歐祥杰

（宜城市中醫(yī)醫(yī)院外科，湖北 襄陽 441400）

膽囊結(jié)石為臨床上常見的一種膽管疾病，多伴有腹部脹痛等表現(xiàn)，進(jìn)食油膩食物會進(jìn)一步加重病情，誘發(fā)膽絞痛[1]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可能是因?yàn)橹虏【诮?jīng)膽管逆行后進(jìn)入膽囊，而膽囊結(jié)石后會導(dǎo)致膽汁排出不暢，使致病菌在局部繁殖后引發(fā)炎癥病變[2]。目前，臨床多采用手術(shù)治療的方式，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）更是由于創(chuàng)傷小、失血量少及恢復(fù)快的特點(diǎn)成為臨床治療膽囊疾病的最佳選擇[3]。但膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜，會增加手術(shù)難度，且可能會因膽囊三角解剖不當(dāng)而出現(xiàn)膽漏、膽道損傷及出血等并發(fā)癥[4]。而膽囊后三角解剖入路能準(zhǔn)確分辨膽管結(jié)構(gòu)，對解剖三角區(qū)有顯著幫助。近年膽囊后三角解剖入路LC顯示出了較好的治療效果和應(yīng)用前景[5]。因此，本研究探討不同解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021年12月至2022年12月宜城市中醫(yī)醫(yī)院接收的90例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者中男性25例，女性20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.89±3.56）歲；病程1～3年，平均病程（2.04±0.33）年；單發(fā)性結(jié)石28例，多發(fā)性結(jié)石17例。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡22～72歲，平均年齡（46.05±3.81）歲；病程2～3年，平均病程（2.51±0.54）年；單發(fā)性結(jié)石30例，多發(fā)性結(jié)石15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、超聲等檢查確診[6]；②年齡18～75歲；③符合LC手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②合并免疫系統(tǒng)異常者；③患有其他膽管疾病者或伴有惡性腫瘤者；④患有精神疾病或認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行LC手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)氣管插管后全身麻醉。對照組患者采用膽囊前三角解剖入路：首先，在臍部下緣處作1 cm橫切口，置入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?，并維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用3孔法置入腹腔鏡（卡爾史托斯公司，國械注準(zhǔn)20172226846，型號：TC200），明確腹腔病變位置及膽囊大小。采用海綿棒進(jìn)行鈍性分離膽囊三角區(qū)域，打開前三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊管和動脈，明確膽總管、肝總管和膽囊管，采用鈦夾鉗在其近端位置順行夾斷，并將膽囊摘除。清洗干凈后，縫合手術(shù)創(chuàng)口。觀察組患者采用膽囊后三角解剖入路：建立氣腹操作同對照組，置入腹腔鏡，將膽囊壺腹部往左上方牽拉翻轉(zhuǎn)，充分暴露膽囊后三角區(qū)域。采用電凝鉤切開漿膜（膽囊底部交界處與膽囊管、膽囊壺腹部之間），至距離膽總管上方0.5 cm為止。隨后鈍性分離后三角區(qū)域組織并暴露壺腹部和膽囊管，往右下方位翻轉(zhuǎn)壺腹部，暴露膽囊三角。橫向切開漿膜層，使其擊穿前后三角，明確膽總管、肝總管和膽囊管的位置關(guān)系，然后分離切斷膽囊管，并夾閉膽囊血管，切除膽囊后取出，術(shù)畢清洗并縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。記錄患者的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。采用紅細(xì)胞壓積（HCT）法評估術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后檢測并記錄HCT，術(shù)中出血量（mL）= (術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/術(shù)前HCT×體質(zhì)量（kg）×7%×1 000。記錄患者腸功能恢復(fù)時間：腹部腫脹癥狀得到改善，食物排空后出現(xiàn)饑餓感，腸道內(nèi)有氣體排出，視為腸功能恢復(fù)。計(jì)算結(jié)石清除率：通過檢查確定結(jié)石清除情況，當(dāng)檢查結(jié)果顯示結(jié)石直徑≤3 mm且臨床癥狀消失則為結(jié)石清除成功。②比較兩組患者術(shù)后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重[7]。③比較兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平。采集患者空腹靜脈血5 mL（手術(shù)前和手術(shù)后），以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑10 cm），-70 ℃冰箱凍存待測。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；采用星童醫(yī)療技術(shù)（蘇州）有限公司生產(chǎn)的試劑盒以免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥（膽道損傷、出血和膽漏）及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況。中轉(zhuǎn)開腹指征：a.重度粘連，組織辨認(rèn)不清；b.術(shù)中出現(xiàn)大出血或手術(shù)結(jié)束前出現(xiàn)原因不明的滲血；c.結(jié)石較大，影響手術(shù)視野；d.術(shù)中周圍臟器嚴(yán)重?fù)p傷。符合以上其中一項(xiàng)則需要中轉(zhuǎn)開腹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率結(jié)果以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)、VAS疼痛評分及炎癥因子水平以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較采用重復(fù)測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間比對照組短，腸功能恢復(fù)比對照組快，術(shù)中出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中有43例患者清除結(jié)石，結(jié)石清除率為95.56%，對照組中有42例患者清除結(jié)石，結(jié)石清除率為93.33%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 觀察組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h觀察組454.42±0.693.17±0.642.52±0.58對照組455.51±0.764.06±0.723.31±0.66 F時間，P時間11.418，＜0.05 F組間，P組間6.159，＜0.05 F交互，P交互3.077，＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、IL-6水平較術(shù)前升高，但觀察組炎癥因子升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

CRP(mg/L)IL-6(ng/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后組別例數(shù)觀察組455.78±0.9412.89±2.21*8.52±1.5620.96±3.75*對照組456.14±1.0618.27±3.23*8.95±1.7933.13±6.69*t值1.7059.2221.21510.645 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹疼痛不適，特別是食用含油脂食物、飲酒后容易出現(xiàn)。疼痛可能放射至背部，還可能伴有惡心嘔吐、消化不良，急性發(fā)作時發(fā)熱、乏力等急性感染性癥狀。隨著病情的不斷進(jìn)展，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的膽囊壁變厚、出現(xiàn)瘢痕化及組織粘連等現(xiàn)象，使膽囊功能發(fā)生異常，甚至?xí)邪┳冿L(fēng)險，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[8]。手術(shù)是治療該病最有效的方式，目前臨床多采用LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，但由于該手術(shù)操作空間受限，不能直視病變部位，膽囊前三角解剖入路LC易出現(xiàn)周圍組織粘連，使膽囊三角結(jié)構(gòu)混沌，可能無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內(nèi)瘺，此時強(qiáng)行LC易造成膽管、結(jié)腸及十二指腸損傷等嚴(yán)重后果[9]。因此，尋找更為安全、有效的入路方式，對降低手術(shù)操作難度、提高患者療效和改善預(yù)后十分重要。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間和住院時間更短，腸功能恢復(fù)更快，術(shù)中出血量更少，觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、36 h的VAS疼痛評分更低，提示采用膽囊后三角解剖入路的治療效果更顯著，緩解患者術(shù)后疼痛的效果更好。分析原因，膽囊后三角解剖區(qū)域大多是疏松組織，在此經(jīng)過的膽囊動脈支較少，能使術(shù)者獲得清晰的手術(shù)視野，有效避讓膽囊動脈，由易至難對三角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離處理，盡可能減少術(shù)中出血量[10]。同時膽囊后三角位置牢固，變動較小，即使出現(xiàn)膽囊組織粘連的情況，也能通過緊貼膽囊壺腹并解剖打開，即可辨別三者關(guān)系，大大提高了分離的準(zhǔn)確性，而且還能擴(kuò)大LC的操作空間，進(jìn)而降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者結(jié)石清除率為95.56%，與對照組的93.33%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膽囊后三角解剖入路LC不會影響結(jié)石清除的效果。

CRP能加速免疫反應(yīng)中吞噬細(xì)胞的吞噬作用，其水平升高代表組織出現(xiàn)損傷；IL-6作為促炎因子，能刺激CRP分泌，造成細(xì)胞受損引起炎癥[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的CRP、IL-6水平均升高，但觀察組升高幅度小于對照組，提示觀察組術(shù)式的應(yīng)激反應(yīng)更少，對患者的損傷更輕。分析原因，兩組患者由于手術(shù)、術(shù)中出血等原因?qū)е翪RP、IL-6水平上升，但由于膽囊后三角解剖入路比膽囊前三角入路更明顯、更清晰地顯示膽囊三角的結(jié)構(gòu)，并且比膽囊前三角更容易分離，行LC時可以有效的降低應(yīng)激損傷的風(fēng)險，對患者損傷較小，進(jìn)而產(chǎn)生的刺激較少，炎癥反應(yīng)較輕[13]。本研究進(jìn)一步比較兩組患者膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組更低，提示膽囊后三角解剖入路LC能減少患者并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。分析原因，膽囊后三角解剖入路手術(shù)視野廣闊且清晰，對膽囊三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)觀察更為準(zhǔn)確，對膽管解剖更加精準(zhǔn)，減少了對膽囊的損傷，進(jìn)而降低中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果較好，可有效改善臨床指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛，對機(jī)體炎癥反應(yīng)刺激小，同時能減少術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率，值得在臨床上應(yīng)用。