鐘聲學(xué)，李素芳，袁曉佳

（廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤放射治療二病區(qū)，廣西 柳州 545006）

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活、飲食方式的改變，近年來直腸癌發(fā)病率持續(xù)上升且有年輕化發(fā)展趨勢[1]。患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血及排便習(xí)慣改變等，對患者健康及生活造成嚴(yán)重影響。目前，手術(shù)治療是臨床治療直腸癌的首選方案，大部分患者可通過手術(shù)切除病灶，改善病情，延長生存時(shí)間，但因直腸的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，部分患者術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后選擇合適的放化療手段對緩解病情進(jìn)展及延長患者生存期限具有重要意義[2]。有研究指出，術(shù)后配合調(diào)強(qiáng)放療可明顯提高進(jìn)展期胃癌、食管癌患者的臨床治療效果及生存質(zhì)量[3]，但是否適用于直腸癌患者仍需進(jìn)一步探討。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）及糖類抗原199（CA199）等腫瘤標(biāo)記物均為臨床判斷惡性腫瘤患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測預(yù)后的主要生物學(xué)指標(biāo)，以上指標(biāo)與直腸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[4]。故本研究將調(diào)強(qiáng)放療用于直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后，并分析其對患者腫瘤標(biāo)記物水平的影響，以期為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2020年5月廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的100例直腸癌患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡32～71歲，平均年齡（51.45±9.36）歲；病變部位：低位23例，中高位27例；腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM）分期[5]：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例；腫瘤最大直徑2～7 cm，平均腫瘤最大直徑（4.38±1.12）cm。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡34～72歲，平均年齡（52.17±9.08）歲；病變部位：低位26例，中高位24例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，Ⅲ期13例；腫瘤最大直徑2～8 cm，平均腫瘤最大直徑（4.83±1.25）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》[5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；③無其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；③合并認(rèn)知功能障礙、精神障礙者。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)放射治療，使用放射治療模擬機(jī)（江蘇海明醫(yī)療器械有限公司，型號：HMMD-I）進(jìn)行定位，對穿照射野為全盆腔的前、后野，上界及下界射野分別為L5下緣、閉孔下緣，骨盆外約1.5 cm為兩側(cè)界射野。使用高能電磁波射線進(jìn)行照射，總劑量40 Gy，2 Gy/次，每周5次。后改用兩后斜野成角或兩水平野進(jìn)行常規(guī)放療，推量至60～70 Gy。觀察組患者采用調(diào)強(qiáng)放療，排空直腸，充分充盈膀胱后采用錐形束CT機(jī)（德國西門子，型號：Sensation Open）對患者L3椎體至坐骨結(jié)節(jié)下緣5 cm處進(jìn)行全方位無間斷掃描，將所獲取的CT圖像傳到計(jì)劃室，重建三維圖像后進(jìn)行放射治療?？倓┝?4 Gy，2 Gy/次，每周5次。兩組患者均至少治療8周，放療期間需定期監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能等，放療過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疾病改善情況。采用卡氏功能狀態(tài)評分評估兩組患者治療5周后的疾病改善情況，疾病改善情況分為改善、穩(wěn)定及降低。改善：卡氏功能狀態(tài)評分與治療前比較上升≥10分；穩(wěn)定：卡氏功能狀態(tài)評分與治療前比較上升＜10分或降低＜10分；降低：卡氏功能狀態(tài)評分與治療前比較降低≥10分[6]。②比較兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平。采集兩組患者治療前后的空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（廣州吉迪儀器有限公司，型號：JIDI-20D）以3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），取血清并置于-70 ℃環(huán)境保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CEA、CA125及CA199水平，試劑盒來自廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③比較兩組患者瘦素（LEP）水平、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。采血方式、檢測方法及試劑盒來源同②。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括放射性膀胱炎、放射性直腸炎、胃腸道反應(yīng)及惡心嘔吐。不良反應(yīng)發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病改善情況比較 觀察組患者的疾病改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病改善情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平比較 治療前，兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CEA、CA125及CA199水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平比較（）

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125；CA199：糖類抗原199。

組別例數(shù)CEA(μg/L)CA125(U/mL)CA199(U/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5036.45±4.5218.47±3.21*55.32±9.8125.37±3.65*85.24±13.6824.33±6.45*對照組5036.94±5.0726.33±4.38*54.68±9.1530.84±4.93*84.72±13.2932.57±7.81*t值0.51010.2350.3386.3060.1935.753 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者LEP及VEGF水平比較 治療前，兩組患者LEP及VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者LEP水平高于治療前，VEGF水平低于治療前，且觀察組LEP水平高于對照組，VEGF水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者LEP及VEGF水平比較（）

表3 兩組患者LEP及VEGF水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LEP：瘦素；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

組別例數(shù)LEP(ng/mL)VEGF(μg/L)治療前治療后治療前治療后觀察組505.21±1.439.45±2.18*294.13±35.47159.22±23.54*對照組505.26±1.277.36±1.95*292.25±35.11206.47±24.12*t值0.1855.0530.2669.913 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人們生活水平的提高，高脂、高蛋白食物在日常飲食中占比增加，食物纖維量攝入不足導(dǎo)致消化道疾病發(fā)生率持續(xù)上升，其中直腸癌作為消化道常見惡性腫瘤之一，對患者生命健康造成巨大威脅[7]。手術(shù)治療、靶向藥物治療及放化療等均為臨床治療直腸癌的重要手段，其中手術(shù)治療效果顯著，已成為臨床首選治療方案。但既往研究證實(shí)，僅依靠腹腔鏡手術(shù)難以徹底清除病灶及周圍淋巴組織，術(shù)后仍具有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)后配合規(guī)范化放療具有重要作用[8]。張超[9]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)放療通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，可有效提高放療精確度，但將其用于腹腔鏡術(shù)后直腸癌患者的研究較少。故本研究將探討調(diào)強(qiáng)放療對直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后腫瘤標(biāo)記物水平的影響，為臨床制訂治療方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病改善情況優(yōu)于對照組，這提示直腸癌術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療可改善患者病情，與崔秀蘭等[10]研究結(jié)果相互印證。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者CEA、CA125、CA199及VEGF水平低于治療前，LEP水平高于治療前，且觀察組CEA、CA125、CA199及VEGF水平低于對照組，LEP水平高于對照組，這提示調(diào)強(qiáng)放療可降低腫瘤標(biāo)記物水平，調(diào)節(jié)LEP、VEGF水平，進(jìn)一步清除殘存的癌細(xì)胞，抑制癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CEA、CA125、CA199均為臨床篩查并監(jiān)測惡性腫瘤病情進(jìn)展的主要腫瘤標(biāo)記物，在多種癌癥中呈高表達(dá)狀態(tài)，且在胃腸道癌癥中的敏感度更高，常作為臨床診斷直腸癌的特異性標(biāo)記物[11]。劉冰等[12]研究發(fā)現(xiàn)肥胖是直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，LEP與其受體結(jié)合在調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、加強(qiáng)機(jī)體消耗的同時(shí)，也會影響癌細(xì)胞增殖。VEGF為活性較高的一種功能性糖蛋白，主要發(fā)揮促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和加速新生血管生成的作用；VEGF為腫瘤細(xì)胞供氧及提供相應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移[13]。腹腔鏡根治術(shù)后，被破壞的病灶生成大量乏氧細(xì)胞，該區(qū)域血供下降，進(jìn)而影響放療敏感度，故傳統(tǒng)放療多通過高劑量、全方位照射盆腔，以達(dá)到滅殺癌細(xì)胞的目的，但此方法極易對癌旁正常組織造成損傷[14]。而調(diào)強(qiáng)放療通過CT圖像重建腫瘤及其周圍正常組織結(jié)構(gòu)的三維形狀，依據(jù)病灶形狀，采用與其一致的適形擋鉛，將放射劑量最大程度集中于腫瘤靶區(qū)，以此提高放療精確度，同時(shí)更利于控制照射劑量，進(jìn)而減少不良反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這提示調(diào)強(qiáng)放療治療腹腔鏡術(shù)后直腸癌患者的安全性良好，與錢水等[16]研究結(jié)果一致。但本研究仍有不足之處，如僅納入單中心的樣本，且研究時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定偏差，今后可擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)一步探討調(diào)強(qiáng)放療對腹腔鏡手術(shù)后直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療可顯著提高腹腔鏡手術(shù)后直腸癌患者的治療效果，降低腫瘤標(biāo)記物水平，調(diào)節(jié)LEP及VEGF，安全性良好。