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        電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顯微鏡下血腫清除術(shù)用于基底節(jié)出血患者的臨床比較

        2024-01-02 05:54:10貢偉一李子聰王文明
        大醫(yī)生 2023年23期
        關(guān)鍵詞:基底節(jié)腦水腫顯微鏡

        貢偉一,李子聰,王文明,程 峰

        (昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 蘇州 215300)

        高血壓腦出血的致殘率、死亡率較高,發(fā)病部位多為基底節(jié)區(qū),占高血壓腦出血的70%~80%,可引起多種神經(jīng)功能損害并發(fā)癥[1]。目前外科手術(shù)可促使顱內(nèi)壓下降,減輕血腫所致的腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性腦損傷,改善患者預(yù)后[2]。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,顯微鏡下血腫清除術(shù)被逐漸用于基底節(jié)出血患者的治療中。顯微鏡下血腫清除術(shù)可清除血腫并改善顱內(nèi)高壓狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);但有研究顯示,常規(guī)顯微鏡下血腫清除術(shù)存在術(shù)野盲區(qū),可能造成血腫殘留,增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。而電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),用于治療高血壓腦出血患者可取得良好效果[4]。另外,圍術(shù)期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)術(shù)中干預(yù),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。但關(guān)于電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顯微鏡下血腫清除術(shù)用于基底節(jié)出血患者效果對(duì)比的研究較少。本研究旨在分析電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顯微鏡下血腫清除術(shù)用于基底節(jié)出血患者的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2021年7月至2022年12月昆山市第一人民醫(yī)院收治的84例基底節(jié)出血患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方法不同分為試驗(yàn)組(44例)和對(duì)照組(40例)。試驗(yàn)組患者中男性35例,女性9例;年齡18~79歲,平均年齡(58.40±12.25)歲;發(fā)病至入院時(shí)間4.25~10.50 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(7.50±1.20)h;發(fā)病部位:左側(cè)19例,右側(cè)25例;血腫量30.55~60.40 mL,平均血腫量(42.50±8.76) mL。對(duì)照組患者中男性30例,女性10例;年齡18~80歲,平均年齡(59.20±12.80)歲;發(fā)病至入院時(shí)間3.85~10.40 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(7.12±1.34)h;發(fā)病部位:左側(cè)19例,右側(cè)21例;血腫量35.00~60.50 mL,平均血腫量(43.60±8.89) mL。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合基底節(jié)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②發(fā)病24 h內(nèi)入院;③首次發(fā)病,年齡>18歲;④術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]評(píng)分為4~12分;⑤患者耐受全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①單純腦室或小腦出血者;②術(shù)前已出現(xiàn)大面積腦梗死或嚴(yán)重腦水腫、腦疝者;③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及其他腦血管疾病和腫瘤所致基底節(jié)出血者;④多器官功能障礙、循環(huán)衰竭者;⑤身體殘障或合并精神障礙者。

        1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組患者給予電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行治療。采用0°及30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ,型號(hào):TC200)。固定患者頭架,將顱腦CT(荷蘭飛利浦,型號(hào):MX6000Dual)血管造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入后,進(jìn)行額面部骨性標(biāo)志激光掃描。以額部冠狀縫前緣2 cm、中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm為中心,于發(fā)際內(nèi)5 cm頭皮處作一直切口,應(yīng)用銑刀(重慶西山科技股份有限公司,型號(hào):XD1816B.DS)銑開(kāi)形成直徑約3 cm的骨瓣,使額中回皮質(zhì)充分暴露。將血腫中心作為靶點(diǎn),于軌跡導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行腦穿針穿刺,采用注射器抽吸暗紅色血性液體。確認(rèn)穿刺深度與角度后順著針道置入球囊導(dǎo)管,行通道周?chē)X組織逐步擴(kuò)張穿刺,順著擴(kuò)張的穿刺通道將透明鞘管緩慢旋入血腫腔內(nèi),將鞘芯拔出后將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入鞘管,用吸引器吸除暗紅色血凝塊。為預(yù)防大出血,禁止強(qiáng)行去除較堅(jiān)韌的血凝塊,可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出。存在新鮮出血時(shí)采用小棉片壓迫止血,以吸引器將出血的豆紋動(dòng)脈吸住,后予單極或雙極電凝點(diǎn)狀止血。實(shí)施側(cè)腦室前角穿刺置管法,于血腫對(duì)側(cè)腦室前角處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司,型號(hào):NIP-200W)以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,觀(guān)察患者瞳孔等變化情況,根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值對(duì)引流瓶高度進(jìn)行調(diào)整。若引流后顱內(nèi)壓超過(guò)25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且維持時(shí)間大于2 h,則靜脈滴注甘露醇(河北天成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13021754,規(guī)格:250 mL∶50 g)125 mL。必要情況下復(fù)查CT。引流維持3~5 d。若血腫被大部分或部分引流、CT占位效應(yīng)消失或減輕、持續(xù)24 h顱內(nèi)壓低于18 mmHg,則立即拔管。對(duì)照組患者采用顯微鏡下血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)頭顱CT影像結(jié)果,在血腫最大處作一弧形切口形成骨窗(直徑3.0~4.0 cm),硬膜切開(kāi)后暴露外側(cè)裂與額顳葉部分皮層,在顯微鏡(鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司,型號(hào):LZL-21)下進(jìn)行外側(cè)裂分離處理,以腦壓板牽開(kāi)顳葉和額葉后,將島葉切開(kāi)約1 cm以便清除血腫。若患者腦組織張力較高且外側(cè)裂分離難度較大,則行外側(cè)裂后下方顳中回前部穿刺定位;若血腫深入皮層下方約3 cm,則予窄腦壓板牽開(kāi)處理。顯微鏡下清除血腫,術(shù)后處理同試驗(yàn)組。

        1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括甘露醇使用次數(shù)、血腫清除率、監(jiān)護(hù)時(shí)間(術(shù)后在監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)時(shí)間)、住院時(shí)間及氣管切開(kāi)率(氣管切開(kāi)率=氣管切開(kāi)例數(shù)/總例數(shù)×100%)。殘余血腫量根據(jù)CT結(jié)果和多田公式進(jìn)行計(jì)算,術(shù)后殘余血腫量≤5 mL為血腫完全清除[8]。血腫清除率=血腫完全清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者GCS評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后24 h采用GCS評(píng)價(jià)患者昏迷情況,該量表總分15分,分?jǐn)?shù)越低代表患者昏迷情況越嚴(yán)重[7]。③比較兩組患者臨床療效。在術(shù)后24 d時(shí),采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)患者臨床療效。該量表分為5個(gè)等級(jí):1級(jí)代表死亡,2級(jí)代表身體無(wú)知覺(jué)(處于植物人狀態(tài)),3級(jí)代表無(wú)法獨(dú)立生活、需他人照顧,4級(jí)代表能夠獨(dú)立進(jìn)行下床等基本活動(dòng)但不能正常交流,5級(jí)代表機(jī)體恢復(fù)良好且能夠正常交流[9]。④比較兩組患者腦水腫體積。分別在術(shù)前和術(shù)后24 h行顱腦CT,測(cè)定腦水腫體積,總占位效應(yīng)體積與血腫體積之差即為腦水腫體積。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者甘露醇使用次數(shù)少于對(duì)照組,血腫清除率高于對(duì)照組,監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,氣管切開(kāi)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 兩組患者GCS評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者GCS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h,兩組患者GCS評(píng)分高于術(shù)前,且試驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者GCS評(píng)分比較(分,)

        表2 兩組患者GCS評(píng)分比較(分,)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。GCS:格拉斯哥昏迷量表。

        組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組449.02±2.129.98±2.01*對(duì)照組408.30±2.159.24±1.19*t值1.5442.027 P值>0.05<0.05

        2.3 兩組患者GOS分級(jí)比較 試驗(yàn)組患者GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

        表3 兩組患者GOS分級(jí)比較[例(%)]

        2.4 兩組患者腦水腫體積比較 術(shù)前,兩組患者腦水腫體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h,兩組患者腦水腫體積小于術(shù)前,且試驗(yàn)組小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

        表4 兩組患者腦水腫體積比較(mL,)

        表4 兩組患者腦水腫體積比較(mL,)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。

        組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組448.74±2.132.34±0.46*對(duì)照組408.83±2.212.84±0.55*t值0.1904.534 P值>0.05<0.05

        3 討論

        目前,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)已被廣泛用于治療基底節(jié)出血,其具有視野好、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)該術(shù)式不斷完善,有報(bào)道將電磁導(dǎo)航技術(shù)用于神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù),該術(shù)式通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓以指導(dǎo)臨床,可有效提高治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者甘露醇使用次數(shù)少于對(duì)照組,提示實(shí)驗(yàn)組術(shù)式能更好降低顱內(nèi)壓。分析原因,本研究中電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓,可及時(shí)、準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓變化情況,以指導(dǎo)高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的治療,確保臨床規(guī)范合理治療,改善患者預(yù)后?;陲B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能確保脫水藥物的合理應(yīng)用,規(guī)避以往經(jīng)驗(yàn)性用藥的弊端,通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波動(dòng)情況對(duì)腦損傷患者采取臨時(shí)性用藥,有利于減少甘露醇使用次數(shù)[11]。

        本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者血腫清除率高于對(duì)照組,原因?yàn)殡姶艑?dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)定位精準(zhǔn),內(nèi)鏡透明鞘管沿著血腫穿刺靶點(diǎn)通過(guò)額部進(jìn)入,術(shù)野暴露及皮層切開(kāi)范圍小,且血管牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)小,能確保安全高效清除血腫,避免或降低繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可快速引流腦脊液,使顱內(nèi)壓持續(xù)降低,改善意識(shí)障礙,減少監(jiān)護(hù)時(shí)間和降低氣管切開(kāi)率[12]。此外,該手術(shù)采取經(jīng)額中回入路方式,血腫清除率較高,神經(jīng)功能損傷程度較輕,輔以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能有效降低顱內(nèi)壓,有助于患者術(shù)后早期康復(fù),縮短住院時(shí)間[13]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,氣管切開(kāi)率低于對(duì)照組,且術(shù)后24 h GCS評(píng)分高于對(duì)照組,GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,這提示與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較,基底節(jié)出血患者接受電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療可獲得確切效果,明顯改善圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),提高GCS評(píng)分,促進(jìn)患者恢復(fù)。李甲等[14]的研究顯示,與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較,電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效縮短基底節(jié)區(qū)腦出血患者監(jiān)護(hù)時(shí)間,降低氣管切開(kāi)率,改善預(yù)后,這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后24 h,兩組患者腦水腫體積小于術(shù)前,且試驗(yàn)組小于對(duì)照組。這提示與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較,電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可有效減少患者腦水腫體積。原因可能為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)口更小,對(duì)血腫附近腦組織損傷更輕,能有效抑制腦水腫發(fā)展并減少腦水腫體積[15-16]。

        綜上所述,電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療基底節(jié)出血的效果更佳,可減少甘露醇使用次數(shù),提高血腫清除率,縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間,減小腦水腫體積。

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