丁曉平,侯艷,姜如月

(青島市市立醫(yī)院東院營(yíng)養(yǎng)科,山東 青島 266071)

近年來(lái),我國(guó)胃腸道腫瘤發(fā)病率升高,臨床主要通過(guò)手術(shù)治療[1]。胃癌患者因?yàn)槟[瘤消耗嚴(yán)重,普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況,患者往往伴有進(jìn)行性體重下降,免疫功能下降,并在經(jīng)歷術(shù)前禁食、手術(shù)創(chuàng)傷后,營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)進(jìn)一步惡化,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)有利于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)維持,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),因此被廣泛用于胃腸道腫瘤手術(shù)患者中[3]。作為腸外營(yíng)養(yǎng)重要組成部分,脂肪乳可減少葡萄糖用量,加強(qiáng)脂肪乳供能,提高氨基酸利用水平,改善氮平衡。隨著研究深入,不同配方脂肪乳劑產(chǎn)品相繼被應(yīng)用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持中,結(jié)構(gòu)脂肪乳將中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪酸混合并降解,在酶的催化下形成新型脂肪乳劑,克服二者獨(dú)立代謝缺點(diǎn)[4]。本研究將結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用于胃癌術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)中,并通過(guò)與物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑比較,試闡述結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2022年11月青島市市立醫(yī)院收治的186例胃癌行手術(shù)治療患者的臨床資料。根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑配方,將給予結(jié)構(gòu)脂肪乳的患者納入A組(n=95);給予物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳者納入B組(n=91)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《胃癌規(guī)范化診療指南》胃癌診斷[5],經(jīng)病理活檢確診,并于本院接受腹腔鏡根治手術(shù);(2)影像學(xué)顯示未發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)前無(wú)肺部與其他臟器感染;(4)入組前未接受放療和化療等;(5)預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上;(6)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入組前接受放化療治療;(2)合并其他類型腫瘤;(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病;(4)合并嚴(yán)重腸道感染、腸梗阻等;(5)合并急性胰腺炎、膽囊炎等;(6)合并免疫或血液系統(tǒng)疾病;(7)合并糖脂代謝異常等代謝性疾病。

1.4 方法

兩組患者術(shù)后均給予等氮、等熱量腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)總非蛋白質(zhì)由葡萄糖、脂肪乳提供,總熱量83.68 kJ·kg-1·d-1,葡萄糖和脂肪熱量比為1∶1,脂肪1.0 g·kg-1·d-1。B組采用20%物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪乳各占50%,貝朗制藥有限公司);A組給予20%結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(中鏈脂肪乳36%,長(zhǎng)鏈脂肪乳64%,華瑞制藥有限公司)。所有氮源均由復(fù)方氨基酸注射液提供(8.5%樂(lè)凡命,華瑞制藥有限公司),氮量(g):非蛋白質(zhì)熱量(kcal) 為1∶133。“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中心(周圍)靜脈輸注,第1d輸注營(yíng)養(yǎng)需要量的1/2,2～6 d全量輸注,每日持續(xù)輸注18～20 h,連續(xù)6 d。

1.5 觀察指標(biāo)

患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持前(營(yíng)養(yǎng)輸注前)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后采集外周靜脈血5 mL,儀器為日本日立公司7600型全自動(dòng)生化分析儀及美國(guó)BECTON公司 FACS流式細(xì)胞儀。(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):采用速率散射免疫比濁法檢測(cè)血清總蛋白(Total protein,TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transfer-rin,Trf)、前白蛋白(prealbumin,Palb)、白蛋白(albumin,Alb)水平。(2)胃腸激素指標(biāo):通過(guò)放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素(MOT)、促胃液素(GAS)、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ(PGⅠ/Ⅱ)水平,計(jì)算PGⅠ/ PGⅡ比值。(3)免疫功能:采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者血液樣本CD3+,CD4+,CD8+水平,計(jì)算CD4+/CD8+水平。(4)炎性指標(biāo):酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6 (interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。(5)肝功能指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)和直接膽紅素(direcrt bilirubin,DBIL)含量檢測(cè)采用酶偶聯(lián)法。(6)不良反應(yīng):比較兩組患者患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者支持前血TP、ALB、TFN、Hb水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后,A組TP、ALB、TFN、Hb水平均高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者胃腸激素水平比較

兩組患者支持前血漿胃腸激素水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后,血漿MOT、GAS、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平較支持前均升高(P<0.05),且A組高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血漿胃腸激素水平比較

2.3 兩組患者免疫功能比較

兩組患者支持前細(xì)胞免疫功能比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后,A組血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者免疫功能比較

2.4 兩組患者炎性指標(biāo)水平比較

兩組患者支持前炎性指標(biāo)水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后,兩組患者炎性指標(biāo)TNF-α、IL-6、CRP水平均降低,且A組低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者炎性指標(biāo)水平比較

2.5 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較

兩組患者支持前肝功能指標(biāo)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持6 d后,A組ALT、AST、TBiL、DBiL水平均低于B組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B組中6例患者出現(xiàn)腹瀉,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),3例患者出現(xiàn)腹脹,自行緩解;A組中5例患者出現(xiàn)腹瀉,1例出現(xiàn)腹脹,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.801,P=0.371)。

3 討論

據(jù)調(diào)查[6]顯示,胃癌在全球的分布主要集中在東亞地區(qū),中國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū),據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)新增胃癌人數(shù)以及由于胃癌導(dǎo)致死亡的人數(shù)占全球40%以上。目前胃癌治療臨床主要通過(guò)根治性手術(shù)切除和胃周淋巴結(jié)清掃,然而胃癌手術(shù)范圍較大,術(shù)后患者恢復(fù)較為困難。胃癌患者食量、消化功能均較差,腫瘤促進(jìn)免疫抑制因子分泌,手術(shù)也在一定程度上損害機(jī)體免疫,患者均發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,影響其術(shù)后恢復(fù)[7]。

營(yíng)養(yǎng)支持是治療創(chuàng)傷、感染、中毒等一系列危重癥的重要舉措,脂肪乳劑屬于較為理想的供能物質(zhì)之一[8]。目前,臨床應(yīng)用的中/長(zhǎng)鏈混合的脂肪乳劑包括兩種,一種為中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,另一種則是結(jié)構(gòu)脂肪乳,二者理化性質(zhì)、代謝均存在明顯差異[9]。長(zhǎng)鏈肪乳劑可為機(jī)體提供能量以及必需的脂肪酸;中鏈脂肪乳劑在人體內(nèi)具有水解氧化速度快、代謝過(guò)程不需肉毒堿參與、對(duì)免疫系統(tǒng)影響較小等一系列優(yōu)點(diǎn)[10]。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑在人體是中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪乳的分別代謝,二者在體內(nèi)的代謝可能彼此干擾,中鏈水解后會(huì)搶占水解酶,使長(zhǎng)鏈水解過(guò)程變慢[11]。結(jié)構(gòu)脂肪乳屬于新型脂肪乳,即將中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪乳經(jīng)高溫、催化劑作用,水解后再酯化,形成6種結(jié)構(gòu)的甘油三酯,其中4種同時(shí)包含中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪酸,其均一性明顯優(yōu)于中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑[12]。

本研究中兩種腸外營(yíng)養(yǎng)支持均能促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改善,但結(jié)構(gòu)脂肪乳患者在支持后TP、ALB、TFN、Hb水平均高于中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑營(yíng)養(yǎng)支持患者,與李玉芹等[13]研究結(jié)果一致,這可能是由于結(jié)構(gòu)脂肪乳水解速度快且氧化較為完全,供能迅速,提示在蛋白質(zhì)代謝方面結(jié)構(gòu)脂肪乳更優(yōu)。本研究中兩組患者術(shù)后A組支持后6 d時(shí)血漿胃腸激素指標(biāo)MOT、GAS、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平高于B組,表明結(jié)構(gòu)脂肪乳相較于物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳更有利于,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。一項(xiàng)Meta分析[14]證實(shí),與中長(zhǎng)鏈脂肪乳比較,結(jié)構(gòu)脂肪乳的應(yīng)用更為安全有效,且對(duì)肝功能有益。本研究把結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用于胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持患者,發(fā)現(xiàn)A組支持后ALT、AST、TBiL、DBiL水平低于B組,這可能是因?yàn)橹虚L(zhǎng)鏈脂肪乳不均衡代謝使得甘油三酯等蓄積,加重肝臟以及腎臟負(fù)擔(dān);結(jié)構(gòu)脂肪乳水解勻速,對(duì)肝功能影響較小。

相關(guān)臨床研究[15]表明,與中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑相比,結(jié)構(gòu)脂肪乳可糾正胃腸道腫瘤患者術(shù)后免疫抑制,對(duì)提高細(xì)胞免疫功能具有重要意義。CD3+、CD4+、CD8+是最常見的 T 淋巴細(xì)胞亞群,CD4+與CD8+二者相互誘導(dǎo)、制約,CD4+下降、CD8+水平增加或CD4+/CD8+降低時(shí),機(jī)體淋巴細(xì)胞活化輔助、 B 淋巴細(xì)胞抗體生成協(xié)助功能下降、抑制性T淋巴細(xì)胞增多,致使機(jī)體免疫下降[16]。本研究結(jié)果顯示,A組支持后血CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均高于B組,也提示結(jié)構(gòu)脂肪乳劑更有利于術(shù)后患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù),與上述研究結(jié)果一致。機(jī)體炎癥不利于患者術(shù)后康復(fù),胃癌術(shù)后,機(jī)體炎癥主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。CRP是機(jī)體敏感的炎癥指標(biāo);IL-6參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和進(jìn)展;TNF-α是一種由活化的單核細(xì)胞分化出來(lái)的細(xì)胞因子,具多種免疫功能,可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)過(guò)程。本研究中A組支持后TNF-α、IL-6、CRP水平低于B組,這一結(jié)果提示,胃癌根治術(shù)后,采用結(jié)構(gòu)性脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持物質(zhì)能更好地減輕術(shù)后機(jī)體炎癥狀態(tài),這與結(jié)構(gòu)性脂肪乳免疫改善、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平提升,同時(shí)不引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上,結(jié)構(gòu)脂肪乳用于胃癌術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)相較于物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),加快胃腸功能恢復(fù),減輕患者炎性反應(yīng),提高免疫功能,患者術(shù)后肝功能異常風(fēng)險(xiǎn)降低。