能。中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法目前也僅局限于針灸、推拿、拔罐、牽引等[18]。本研究采用督灸來治療AIS，主要對脊柱段督脈施以隔藥發(fā)泡灸而發(fā)揮治療作用，治療流程規(guī)范，是一種對于青少年易于接受且溫和的保守治療方法。

脊柱側(cè)彎屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，中醫(yī)學認為脊為督脈所養(yǎng)，藏經(jīng)會脈，諸經(jīng)所系。AIS 患者由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，骨失充盈，筋失濡養(yǎng)，從而易導致筋骨柔弱，加上后天失調(diào)，長期姿勢不良，缺少運動，或風寒濕邪侵襲，作用于骨節(jié)脊隙，氣血凝滯，肌筋拘攣，而出現(xiàn)脊柱側(cè)彎[19-20]。脊柱側(cè)彎患者脊柱兩旁椎旁肌存在萎縮性退變[21]，這和中醫(yī)學所說氣凝筋攣有著相通之處[22]。

中醫(yī)學認為督脈屬于奇經(jīng)八脈之一，行于脊背正中，通髓達腦，為“陽脈之?！?，總督諸陽經(jīng)，既可調(diào)節(jié)全身之陽氣且傳輸經(jīng)氣以達全身，又可敷布命門之火以溫臟腑[23]。《人鏡經(jīng)》中有提及“督脈，脊中生髓，上至于腦，至尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向皆有細絡一道，內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通”。說明督脈與腦、髓、五臟都有著密切的聯(lián)系。督脈位于脊骨空里，總督全身之脈，上通于腦，內(nèi)連臟腑經(jīng)絡，外絡肢節(jié)經(jīng)絡，是經(jīng)絡系統(tǒng)的總樞紐[24]。督脈和足太陽膀胱經(jīng)具有調(diào)理臟腑功能的作用，這也為本研究中脊柱側(cè)彎患者加強脊柱相關功能提供了新的思路。

督灸又名“長蛇灸”“鋪灸”，源于隔物灸。督灸部位覆蓋督脈和足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線。十二背俞穴均分布于足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線上，與臟腑有內(nèi)外相應關系。督灸以艾絨作為施灸材料。在施灸時沿脊柱或分段分布，點燃艾炷后鋪敷藥物、姜蒜泥，因其施灸面積廣、艾炷大、火氣足及形如長蛇而得名。督灸多采用大椎至腰俞穴，故取穴多，點燃艾炷后體表溫度可達45 ℃以上，時間約1～2 h，故溫通力更強。督灸通過激發(fā)協(xié)調(diào)各經(jīng)絡，溫補督脈，能夠平衡陰陽、調(diào)整虛實及抵制病邪，從而達到治療疾病的目的。

本病的治療不僅僅是要減少或維持Cobb 角度數(shù)，同時也要關注到脊柱實際功能[25]，比如脊柱的柔韌性。大多數(shù)脊柱側(cè)彎患者脊柱的三維活動功能受限，這嚴重影響到患者的生活質(zhì)量，因此這也是本課題將脊柱柔韌性作為脊柱功能的重要指標之一進行觀察。研究表明隔姜灸配合適當?shù)墓δ苡柧氂兄诨謴图怪年P節(jié)正常活動度[26]。坐位體前屈長度變化是脊柱椎旁肌肉功能恢復和柔韌性增加的直接體現(xiàn)，正是由于督灸產(chǎn)生了溫補筋骨和活絡氣血的效果。青少年因為特殊的生理構造和機體本身的生長規(guī)律，容易造成筋攣、筋萎、筋痹等問題，人體本身是一個內(nèi)在的平衡體，椎旁肌一側(cè)張力過大，一側(cè)張力相對減弱，長此以往就會造成脊柱的側(cè)彎，一旦“筋滯”出現(xiàn)，如若得不到及時糾正，就會造成關節(jié)活動受限及疼痛，因此，治療本病要筋骨并重。以《素問·骨空》中“督脈生病治督脈，治在骨上”及《素問·調(diào)經(jīng)論》中“病在骨，針藥熨”為理論基礎，合督脈、藥物、腧穴及艾灸為一體，綜合激發(fā)協(xié)調(diào)諸經(jīng)，進而發(fā)揮經(jīng)絡內(nèi)連臟腑、外絡筋骨、溝通內(nèi)外、運行氣血、平衡陰陽及調(diào)整虛實之功效[27]。本研究結(jié)果表明，督灸聯(lián)合運動矯正療法治療AIS 療效優(yōu)于單一治療，可改善患者脊柱影像學形態(tài)及脊柱柔韌性。本研究未涉及不同年齡段療效的比較研究，是本研究設計中的缺陷，同時也是今后需要進一步研究的方向。