馬崇晨，張月清，劉 昊，何二平

（淮安市淮安醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223200）

腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，屬于急性非外傷性腦血管疾病中病死率最高的疾病[1]。研究認(rèn)為，腦出血是多種因素導(dǎo)致的腦血管病變，致病因素包括高血脂、高血壓及腦淀粉樣血管病等[2]。高血壓腦出血患者的發(fā)病因素包括情緒起伏過大、用力過猛等，起病較急，發(fā)病后常表現(xiàn)為偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙癥狀，嚴(yán)重者甚至昏迷。開顱血腫清除術(shù)是用于治療外傷、高血壓等原因?qū)е碌哪X實質(zhì)血腫的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)方式較多，其中小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)因其具有術(shù)中創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，在臨床治療中應(yīng)用范圍較廣[3-4]。小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)采用不同入路可能會產(chǎn)生不同的治療效果。經(jīng)外側(cè)裂小骨窗Rolandic點-島葉入路只需切開島葉皮質(zhì)，術(shù)中造成的創(chuàng)傷較小[5]。本研究觀察高血壓腦出血患者行經(jīng)外側(cè)裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2018年3月至2022年12月淮安市淮安醫(yī)院收治的80例高血壓腦出血患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組中有25例男性患者，15例女性患者；年齡56～81歲，平均年齡（68.71±10.32）歲；高血壓病程2～9年，平均高血壓病程（5.44±2.21）年。觀察組中有23例男性患者，17例女性患者；年齡55～82歲，平均年齡（68.47±10.21）歲；高血壓病程1～9年，平均高血壓病程（5.03±2.14）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)淮安市淮安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡＞18歲；③無精神病史；④近1個月內(nèi)無抗感染藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②有腦出血疾病史者；③合并心、肝等重要器官疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行經(jīng)顳葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，依據(jù)患者術(shù)前的影像檢查結(jié)果定位血腫最大層面對應(yīng)的顳部作5 cm左右直切口，并作2.5 cm×3 cm小骨窗，后經(jīng)顳中回?zé)o血管腦皮質(zhì)區(qū)腦穿刺針穿刺并定位血腫腔。在顯微鏡（徠卡，型號：M525 F20）輔助下沿穿刺的方向造瘺，通過腦壓板牽離造瘺口皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔。清除血腫，并沖洗血腫區(qū)域，無明顯出血后結(jié)束手術(shù)。觀察組患者行經(jīng)外側(cè)裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，對外側(cè)裂、側(cè)裂前點及下Rolandic點進(jìn)行體表定位，顳部耳前斜朝后上作直切口6～8 cm，暴露外側(cè)裂。解剖Rolandic點，顯露島葉中后方，電凝島葉無血管區(qū)，切開1 cm。進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。術(shù)后密切監(jiān)測所有患者的生命體征?？刂蒲獕海S持顱腦灌注，給予神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、下床時間及住院時長。采用稱重法評估術(shù)中出血量。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d血腫量、血腫清除率。通過顱腦CT掃描機（GE，型號：Revolution）對血腫量進(jìn)行評估；血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。③比較兩組患者炎癥因子水平。采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL（采集時間點為術(shù)前和術(shù)后1 d），采用離心機（廣州吉迪儀器有限公司，型號：JIDI-18RH）以3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用全自動生化分析儀（天津諾邁科技有限公司，型號：LOC-200）測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。④比較兩組患者神經(jīng)功能因子水平。取血清方法同③，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NF）及S100-β蛋白（S100β）以酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒來自大連泛邦化工技術(shù)開發(fā)公司。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后再出血及腦功能障礙。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑥比較兩組患者預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[7]評估患者預(yù)后。1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)；3分：重度殘障，無法獨立生活；4分：輕度殘障，可獨立生活；5分：恢復(fù)良好，日常生活不受影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時長和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組患者下床時間、住院時長更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時長(min)術(shù)中出血量(mL)下床時間(d)住院時長(d)觀察組4095.08±14.2635.07±6.113.56±1.0618.06±3.25對照組4092.86±13.1936.84±6.285.67±1.1522.92±5.44 t值0.7231.2788.5324.851 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者血腫量、血腫清除率比較 術(shù)前，兩組患者血腫量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者血腫量小于術(shù)前，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者血腫清除率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血腫量、血腫清除率比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)血腫量(mL)血腫清除率(%)術(shù)前術(shù)后1 d觀察組4042.47±5.614.28±1.33*89.91±4.17對照組4042.95±5.389.37±2.39*78.18±3.65 t值0.39111.77013.387 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP及PCT）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者炎癥因子各項指標(biāo)水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別例數(shù)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)PCT(ng/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d觀察組4020.56±2.8128.41±3.05*29.15±2.4736.24±5.11*17.29±2.4627.59±3.26*195.33±20.84361.25±19.48*對照組4020.94±2.6339.27±2.62*28.78±2.2548.59±4.26*16.75±2.5335.48±2.88*197.17±21.15458.17±20.33*t值0.62417.0820.70011.7410.96811.4720.39221.770 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者神經(jīng)功能因子水平比較 術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能（NF、NSE及S100β）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的神經(jīng)功能各項指標(biāo)水平均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能因子水平比較（μg/L，）

表4 兩組患者神經(jīng)功能因子水平比較（μg/L，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NF：神經(jīng)營養(yǎng)因子；S100β：S100β蛋白。

NSE NF S100β術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d觀察組4016.94±2.448.12±2.07104.58±15.2142.87±8.310.41±0.090.22±0.06對照組4016.56±2.3211.76±2.95103.46±14.8571.65±9.460.39±0.080.30±0.07 t值0.7146.3880.33314.4561.0505.488 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者預(yù)后情況比較 與對照組相比，觀察組患者預(yù)后情況更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓會使患者血管的彈性下降，易發(fā)生玻璃樣病變，使血管壁形成微動脈瘤，患者因情緒激動會引發(fā)血壓迅速升高，造成微動脈瘤破裂，繼而發(fā)生腦出血[8-9]。有研究顯示，高血壓腦出血是我國腦出血患者中最常發(fā)生的一類疾病，其治療方式主要為手術(shù)治療，包括開顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦內(nèi)血腫清除術(shù)等[10]。Rolandic區(qū)是大腦皮層運動區(qū)的一部分，與肢體運動功能相關(guān)。如果Rolandic區(qū)受到損傷或病變，可能會影響患者的運動功能，導(dǎo)致肢體活動障礙等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)式未延長手術(shù)時間、未增加術(shù)中出血量。分析原因，雖然經(jīng)外側(cè)裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術(shù)需要緩慢的精細(xì)操作，但未延長手術(shù)時間，也未增加出血量。另外，本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者下床時間、住院時長更短，術(shù)后血腫量更小，且血腫清除率更高，這提示觀察組術(shù)式可幫助患者更快恢復(fù)，清除血腫效果更好。傳統(tǒng)小骨窗血腫清除術(shù)入路，雖具有一定療效，但其術(shù)中需對顳葉皮質(zhì)層切割并造瘺，對患者腦組織造成的創(chuàng)傷較大，可能導(dǎo)致患者神經(jīng)功能再次出現(xiàn)損傷，延長患者住院時間[11]。外側(cè)裂是大腦顳葉與額葉在前端蝶骨發(fā)生交叉產(chǎn)生的一條間隙，內(nèi)部埋藏有島葉。經(jīng)外側(cè)裂進(jìn)入血腫腔只需切開島葉皮質(zhì)，降低了術(shù)中對患者腦組織的損傷，幫助患者盡快下地及出院；此外，在分離外側(cè)裂時，還可釋放部分腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使較深處血腫向外移位，提高血腫曝露率及清除率[12]。

在高血壓腦出血的患者中，IL-6和TNF-α等炎癥因子的表達(dá)水平會顯著增加，這些炎癥因子不但可以破壞腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，而且可促進(jìn)腦水腫的形成，進(jìn)而使病情加重。本研究還顯示，術(shù)后1 d，兩組患者炎癥因子水平均升高，但觀察組低于對照組，兩組患者的神經(jīng)功能水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組；這提示觀察組術(shù)式可更好降低患者術(shù)后炎癥水平，改善神經(jīng)功能。手術(shù)創(chuàng)傷會使機體應(yīng)激水平升高，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。對照組患者術(shù)后炎癥水平更高的原因可能與顳葉入路手術(shù)中需切開顳葉皮質(zhì)層并造瘺、術(shù)中創(chuàng)傷更大有關(guān)。而外側(cè)裂入路可更好地改善神經(jīng)功能，其原因可能是：相較于顳葉入路，外側(cè)裂入路具有更高的血腫清除率，且炎癥水平更低，更能減輕血腫對腦組織、神經(jīng)功能的損傷。與趙峻波等[13]的研究結(jié)果一致。

顱內(nèi)感染、肺部部感染、術(shù)后再出血及腦功能障礙是本研究所用術(shù)式的常見并發(fā)癥，但本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，且觀察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對照組，提示觀察組術(shù)式可更有效改善患者預(yù)后。但既往研究顯示，經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)顳葉入路更低[14-15]，與本研究結(jié)果存在差異，可能是本研究的研究樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。下Rolandic點分離外側(cè)裂具有較高的可塑性，術(shù)中可靈活使血腫向前后分裂，并可調(diào)整島葉切開方向，有更好的操作空間，術(shù)中對出血點的止血更加便利，且因血腫殘留少，導(dǎo)致的腦水腫也比較輕微，而皮層造瘺導(dǎo)致的腦損傷更加嚴(yán)重，從而導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險增高[16-17]。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術(shù)既可以有效清除血腫，又可以降低患者的炎癥水平，改善相關(guān)神經(jīng)功能，具有較好預(yù)后，安全性理想，用于高血壓腦出血患者效果較好。