歐祥杰
(宜城市中醫(yī)醫(yī)院外科,湖北 襄陽 441400)
膽囊結(jié)石為臨床上常見的一種膽管疾病,多伴有腹部脹痛等表現(xiàn),進(jìn)食油膩食物會進(jìn)一步加重病情,誘發(fā)膽絞痛[1]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可能是因為致病菌在經(jīng)膽管逆行后進(jìn)入膽囊,而膽囊結(jié)石后會導(dǎo)致膽汁排出不暢,使致病菌在局部繁殖后引發(fā)炎癥病變[2]。目前,臨床多采用手術(shù)治療的方式,而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)更是由于創(chuàng)傷小、失血量少及恢復(fù)快的特點成為臨床治療膽囊疾病的最佳選擇[3]。但膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜,會增加手術(shù)難度,且可能會因膽囊三角解剖不當(dāng)而出現(xiàn)膽漏、膽道損傷及出血等并發(fā)癥[4]。而膽囊后三角解剖入路能準(zhǔn)確分辨膽管結(jié)構(gòu),對解剖三角區(qū)有顯著幫助。近年膽囊后三角解剖入路LC顯示出了較好的治療效果和應(yīng)用前景[5]。因此,本研究探討不同解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果。
1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021年12月至2022年12月宜城市中醫(yī)醫(yī)院接收的90例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者分為觀察組和對照組,各45例。觀察組患者中男性25例,女性20例;年齡20~70歲,平均年齡(45.89±3.56)歲;病程1~3年,平均病程(2.04±0.33)年;單發(fā)性結(jié)石28例,多發(fā)性結(jié)石17例。對照組患者中男性23例,女性22例;年齡22~72歲,平均年齡(46.05±3.81)歲;病程2~3年,平均病程(2.51±0.54)年;單發(fā)性結(jié)石30例,多發(fā)性結(jié)石15例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT、超聲等檢查確診[6];②年齡18~75歲;③符合LC手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者;②合并免疫系統(tǒng)異常者;③患有其他膽管疾病者或伴有惡性腫瘤者;④患有精神疾病或認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行LC手術(shù)?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒、鋪巾,經(jīng)氣管插管后全身麻醉。對照組患者采用膽囊前三角解剖入路:首先,在臍部下緣處作1 cm橫切口,置入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?,并維持腹壓在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用3孔法置入腹腔鏡(卡爾史托斯公司,國械注準(zhǔn)20172226846,型號:TC200),明確腹腔病變位置及膽囊大小。采用海綿棒進(jìn)行鈍性分離膽囊三角區(qū)域,打開前三角區(qū)漿膜層,解剖膽囊管和動脈,明確膽總管、肝總管和膽囊管,采用鈦夾鉗在其近端位置順行夾斷,并將膽囊摘除。清洗干凈后,縫合手術(shù)創(chuàng)口。觀察組患者采用膽囊后三角解剖入路:建立氣腹操作同對照組,置入腹腔鏡,將膽囊壺腹部往左上方牽拉翻轉(zhuǎn),充分暴露膽囊后三角區(qū)域。采用電凝鉤切開漿膜(膽囊底部交界處與膽囊管、膽囊壺腹部之間),至距離膽總管上方0.5 cm為止。隨后鈍性分離后三角區(qū)域組織并暴露壺腹部和膽囊管,往右下方位翻轉(zhuǎn)壺腹部,暴露膽囊三角。橫向切開漿膜層,使其擊穿前后三角,明確膽總管、肝總管和膽囊管的位置關(guān)系,然后分離切斷膽囊管,并夾閉膽囊血管,切除膽囊后取出,術(shù)畢清洗并縫合創(chuàng)口。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。記錄患者的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。采用紅細(xì)胞壓積(HCT)法評估術(shù)中出血量,術(shù)前、術(shù)后檢測并記錄HCT,術(shù)中出血量(mL)= (術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/術(shù)前HCT×體質(zhì)量(kg)×7%×1 000。記錄患者腸功能恢復(fù)時間:腹部腫脹癥狀得到改善,食物排空后出現(xiàn)饑餓感,腸道內(nèi)有氣體排出,視為腸功能恢復(fù)。計算結(jié)石清除率:通過檢查確定結(jié)石清除情況,當(dāng)檢查結(jié)果顯示結(jié)石直徑≤3 mm且臨床癥狀消失則為結(jié)石清除成功。②比較兩組患者術(shù)后視覺模擬量表(VAS)疼痛評分。滿分為10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重[7]。③比較兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平。采集患者空腹靜脈血5 mL(手術(shù)前和手術(shù)后),以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑10 cm),-70 ℃冰箱凍存待測。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平;采用星童醫(yī)療技術(shù)(蘇州)有限公司生產(chǎn)的試劑盒以免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④比較兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥(膽道損傷、出血和膽漏)及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況。中轉(zhuǎn)開腹指征:a.重度粘連,組織辨認(rèn)不清;b.術(shù)中出現(xiàn)大出血或手術(shù)結(jié)束前出現(xiàn)原因不明的滲血;c.結(jié)石較大,影響手術(shù)視野;d.術(shù)中周圍臟器嚴(yán)重?fù)p傷。符合以上其中一項則需要中轉(zhuǎn)開腹。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率結(jié)果以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗;臨床指標(biāo)、VAS疼痛評分及炎癥因子水平以()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,術(shù)后不同時間點疼痛評分比較采用重復(fù)測量方差分析,其兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間比對照組短,腸功能恢復(fù)比對照組快,術(shù)中出血量比對照組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組中有43例患者清除結(jié)石,結(jié)石清除率為95.56%,對照組中有42例患者清除結(jié)石,結(jié)石清除率為93.33%,組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較
2.2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 觀察組患者術(shù)后各時間點的VAS疼痛評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較(分,)
表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較(分,)
注:VAS:視覺模擬量表。
組別例數(shù)術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h觀察組454.42±0.693.17±0.642.52±0.58對照組455.51±0.764.06±0.723.31±0.66 F時間,P時間11.418,<0.05 F組間,P組間6.159,<0.05 F交互,P交互3.077,<0.05
2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前,兩組患者炎癥因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者CRP、IL-6水平較術(shù)前升高,但觀察組炎癥因子升高幅度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較()
表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較()
注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。CRP:C反應(yīng)蛋白;IL-6:白細(xì)胞介素-6。
CRP(mg/L)IL-6(ng/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后組別例數(shù)觀察組455.78±0.9412.89±2.21*8.52±1.5620.96±3.75*對照組456.14±1.0618.27±3.23*8.95±1.7933.13±6.69*t值1.7059.2221.21510.645 P值>0.05<0.05>0.05<0.05
2.4 兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況比較[例(%)]
膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹疼痛不適,特別是食用含油脂食物、飲酒后容易出現(xiàn)。疼痛可能放射至背部,還可能伴有惡心嘔吐、消化不良,急性發(fā)作時發(fā)熱、乏力等急性感染性癥狀。隨著病情的不斷進(jìn)展,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的膽囊壁變厚、出現(xiàn)瘢痕化及組織粘連等現(xiàn)象,使膽囊功能發(fā)生異常,甚至?xí)邪┳冿L(fēng)險,嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[8]。手術(shù)是治療該病最有效的方式,目前臨床多采用LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者,但由于該手術(shù)操作空間受限,不能直視病變部位,膽囊前三角解剖入路LC易出現(xiàn)周圍組織粘連,使膽囊三角結(jié)構(gòu)混沌,可能無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內(nèi)瘺,此時強行LC易造成膽管、結(jié)腸及十二指腸損傷等嚴(yán)重后果[9]。因此,尋找更為安全、有效的入路方式,對降低手術(shù)操作難度、提高患者療效和改善預(yù)后十分重要。
本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組患者手術(shù)時間和住院時間更短,腸功能恢復(fù)更快,術(shù)中出血量更少,觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、36 h的VAS疼痛評分更低,提示采用膽囊后三角解剖入路的治療效果更顯著,緩解患者術(shù)后疼痛的效果更好。分析原因,膽囊后三角解剖區(qū)域大多是疏松組織,在此經(jīng)過的膽囊動脈支較少,能使術(shù)者獲得清晰的手術(shù)視野,有效避讓膽囊動脈,由易至難對三角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離處理,盡可能減少術(shù)中出血量[10]。同時膽囊后三角位置牢固,變動較小,即使出現(xiàn)膽囊組織粘連的情況,也能通過緊貼膽囊壺腹并解剖打開,即可辨別三者關(guān)系,大大提高了分離的準(zhǔn)確性,而且還能擴大LC的操作空間,進(jìn)而降低手術(shù)操作難度,縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,緩解術(shù)后疼痛[11]。另外,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者結(jié)石清除率為95.56%,與對照組的93.33%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明膽囊后三角解剖入路LC不會影響結(jié)石清除的效果。
CRP能加速免疫反應(yīng)中吞噬細(xì)胞的吞噬作用,其水平升高代表組織出現(xiàn)損傷;IL-6作為促炎因子,能刺激CRP分泌,造成細(xì)胞受損引起炎癥[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后患者的CRP、IL-6水平均升高,但觀察組升高幅度小于對照組,提示觀察組術(shù)式的應(yīng)激反應(yīng)更少,對患者的損傷更輕。分析原因,兩組患者由于手術(shù)、術(shù)中出血等原因?qū)е翪RP、IL-6水平上升,但由于膽囊后三角解剖入路比膽囊前三角入路更明顯、更清晰地顯示膽囊三角的結(jié)構(gòu),并且比膽囊前三角更容易分離,行LC時可以有效的降低應(yīng)激損傷的風(fēng)險,對患者損傷較小,進(jìn)而產(chǎn)生的刺激較少,炎癥反應(yīng)較輕[13]。本研究進(jìn)一步比較兩組患者膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組更低,提示膽囊后三角解剖入路LC能減少患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。分析原因,膽囊后三角解剖入路手術(shù)視野廣闊且清晰,對膽囊三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)觀察更為準(zhǔn)確,對膽管解剖更加精準(zhǔn),減少了對膽囊的損傷,進(jìn)而降低中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。
綜上所述,膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果較好,可有效改善臨床指標(biāo),緩解術(shù)后疼痛,對機體炎癥反應(yīng)刺激小,同時能減少術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率,值得在臨床上應(yīng)用。