貢偉一，李子聰，王文明，程 峰

（昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215300）

高血壓腦出血的致殘率、死亡率較高，發(fā)病部位多為基底節(jié)區(qū)，占高血壓腦出血的70%～80%，可引起多種神經(jīng)功能損害并發(fā)癥[1]。目前外科手術(shù)可促使顱內(nèi)壓下降，減輕血腫所致的腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性腦損傷，改善患者預(yù)后[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，顯微鏡下血腫清除術(shù)被逐漸用于基底節(jié)出血患者的治療中。顯微鏡下血腫清除術(shù)可清除血腫并改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；但有研究顯示，常規(guī)顯微鏡下血腫清除術(shù)存在術(shù)野盲區(qū)，可能造成血腫殘留，增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。而電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，用于治療高血壓腦出血患者可取得良好效果[4]。另外，圍術(shù)期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)術(shù)中干預(yù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。但關(guān)于電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顯微鏡下血腫清除術(shù)用于基底節(jié)出血患者效果對(duì)比的研究較少。本研究旨在分析電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顯微鏡下血腫清除術(shù)用于基底節(jié)出血患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年7月至2022年12月昆山市第一人民醫(yī)院收治的84例基底節(jié)出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為試驗(yàn)組（44例）和對(duì)照組（40例）。試驗(yàn)組患者中男性35例，女性9例；年齡18～79歲，平均年齡（58.40±12.25）歲；發(fā)病至入院時(shí)間4.25～10.50 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（7.50±1.20）h；發(fā)病部位：左側(cè)19例，右側(cè)25例；血腫量30.55～60.40 mL，平均血腫量（42.50±8.76） mL。對(duì)照組患者中男性30例，女性10例；年齡18～80歲，平均年齡（59.20±12.80）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3.85～10.40 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（7.12±1.34）h；發(fā)病部位：左側(cè)19例，右側(cè)21例；血腫量35.00～60.50 mL，平均血腫量（43.60±8.89） mL。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合基底節(jié)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②發(fā)病24 h內(nèi)入院；③首次發(fā)病，年齡＞18歲；④術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（GCS）[7]評(píng)分為4～12分；⑤患者耐受全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純腦室或小腦出血者；②術(shù)前已出現(xiàn)大面積腦梗死或嚴(yán)重腦水腫、腦疝者；③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及其他腦血管疾病和腫瘤所致基底節(jié)出血者；④多器官功能障礙、循環(huán)衰竭者；⑤身體殘障或合并精神障礙者。

1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組患者給予電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行治療。采用0°及30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)STORZ，型號(hào)：TC200）。固定患者頭架，將顱腦CT（荷蘭飛利浦，型號(hào)：MX6000Dual）血管造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入后，進(jìn)行額面部骨性標(biāo)志激光掃描。以額部冠狀縫前緣2 cm、中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm為中心，于發(fā)際內(nèi)5 cm頭皮處作一直切口，應(yīng)用銑刀（重慶西山科技股份有限公司，型號(hào)：XD1816B.DS）銑開(kāi)形成直徑約3 cm的骨瓣，使額中回皮質(zhì)充分暴露。將血腫中心作為靶點(diǎn)，于軌跡導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行腦穿針穿刺，采用注射器抽吸暗紅色血性液體。確認(rèn)穿刺深度與角度后順著針道置入球囊導(dǎo)管，行通道周?chē)X組織逐步擴(kuò)張穿刺，順著擴(kuò)張的穿刺通道將透明鞘管緩慢旋入血腫腔內(nèi)，將鞘芯拔出后將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入鞘管，用吸引器吸除暗紅色血凝塊。為預(yù)防大出血，禁止強(qiáng)行去除較堅(jiān)韌的血凝塊，可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出。存在新鮮出血時(shí)采用小棉片壓迫止血，以吸引器將出血的豆紋動(dòng)脈吸住，后予單極或雙極電凝點(diǎn)狀止血。實(shí)施側(cè)腦室前角穿刺置管法，于血腫對(duì)側(cè)腦室前角處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司，型號(hào)：NIP-200W）以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，觀(guān)察患者瞳孔等變化情況，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值對(duì)引流瓶高度進(jìn)行調(diào)整。若引流后顱內(nèi)壓超過(guò)25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且維持時(shí)間大于2 h，則靜脈滴注甘露醇（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021754，規(guī)格：250 mL∶50 g）125 mL。必要情況下復(fù)查CT。引流維持3～5 d。若血腫被大部分或部分引流、CT占位效應(yīng)消失或減輕、持續(xù)24 h顱內(nèi)壓低于18 mmHg，則立即拔管。對(duì)照組患者采用顯微鏡下血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)頭顱CT影像結(jié)果，在血腫最大處作一弧形切口形成骨窗（直徑3.0～4.0 cm），硬膜切開(kāi)后暴露外側(cè)裂與額顳葉部分皮層，在顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司，型號(hào)：LZL-21）下進(jìn)行外側(cè)裂分離處理，以腦壓板牽開(kāi)顳葉和額葉后，將島葉切開(kāi)約1 cm以便清除血腫。若患者腦組織張力較高且外側(cè)裂分離難度較大，則行外側(cè)裂后下方顳中回前部穿刺定位；若血腫深入皮層下方約3 cm，則予窄腦壓板牽開(kāi)處理。顯微鏡下清除血腫，術(shù)后處理同試驗(yàn)組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括甘露醇使用次數(shù)、血腫清除率、監(jiān)護(hù)時(shí)間（術(shù)后在監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)時(shí)間）、住院時(shí)間及氣管切開(kāi)率（氣管切開(kāi)率=氣管切開(kāi)例數(shù)/總例數(shù)×100%）。殘余血腫量根據(jù)CT結(jié)果和多田公式進(jìn)行計(jì)算，術(shù)后殘余血腫量≤5 mL為血腫完全清除[8]。血腫清除率=血腫完全清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者GCS評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后24 h采用GCS評(píng)價(jià)患者昏迷情況，該量表總分15分，分?jǐn)?shù)越低代表患者昏迷情況越嚴(yán)重[7]。③比較兩組患者臨床療效。在術(shù)后24 d時(shí)，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)患者臨床療效。該量表分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)代表死亡，2級(jí)代表身體無(wú)知覺(jué)（處于植物人狀態(tài)），3級(jí)代表無(wú)法獨(dú)立生活、需他人照顧，4級(jí)代表能夠獨(dú)立進(jìn)行下床等基本活動(dòng)但不能正常交流，5級(jí)代表機(jī)體恢復(fù)良好且能夠正常交流[9]。④比較兩組患者腦水腫體積。分別在術(shù)前和術(shù)后24 h行顱腦CT，測(cè)定腦水腫體積，總占位效應(yīng)體積與血腫體積之差即為腦水腫體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者甘露醇使用次數(shù)少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，氣管切開(kāi)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者GCS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者GCS評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者GCS評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷量表。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組449.02±2.129.98±2.01*對(duì)照組408.30±2.159.24±1.19*t值1.5442.027 P值＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者GOS分級(jí)比較 試驗(yàn)組患者GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GOS分級(jí)比較[例(%)]

2.4 兩組患者腦水腫體積比較 術(shù)前，兩組患者腦水腫體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者腦水腫體積小于術(shù)前，且試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腦水腫體積比較（mL，）

表4 兩組患者腦水腫體積比較（mL，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組448.74±2.132.34±0.46*對(duì)照組408.83±2.212.84±0.55*t值0.1904.534 P值＞0.05＜0.05

3 討論

目前，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)已被廣泛用于治療基底節(jié)出血，其具有視野好、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)該術(shù)式不斷完善，有報(bào)道將電磁導(dǎo)航技術(shù)用于神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，該術(shù)式通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓以指導(dǎo)臨床，可有效提高治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者甘露醇使用次數(shù)少于對(duì)照組，提示實(shí)驗(yàn)組術(shù)式能更好降低顱內(nèi)壓。分析原因，本研究中電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓，可及時(shí)、準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓變化情況，以指導(dǎo)高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的治療，確保臨床規(guī)范合理治療，改善患者預(yù)后?；陲B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能確保脫水藥物的合理應(yīng)用，規(guī)避以往經(jīng)驗(yàn)性用藥的弊端，通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波動(dòng)情況對(duì)腦損傷患者采取臨時(shí)性用藥，有利于減少甘露醇使用次數(shù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血腫清除率高于對(duì)照組，原因?yàn)殡姶艑?dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)定位精準(zhǔn)，內(nèi)鏡透明鞘管沿著血腫穿刺靶點(diǎn)通過(guò)額部進(jìn)入，術(shù)野暴露及皮層切開(kāi)范圍小，且血管牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)小，能確保安全高效清除血腫，避免或降低繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可快速引流腦脊液，使顱內(nèi)壓持續(xù)降低，改善意識(shí)障礙，減少監(jiān)護(hù)時(shí)間和降低氣管切開(kāi)率[12]。此外，該手術(shù)采取經(jīng)額中回入路方式，血腫清除率較高，神經(jīng)功能損傷程度較輕，輔以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能有效降低顱內(nèi)壓，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，氣管切開(kāi)率低于對(duì)照組，且術(shù)后24 h GCS評(píng)分高于對(duì)照組，GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，這提示與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較，基底節(jié)出血患者接受電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療可獲得確切效果，明顯改善圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，提高GCS評(píng)分，促進(jìn)患者恢復(fù)。李甲等[14]的研究顯示，與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較，電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效縮短基底節(jié)區(qū)腦出血患者監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低氣管切開(kāi)率，改善預(yù)后，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h，兩組患者腦水腫體積小于術(shù)前，且試驗(yàn)組小于對(duì)照組。這提示與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較，電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可有效減少患者腦水腫體積。原因可能為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)口更小，對(duì)血腫附近腦組織損傷更輕，能有效抑制腦水腫發(fā)展并減少腦水腫體積[15-16]。

綜上所述，電磁導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療基底節(jié)出血的效果更佳，可減少甘露醇使用次數(shù)，提高血腫清除率，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間，減小腦水腫體積。