李 麗，錢大鈞，薛燕回

（1.江蘇省榮軍醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214035；2.無錫市人民醫(yī)院心功能科，江蘇 無錫 214023；3.江蘇省榮軍醫(yī)院心電圖室，江蘇 無錫 214035）

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是一種由心臟收縮功能或舒張功能障礙引起的靜脈血液瘀滯、動脈供血不足的復(fù)雜臨床癥候群，屬于心血管疾病進(jìn)展的嚴(yán)重階段[1]。心衰是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者的生命安全造成極大威脅[2]。因此，在冠心病患者中及早發(fā)現(xiàn)心衰并給予及時干預(yù)有助于改善預(yù)后。冠心病伴心衰的診斷通常依賴于傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法，即冠狀動脈造影（以下簡稱“冠脈造影”），雖然可以直接觀察冠狀動脈的狹窄程度和血流情況，但冠脈造影是一種有創(chuàng)的檢查方法，需要將導(dǎo)管插入到患者的冠狀動脈中，對患者造成不適且存在一定的風(fēng)險[3]。動態(tài)心電圖、超聲心動圖是臨床診斷心臟疾病的常用技術(shù)，動態(tài)心電圖可以記錄患者24 h內(nèi)的心電活動，能夠記錄全部的異常電波，通過分析動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)，可以評估冠狀動脈供血是否受限及心律失常是否存在[4]。超聲心動圖可以提供關(guān)于心臟結(jié)構(gòu)和功能的詳細(xì)信息，用于評估左室功能、心腔大小、瓣膜功能等[5]。聯(lián)合應(yīng)用動態(tài)心電圖和超聲心動圖可以互相補充，提供更全面的信息以支持冠心病伴心衰的診斷，提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確率，且具有非創(chuàng)傷性和實時性的優(yōu)勢?；诖?，本研究進(jìn)一步分析兩種檢查聯(lián)合診斷冠心病伴心衰的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的106例冠心病伴心衰患者（納入研究組）和100例單純冠心病患者（納入對照組）的臨床資料。研究組患者中男性57例，女性49例；年齡58～80歲，平均年齡（64.89±5.86）歲；體質(zhì)量48～97 kg，平均體質(zhì)量（59.74±10.43）kg。對照組患者中男性53例，女性47例；年齡58～80歲，平均年齡（65.24±6.74）歲；體質(zhì)量50～102 kg，平均體質(zhì)量（58.06±11.62）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省榮軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病患者符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病伴心衰患者符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～85歲；③研究組患者心功能分級為Ⅲ或Ⅳ級[8]；④臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③合并風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、急性感染者；④有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 檢查方法 兩組患者均接受動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，檢查方法如下。①動態(tài)心電圖：指導(dǎo)患者取坐位，使用動態(tài)心電記錄器[迪姆軟件（北京）有限公司，型號：DMS300-A]進(jìn)行檢查。采用95%乙醇紗布擦拭粘貼電極處的皮膚，并用膠布粘貼電極片，固定導(dǎo)聯(lián)線。開啟記錄器并校對時間，以確保記錄的準(zhǔn)確性。隨后使用十二通道連續(xù)同步記錄患者的24 h心電圖。通過時域法測定全程全部NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全程相鄰NN間期之差的均方根值（rMSSD）及每5 min NN間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。同時觀察患者的ST-T波改變情況，以獲取更全面的信息。②超聲心電圖：采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦，型號：EPIQ 5）進(jìn)行檢查，以常用超聲心電圖檢查切面探查心臟的組織結(jié)構(gòu)和運動功能。在左側(cè)胸骨旁聲窗處放置探頭，沿同左側(cè)肋角與右肩連線平行的方向，從胸骨旁的左心室長軸切面進(jìn)行探查，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。將探頭移置心尖聲窗，探查平面幾乎呈現(xiàn)水平位，沿著心尖到心底的方向，從心尖四腔切面和兩腔切面進(jìn)行探查。通過二維心尖四腔切面測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），通過M型超聲心電圖測定左心室短軸縮短率（LVFS）。超聲心動圖檢查均由3名超聲檢查經(jīng)驗≥5年的醫(yī)師進(jìn)行操作，每個標(biāo)準(zhǔn)切面都反復(fù)測量3次，然后取平均值。③冠心病伴心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)心電圖陽性，即SDNN＜100 ms；超聲心動圖陽性，即LVEF≤40%；聯(lián)合檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：以其中一項檢查陽性即判定為聯(lián)合檢查陽性[6-7]。④“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢測方法：冠脈造影發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動脈及其主要分支血管直徑狹窄超過50%診斷冠心病。心衰診斷需滿足以下條件，a.典型癥狀：存在典型的心衰癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等；b.體征：存在相應(yīng)的體征，如肺部啰音、心臟雜音、頸靜脈充盈等；c.心肌功能損害：通過心臟超聲檢查或其他方法證實存在心肌功能損害，如LVEF降低；d.心血管事件或心血管疾病風(fēng)險因素：有心血管事件的歷史，或存在已知的結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者動態(tài)心電圖參數(shù)。參數(shù)包括SDNN、rMSSD及SDANN，并記錄ST-T波改變率。ST-T波改變是指ST段和T波的形態(tài)和幅度發(fā)生變化，如ST段壓低、抬高、水平移位及T波倒置等。②比較兩組患者超聲心動圖參數(shù)。參數(shù)包括LVEDD、LVESD、LVEF及LVFS。③分析聯(lián)合檢查對冠心病伴心衰的診斷效能。以冠脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析聯(lián)合檢查對冠心病伴心衰的診斷效能。A表示真陽性例數(shù)，B表示假陽性例數(shù)，C表示假陰性例數(shù)，D表示真陰性例數(shù)。敏感度=A/（A+C），特異度=D/（B+D），準(zhǔn)確率=（A+D）/（A+B+C+D）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動態(tài)心電圖參數(shù)比較 研究組患者的SDNN、rMSSD及SDANN均小于對照組，ST-T波改變率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動態(tài)心電圖參數(shù)比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較 研究組患者的LVEDD高于對照組，LVESD、LVEF及LVFS均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較（）

表2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較（）

注：LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室短軸縮短率。

組別例數(shù)LVEDD(cm)LVESD(cm)LVEF(%)LVFS(%)研究組1066.04±0.350.93±0.0837.56±6.9826.77±5.21對照組1005.32±0.311.03±0.1170.95±9.2132.46±5.83 t值15.5957.49229.4297.395 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 聯(lián)合檢查用于冠心病伴心衰的診斷效能分析 患者的動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果，見表3。聯(lián)合檢查診斷冠心病伴心衰的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于單一動態(tài)心電圖診斷、超聲心動圖診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 聯(lián)合檢查診斷冠心病伴心衰的結(jié)果（例）

表4 聯(lián)合檢查用于冠心病伴心衰的診斷效能分析（%）

3 討論

冠心病由冠狀動脈血栓形成和狹窄導(dǎo)致，極易引起心肌缺血、纖維化，損傷心肌細(xì)胞，影響心臟收縮功能，減少心排血量，增加心室舒張末期容量，降低心臟順應(yīng)性，從而誘發(fā)心衰[9]。韋建俠等[10]研究認(rèn)為，冠心病伴心衰患者冠狀動脈病變的程度越高，其慢性心衰的病情越嚴(yán)重。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷對控制冠心病伴心衰患者病情進(jìn)展具有重要意義。

動態(tài)心電圖是一種持續(xù)監(jiān)測心臟在安靜及活動狀態(tài)下心電圖變化情況的檢查技術(shù)，通過持續(xù)24 h的監(jiān)測能獲取高達(dá)10萬次的心電信號，捕捉異常電波[11-12]。同時，動態(tài)心電圖能顯示患者心電圖QT期間的變化，完整顯示心室負(fù)極情況，從而判定患者的心臟功能。陳鄖等[13]研究指出，動態(tài)心電圖能早期準(zhǔn)確評估冠心病患者的左心房容積、功能和同步性。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者SDNN、rMSSD及SDANN均小于對照組，ST-T波改變率高于對照組。對于冠心病患者而言，心衰的出現(xiàn)說明患者存在明確的心肌缺血缺氧、纖維化，而這一改變會導(dǎo)致動態(tài)心電圖的ST-T波改變[14-15]。心衰患者的心率變異性明顯，SDNN、rMSSD及SDANN為動態(tài)心電圖的心率變異性指標(biāo)，故相較于單純冠心病患者，上述指標(biāo)的異常改變更明顯。超聲心動圖是臨床評估心功能的常用方法，具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點，能清晰顯示患者的左心室空間立體結(jié)構(gòu)及運動情況，從而準(zhǔn)確判斷左心室結(jié)構(gòu)的變化情況[16]。超聲心動圖具有高時間分辨率、實時性、可重復(fù)性、無輻射等優(yōu)點，不僅能準(zhǔn)確反映患者的心室收縮功能和舒張功能，還能提供連續(xù)、動態(tài)的心室血流動力學(xué)參數(shù)[17-18]。黃星[19]研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖能有效評估冠心病患者的心功能。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的LVEDD高于對照組，LVESD、LVEF及LVFS均低于對照組。這提示與單純冠心病患者相比，冠心病伴心衰患者的心臟功能改變更為明顯。究其原因，當(dāng)冠心病患者出現(xiàn)心衰癥狀時，其左心室體積出現(xiàn)增大的情況，而左心室結(jié)構(gòu)異常會降低收縮功能。同時，心衰患者的心臟泵血功能下降不僅會導(dǎo)致LVEF降低，還會影響全身血液供應(yīng)，導(dǎo)致心室細(xì)胞出現(xiàn)功能性肥大，從而導(dǎo)致LVEDD增加[20]。另外，本研究以冠脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對聯(lián)合檢查的診斷效能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于單一動態(tài)心電圖診斷、超聲心動圖診斷。這提示聯(lián)合檢查可提高冠心病伴心衰的診斷效能。由于冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，建議在疑似冠心病伴心衰患者診斷中優(yōu)先采用聯(lián)合動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查，若兩者聯(lián)合診斷仍難以定論，則再行冠脈造影檢查，以盡可能減少對患者機(jī)體的創(chuàng)傷[21]。但本研究不足之處在于納入的樣本量較少，難以保證研究樣本多樣性，后續(xù)還需更多大樣本量的高質(zhì)量研究驗證本研究結(jié)論。

綜上所述，動態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動圖應(yīng)用于冠心病伴心衰診斷中，能提高診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，臨床價值較高。