張凱，呂浩，薛遠(yuǎn)亮*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

骨軟骨瘤是發(fā)生在骨表面的一種骨性突起，其頂端有一軟骨帽覆蓋，可分為單發(fā)性骨軟骨瘤和多發(fā)性骨軟骨瘤。單發(fā)性骨軟骨瘤也叫外生骨疣。骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤之一，占所有良性骨腫瘤的20%～50%。發(fā)病年齡常在20 歲之前，男性患者較女性患者更多［1］，常發(fā)生于股骨（30%）、肱骨（20%）、脛骨（17%），而在某些長管狀骨如橈、尺骨則不常見，其并發(fā)癥常見骨折、骨畸形、神經(jīng)損傷、滑囊腫和惡變［2］，鮮有骨軟骨瘤引發(fā)脫位報道。本院收治1 例單發(fā)性尺骨近端骨軟骨瘤致橈骨受壓畸形合并橈骨頭脫位患者，術(shù)后功能改善，病理確診為骨軟骨瘤，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患兒，男，12 歲，因“發(fā)現(xiàn)左前臂畸形5 d 余”來診，患兒入院前5 d 更換衣物時，家長偶然發(fā)現(xiàn)其左前臂畸形，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，行CT 檢查示：左尺骨近端見寬基底骨性突起，鄰近橈骨受壓呈凹陷性畸形，左橈骨頭向外側(cè)脫位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：（1）左尺骨骨軟骨瘤？（2）左橈骨頭脫位。為求進(jìn)一步治療來本院就診。

入院時查體患者一般狀況良好，左前臂近端及肘關(guān)節(jié)畸形，可觸及尺骨近端腫物及脫位橈骨頭，腫物直徑約3 cm，觸診質(zhì)硬，無活動度，壓痛（-），患側(cè)前臂旋前0°、旋后90°，肘關(guān)節(jié)屈曲100°、伸直0°，雙側(cè)皮色皮溫?zé)o明顯差異。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)DR 示：左尺骨近端見局限性骨性突起，左橈骨近端骨質(zhì)受壓變形，局部軟組織突起，左側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，左橈骨頭向外側(cè)脫出（圖1a,1b）。右側(cè)肘關(guān)節(jié)未見明顯骨質(zhì)異常，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系可，關(guān)節(jié)間隙存在。CT 示：左尺骨近段見局限性骨性突起，與尺骨寬基底相連，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相通。左橈骨近段骨質(zhì)受壓變形，局部軟組織腫脹，左側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，左橈骨頭向外側(cè)脫出。MRI 示：左尺骨中上段見局限性骨性突起膨隆，與尺骨寬基底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相連通，似有軟骨帽覆蓋，其內(nèi)骨質(zhì)信號模糊欠均勻，壓脂像可見高信號，邊緣間隙內(nèi)可見壓脂高信號，鄰近左橈骨近段骨質(zhì)受壓變形，局部軟組織腫脹，信號模糊欠均勻。左側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，左側(cè)橈骨頭向外側(cè)脫出。術(shù)前診斷：（1）左尺骨近端骨軟骨瘤；（2）左橈骨頭脫位。

圖1 患者，男，12 歲。1a,1b:術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示左尺骨近端寬基底性突起，橈骨受壓呈凹陷性畸形，橈骨頭向外側(cè)脫位；1c,1d:術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示瘤體已完整切除，橈骨復(fù)位后克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，橈骨呈凹陷性缺損；1e:術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)正位X 線片示肘關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好，橈骨形態(tài)重塑恢復(fù)，原凹陷性缺損消失。Figure 1.A 12-year-old male.1a,1b:Preoperative anteroposterior and lateral radiographs of the elbow showed broad basal protrusions at the proximal end of the left ulna,depressed deformities of the radius under compression,and lateral dislocation of the head of the radius.1c,1d:Postoperative radiographs showed that the tumor was completely resected,and the radius presented a concave defect after fixed with Kirschner wire.1e:X-ray of the elbow 1 year after surgery showed good alignment,the remodeling of the radius with disappearance of the original concave defect.

完善術(shù)前檢查后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左尺骨近端骨軟骨瘤切除術(shù)+左橈骨頭脫位切開復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)（圖1c,1d），取左尺骨近端后外側(cè)“S”形切口，術(shù)中見瘤體位于深筋膜下，大小約4 cm×3 cm×2 cm，質(zhì)硬，包膜完整，界限清楚，仔細(xì)剝離周圍軟組織后，使用骨刀將瘤體及其軟骨帽完整鑿除，使用咬骨鉗將瘤體基底部骨質(zhì)進(jìn)行清理。清理后繼續(xù)探查見橈骨因瘤體擠壓變形，剝離外側(cè)軟組織，顯露橈骨頭，見橈骨頭向外側(cè)脫位，復(fù)位后不穩(wěn)定。復(fù)位橈骨頭后將1 枚克氏針自肘關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)肱骨外髁穿入橈骨頭及橈骨頸，固定肱橈關(guān)節(jié)，逐層縫合皮下組織及皮膚，予患肢石膏固定于屈肘90°前臂旋后位，瘤體送病理檢查。術(shù)后病理所見：骨組織一塊，體積3.8 cm×2.5 cm×2 cm，骨組織表面似附軟骨帽，軟骨帽厚0.3 cm，剖開見切面灰紅，質(zhì)硬。病理診斷：骨軟骨瘤。最終臨床診斷：（1）左尺骨近端骨軟骨瘤；（2）左橈骨頭脫位。

術(shù)后隨訪1年，DR（圖1e）示：關(guān)節(jié)對位良好，可見尺橈骨形態(tài)重塑。患側(cè)切口愈合良好，無明顯畸形，肘關(guān)節(jié)屈曲約135°、伸直0°，前臂旋前30°、旋后90°，關(guān)節(jié)活動較術(shù)前有所改善，在肩關(guān)節(jié)代償下不影響正常生活。

2 討論

骨軟骨瘤病因仍不明確，有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤（hereditary multiple exostoses,HME）發(fā)病與基因突變有關(guān)，發(fā)生率為1/（5～10）萬［5，6］，單發(fā)骨軟骨瘤尚無相關(guān)證據(jù)。也有文獻(xiàn)報道可能是由于異常軟骨細(xì)胞進(jìn)一步增生形成軟骨瘤［5］。本例患者為學(xué)齡期兒童，具體發(fā)病時間不詳，無外傷史，無家族病史及遺傳病史，病因不清。

本例患者病情與HME 前臂畸形IIa、IIb 型以及孟氏骨折有相似之處。三者鑒別以影像學(xué)檢查為主，值得注意的是，與HME 的鑒別應(yīng)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，膝關(guān)節(jié)周圍骨上沒有外生骨疣，則HME 的診斷不能成立［2］，反之可以通過基因檢測的手段進(jìn)一步明確診斷。本病例經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤生長，確認(rèn)為單發(fā)性尺骨骨軟骨瘤，未進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測。

在治療方面，骨軟骨瘤作為良性腫瘤，預(yù)后較好。本例手術(shù)除徹底切除瘤體外，有以下兩點(diǎn)值得討論：（1）切開復(fù)位橈骨頭，克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)?；颊邩锕穷^已出現(xiàn)過度生長傾向，雖不存在復(fù)位困難，但復(fù)位后前臂旋前時不穩(wěn)定，遂予克氏針臨時固定肱橈關(guān)節(jié)，恢復(fù)肱橈對位后，肱骨對橈骨形成生長阻滯，阻止橈骨頭繼續(xù)過度生長；對于復(fù)位困難或復(fù)位后不穩(wěn)定的橈骨頭脫位，可選擇尺骨截骨、橈骨短縮、環(huán)狀韌帶重建、克氏針固定等手術(shù)方式復(fù)位并固定肱橈關(guān)節(jié)［8，9］。對于已出現(xiàn)過度生長的橈骨，不宜強(qiáng)行復(fù)位并固定肱橈關(guān)節(jié)；臨床上有采取橈骨頭切除或旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、尺骨截骨術(shù)和環(huán)狀韌帶的修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解環(huán)狀韌帶的方法治療橈骨過度生長的報道［10，11］，臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合患者情況慎重選擇；（2）考慮到患者12 歲，仍有良好的骨骼塑形能力，以及植骨手術(shù)帶來的更大手術(shù)創(chuàng)傷，未行取髂骨植骨填充橈骨缺損，等待后期自我塑形。術(shù)后予患肢石膏外固定，輔助穩(wěn)定關(guān)節(jié)對位，保護(hù)橈骨，防止骨折的發(fā)生。術(shù)后1 個月去除鋼針及石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后隨訪1年，患肢已無畸形，DR 顯示患側(cè)橈骨形態(tài)重塑良好，肘關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好?；紓?cè)屈肘功能正常，前臂旋前改善約30°。