林 剛

（湄潭縣人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 564100）

輸尿管上段結(jié)石患者的臨床癥狀通常表現(xiàn)為結(jié)石位置隱隱作痛，隨著病情發(fā)展，疼痛感會(huì)越來越強(qiáng)烈，如果未及時(shí)進(jìn)行治療，患者疼痛程度會(huì)不斷加重，進(jìn)一步損害腎功能[1]。為降低輸尿管上段結(jié)石對(duì)患者腎臟的影響，臨床通常需要采取手術(shù)治療。常用的手術(shù)治療方法為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，可以最大程度降低手術(shù)對(duì)患者造成的影響[2]。但因部分結(jié)石體積較大，容易發(fā)生術(shù)中結(jié)石移位或術(shù)后結(jié)石殘留，需進(jìn)行二次手術(shù)清除，這加重了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[3]。而采用封堵取石導(dǎo)管可以在碎石之前堵住結(jié)石進(jìn)入腎盂的通道，提高碎石效果[4]。基于此，本研究分析封堵取石導(dǎo)管在輸尿管上段結(jié)石治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2020年6月湄潭縣人民醫(yī)院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。實(shí)驗(yàn)組患者中男性17例，女性13例；年齡18～75歲，平均年齡（43.27±6.14）歲。對(duì)照組患者中男性16例，女性14例；年齡18～77歲，平均年齡（43.68±6.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③對(duì)本研究治療無禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變者；②合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采取輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，硬膜外麻醉。通過生理鹽水灌注的方式使輸尿管鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，遼械注準(zhǔn)20192060056，型號(hào)：SNJ-1）通過尿道進(jìn)入膀胱，然后在監(jiān)視系統(tǒng)下以旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將導(dǎo)絲推進(jìn)尿管中，了解結(jié)石的大小、位置及與其黏膜的關(guān)系。使用550 μm光導(dǎo)纖維進(jìn)行鈥激光碎石處理，并根據(jù)患者結(jié)石情況選擇合適的碎石治療方法。將所有結(jié)石粉碎成粉末或顆粒狀物質(zhì)以方便排出，最后用沖洗液沖洗輸尿管。實(shí)驗(yàn)組患者采取封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療?；颊呷〗厥?，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾后，硬膜外麻醉。輸尿管鏡進(jìn)入患者體內(nèi)時(shí)，通過結(jié)石與輸尿管之間的縫隙將封堵取石導(dǎo)管（上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：IVX-SC10）的葉片穿過，之后通過拉動(dòng)葉片堵住結(jié)石近端，后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行療效評(píng)估，顯效：結(jié)石被徹底清除，血肌酐、尿微量白蛋白等腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：結(jié)石被部分清除，但仍有殘留，腎功能指標(biāo)改善；無效：結(jié)石沒有得到有效清除，腎功能指標(biāo)未見改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者一次碎石成功率和住院時(shí)間。碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：在30 min內(nèi)，石塵密度在1×104～2×104粒/mL，最大結(jié)石直徑≤1 cm。③比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。從患者的心理、生理、社會(huì)功能和物質(zhì)生活等方面開展問卷調(diào)查，總分0～100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量成正比[7]。④比較兩組患者腎功能指標(biāo)。于手術(shù)前后采集患者外周靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，30 min，離心半徑10 cm），取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐水平；于手術(shù)前后采集患者空腹中段尿液5 mL，以免疫比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者一次碎石成功率和住院時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者一次碎石成功率更高，住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者一次碎石成功率和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)組3055.43±6.1489.45±5.68*對(duì)照組3055.22±6.5874.45±6.39*t值0.1239.746 P值＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者血肌酐和尿微量白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者血肌酐和尿微量白蛋白水平高于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)血肌酐(μmol/L)尿微量白蛋白(mg/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)組3071.44±12.2280.14±13.55*15.23±3.3419.58±4.27*對(duì)照組3070.64±11.2591.54±12.16*14.33±3.2624.88±5.16*t值0.1343.0480.0992.764 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的一種泌尿系結(jié)石疾病，多發(fā)于中老年人，對(duì)患者的生活影響較大[8]。為避免病情惡化，輸尿管上段結(jié)石患者通常需要采取相應(yīng)的手術(shù)治療。臨床認(rèn)為，輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病原因多為患者尿路感染、機(jī)體代謝異?；蚍盟幬锏仍斐赡I結(jié)石，而腎結(jié)石最終進(jìn)入輸尿管后發(fā)生卡頓無法排出，導(dǎo)致結(jié)石停留在輸尿管，最終形成輸尿管上段結(jié)石[9]。常規(guī)的經(jīng)體外震波碎石術(shù)對(duì)患者的影響較大，尤其是會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。近年來經(jīng)輸尿管鏡鈥激光廣泛應(yīng)用于碎石治療中，其通過將激光轉(zhuǎn)化成能量的方式，產(chǎn)生熱電離效應(yīng)，破碎結(jié)石，并不斷將結(jié)石粉碎分離，直至其呈顆粒狀能夠排出體外，對(duì)腎功能造成的損傷較小[10-11]。但是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)排石率相較于傳統(tǒng)排石方法提升并不多，主要原因在于粉碎結(jié)石時(shí)容易將碎石沖進(jìn)患者的腎盂中，無法徹底清除結(jié)石，尤其是當(dāng)輸尿管結(jié)石體積較大時(shí)，手術(shù)成功率較低[12]，以往大部分醫(yī)院都采用氣壓彈道碎石，這種碎石方法屬于物理沖擊，具有很強(qiáng)的彈性，容易把碎石打到腎盂里，造成結(jié)石的殘余[13]。鈥激光利用熱作用碎石，彈性較低，但也有可能將碎石沖入腎盂，使其難以破碎，該技術(shù)的難點(diǎn)在于防止結(jié)石移位。封堵取石導(dǎo)管的直徑小于2 mm，其頂端呈傘形，并在表面涂上一層超光滑的親水性涂料，在結(jié)石和輸尿管黏膜間通常有一條狹窄的縫隙，導(dǎo)管葉片能順滑地繞過結(jié)石，在拉動(dòng)葉片后，導(dǎo)管會(huì)發(fā)生褶曲，這可以阻塞結(jié)石的上升通道，防止術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移。常規(guī)的輸尿管鏡鞘腔有兩個(gè)手術(shù)通道，可以在不需要回鏡的情況下同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管和鈥激光纖維的封閉，且葉片間仍然存在較大的空隙，因此對(duì)術(shù)中視野無影響。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率和一次碎石成功率更高，說明封堵取石導(dǎo)管應(yīng)用于輸尿管鏡鈥激光碎石治療中可以大幅提升碎石效果。分析原因，封堵取石導(dǎo)管將結(jié)石堵住、使其不能移動(dòng)至腎盂內(nèi)，還可以使結(jié)石的位置更為固定、不易移動(dòng)。同時(shí)封堵取石導(dǎo)管成本較低，且可以極大地提升碎石的成功率。在腎盂積水、結(jié)石體積較大、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石松動(dòng)等輸尿管結(jié)石患者的治療過程中，輸尿管擴(kuò)張的程度會(huì)直接影響手術(shù)的效果[14]。在應(yīng)用封堵取石導(dǎo)管取石時(shí)，如果患者的輸尿管已經(jīng)擴(kuò)張至1.5 cm以上，則可能會(huì)出現(xiàn)封堵不完全的情況，導(dǎo)致結(jié)石漂移；如果擴(kuò)張＞2.0 cm，可能會(huì)導(dǎo)致更大的結(jié)石逸出，這時(shí)需要采用體外碎石進(jìn)行治療。其他因素導(dǎo)致的手術(shù)效果也會(huì)不同，如結(jié)石越大，梗阻情況越嚴(yán)重，從而間接導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張，且輸尿管擴(kuò)張的程度也與腎臟積水有一定關(guān)系。此外，熟練的操作技巧也是確保碎石成功率的關(guān)鍵。對(duì)無法封堵結(jié)石的患者，可以先用鈥激光將其切碎，但應(yīng)將鈥激光的功率降至最低；也可以改變頭高腳低的位置，同時(shí)應(yīng)用利尿劑。封堵取石導(dǎo)管葉片具有親水性，葉片柔軟，不會(huì)輕易刮破輸尿管，粉碎后的結(jié)石顆粒能輕易地黏附在葉片上，將碎石拉出半回縮狀態(tài)，可降低多次鉗夾碎石和術(shù)后排石的痛苦。但結(jié)石必須充分碾碎，若有阻力，切勿用力牽拉，否則會(huì)損傷輸尿管黏膜。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。分析原因，觀察組術(shù)式提高了患者的一次碎石成功率，術(shù)中結(jié)石漂移和術(shù)后結(jié)石殘留的情況較少，避免了再次手術(shù)清除，患者術(shù)后恢復(fù)迅速，整體療程短，使患者能盡快回歸正常的生活和工作當(dāng)中，有效提高生活質(zhì)量[15]。本研究還顯示，兩組患者術(shù)后血肌酐和尿微量白蛋白水平高于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，提示經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎功能會(huì)受到影響，但對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的影響小于對(duì)照組?？紤]是由于結(jié)石堵塞輸尿管，導(dǎo)致腎臟排尿不暢，容易引發(fā)腎積水，嚴(yán)重影響腎功能，而在碎石術(shù)中應(yīng)用封堵取石導(dǎo)管對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，腎功能改善更為明顯。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者采用封堵取石導(dǎo)管與鈥激光碎石術(shù)治療的效果顯著，有助于提高一次碎石成功率，縮短住院時(shí)間，減少腎功能損傷，并提高生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。