徐艷芳,丁瑞叢,2,謝鑫玉,趙英霖,2

1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002

脊髓小腦性共濟失調(diào)(spinocerebellar ataxia,SCA)是一組以共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,為常染色體顯性遺傳,以步態(tài)共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和眼球震顫為核心三聯(lián)征,臨床也可出現(xiàn)認知障礙、癲癇發(fā)作、精神病和周圍神經(jīng)病變等其他癥狀[1]。SCA是一組高度異質(zhì)的疾病,具有復(fù)雜的基因型-表型譜,根據(jù)發(fā)現(xiàn)致病基因的順序,可以劃分出40多種類型的SCA[2-3]。流行病學資料顯示SCA占神經(jīng)遺傳性疾病的10%～15%,全球發(fā)病率為3/100 000,存在較大的區(qū)域差異[4]。本病發(fā)病機制復(fù)雜,多與線粒體功能障礙、RNA毒性、離子通道病、轉(zhuǎn)錄失調(diào)和自噬有關(guān)[5]。西醫(yī)以對癥處理為主要策略,目前缺乏可有效延緩疾病進程的特異性治療。

王松齡教授,全國第五、第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院特殊津貼專家,河南省中醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師,從事中醫(yī)臨床工作50余年。王老出身于中醫(yī)世家,勤于經(jīng)典,博采眾長,融匯中西,妙用經(jīng)方,擅療頑疾,屢起沉疴。SCA為腦病科疑難雜癥,臨床治療頗為棘手,王老精于岐黃,對SCA的治療有獨到見解,筆者有幸隨診左右,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎腦相濟理論溯源

1.1 經(jīng)脈絡(luò)屬為腎腦相濟之結(jié)構(gòu)聯(lián)系《靈樞·經(jīng)脈》載:“膀胱足太陽之脈……其直者,從巔入絡(luò)腦……挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱?！薄端貑枴す强照摗吩?“督脈者,起于少腹,以下骨中央……貫脊屬腎,與太陽起于目內(nèi)眥……入絡(luò)腦……入循膂絡(luò)腎?！蹦X居顱內(nèi),位于人體至高之處,腎處于下焦,二者以督脈、足太陽膀胱經(jīng)相聯(lián)系,形成腎腦相濟之結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),即“腦-督脈-腎”子午線,令腎精所化之髓沿督脈上輸至腦,使上下溝通,腎腦互濟,以維持機體各項功能活動的正常[6]。

1.2 精髓化生為腎腦相濟之物質(zhì)基礎(chǔ)《靈樞· 經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生。”《靈樞·五癃津液別》曰:“五谷之精液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補益腦髓。”腦髓作為腦功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),其轉(zhuǎn)化生成源于先天之精的滋助、后天水谷之精的充盈以及臟腑之精的補益,而精髓互化的整個過程,均與腎相關(guān)[7]。《醫(yī)碥》曰:“在下為腎,在上為腦,虛則皆虛?！闭f明腎之精氣盈虧影響腦髓的盈滿,腎精充實則腦髓得養(yǎng),腎精匱乏則髓海空虛,百病叢生。腎精生髓,腦為髓海,故精髓相生互化乃腎腦相濟在物質(zhì)基礎(chǔ)上的體現(xiàn)[8]。

1.3 精神互用為腎腦相濟之功能體現(xiàn)《靈樞·本神》曰:“生之來,謂之精,兩精相搏謂之神?！贝司冈?秉承于先天父母,藏于腎,化髓后聚于腦;神乃元神,藏于腦,運行于周身,以調(diào)節(jié)臟腑功能。《醫(yī)經(jīng)精義》載:“精以生神,精足神強,自多伎巧。髓不足者力不強,精不足者智不多?！闭f明腎精旺盛則精神充沛,動作靈敏,聰穎敏捷,筋強體健,腎精與神志活動關(guān)系密切。腦乃元神之府,通過調(diào)控五臟神以保證臟腑功能的正常發(fā)揮,腎腦二者協(xié)調(diào)互濟共主人體精神意識活動[9]。

2 腎腦相濟理論的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代生物學及技術(shù)的飛速發(fā)展,奠定了中醫(yī)藥現(xiàn)代化的生物學基礎(chǔ),為闡釋腎腦相濟理論的科學內(nèi)涵提供了契機。有學者提出現(xiàn)代醫(yī)學中人體全部的干細胞,周圍微環(huán)境中的細胞間信號分子、細胞外基質(zhì)及組織液等所構(gòu)成的有機整體相當于中醫(yī)學中的“腎精”[10]。賀文彬等[11]指出中醫(yī)腎腦相關(guān)理論的本質(zhì)與海馬-腎上腺(HPA)軸有關(guān),補腎的作用靶點不在下丘腦,而在于維系海馬中MR和GR的平衡。馮睿等[12]通過歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)補腎類中藥可通過上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、調(diào)控Notch、ERK、NF-κB 信號通路等方式保護腦神經(jīng),減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。以上研究為腎腦相濟理論提供了科學依據(jù)。

3 基于腎腦相濟理論探討SCA的病因病機

根據(jù)SCA臨床表現(xiàn),可將其歸屬為中醫(yī)學“骨繇”“風痱”“痿證”“顫證”等范疇。結(jié)合腎腦相濟理論及臨證經(jīng)驗,王老認為本病病位在腦,與肝脾腎有關(guān),以腎虛髓虧為本,痰濁、瘀血為標,并將其整體病機概括為腎腦失濟,腎虧髓空,機竅不利,虛風內(nèi)動,痰瘀痹阻,筋脈失養(yǎng)。

3.1 腎精虧損,髓?？仗摓榘l(fā)病之本腎藏精生髓充于腦,《素問·逆調(diào)論》云:“腎不生則髓不能滿?！蹦I乃先天之本,先天虛虧,腎精衰敗,精無以上承至腦,則腦竅不靈,失其所用,出現(xiàn)筋脈失榮,肌肉痿弱,活動拙笨等癥狀。《醫(yī)學衷中參西錄》載:“人之腦髓空者……知覺運動俱廢,因腦髓之質(zhì),原為神經(jīng)之本源也?！蹦X髓虧空則出現(xiàn)頭暈眼花,肌肉痿廢,行走不穩(wěn)。腎經(jīng)連舌本,散舌下,若腎虛髓不足,百骸官竅失于滋養(yǎng),舌體失充,則出現(xiàn)言語不利,吞咽困難。腎司二便,助膀胱氣化,腎虛精虧,下焦失煦,膀胱氣化失職,水液疏布障礙可致小便失禁?！吨T病源候論·虛勞諸候》云:“精者,血之所成也?！备尾匮芍鹘?肝腎同源,腎精虧則無以生血,筋失濡養(yǎng)則屈伸不利,腎水不涵肝木,虛風內(nèi)動而肢顫骨搖[13]。脾為后天之本,腎精分陰陽,腎陽不足無以溫中土,脾虛致后天氣血乏源,可出現(xiàn)頭暈、肢體無力等癥,日久加劇髓海空虛,筋脈不榮。由此可知,腎虛髓虧為SCA發(fā)病之本,貫穿疾病始終。

3.2 痰濁、瘀血為重要病理產(chǎn)物《醫(yī)貫·痰論》所云:“節(jié)齋論痰,首揭痰之本于腎,可謂發(fā)前人所未發(fā)?！蹦I主水,調(diào)水液代謝,腎乃生痰之本,腎虛髓空,腎氣化失職,開闔不利,津液代謝紊亂,水濕內(nèi)停,聚濕成痰,痰阻經(jīng)脈,氣血循行不暢,致肢體活動不利,痰隨氣升,蒙蔽腦竅,精無以上乘至腦則腦髓失養(yǎng),神機不靈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀?！盨CA病情復(fù)雜,纏綿難愈,久病必致元氣虧損,氣虛無力鼓動血行,血行受阻,日久必形成瘀血,“血氣不利,百病變化而生”,瘀血阻滯有礙新血生成,可進一步加重腎精虧耗,令腦竅失榮。痰濁、瘀血是本病發(fā)展變化中重要的病理產(chǎn)物,又可作為致病因素,導(dǎo)致病情進一步加重。

4 基于腎腦相濟理論論治SCA

4.1 填精益髓,謹守病機王老提出:“腎腦相濟,腎精充盈,腦得髓養(yǎng)則神機清靈,肢體百骸得充則筋強骨健,活動自如,百病不侵?！惫蔛CA的治療應(yīng)以“補腎養(yǎng)腦,益精生髓”為根本,重視先天之本,培本固元,根據(jù)自身臨床經(jīng)驗及探索,創(chuàng)制治療SCA的基礎(chǔ)方——祛痿啟廢丸[14]:龜板膠20 g,鹿角膠 8 g,炒山藥30 g,熟地黃10 g,紫河車12 g,山茱萸12 g,肉蓯蓉12 g,茯苓15 g,巴戟天10 g,菟絲子 30 g,懷牛膝15 g,穿山甲8 g,制馬錢子(制丸用) 3 g,砂仁9 g。

該方由龜鹿二仙膠合腎氣丸化裁而來,方中鹿角膠通督脈而補陽,益精補血,正如《本草匯言》所言:“鹿角膠,壯元陽,補血氣,生精髓,暖筋骨之藥也?！饼敯迥z通任脈而養(yǎng)陰,滋補腎陰,二者合而為用可補精填髓,峻補陰陽,共為君藥。紫河車溫腎益精,肉蓯蓉填精益髓,紅參大補元氣,三藥相合可助君藥補益腎氣,溫腎助陽?！侗静菥V目》中記載熟地黃有“填骨髓,長肌肉,生精血,補五臟、內(nèi)傷不足,通血脈”之功效,山茱萸、菟絲子補肝腎,益精髓,三藥相伍既增強補腎之效,又防辛溫傷陰,上6味共為臣藥。方中佐以茯苓、砂仁健脾益氣、利水滲濕;巴戟天、穿山甲、川牛膝活血逐瘀,補腎強骨,通經(jīng)活絡(luò)。王老善用制馬錢子治療痿廢之證,因其“開通經(jīng)絡(luò),透達關(guān)節(jié)之力,遠勝于他藥”,活血通絡(luò),振痿起廢之力強。諸藥合用,共奏益腎生髓、健脾調(diào)肝、強筋壯骨、逐瘀通經(jīng)、起廢祛痿之功?，F(xiàn)代藥理學研究指出鹿角膠、龜甲膠含有多肽、氨基酸及膠原蛋白等成分,補腦健腦效果甚佳[15]。山茱萸可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),具有保肝護腎、營養(yǎng)神經(jīng)的作用[16]。馬錢子可以興奮大腦中樞,促進運動和感覺功能的恢復(fù)[17]。肉蓯蓉可抗氧化,增強記憶力[18]。

4.2 化痰祛瘀,標本兼顧王老治病求本,認為腎虛髓虧為SCA發(fā)病之本,補腎益精填髓之法須貫穿疾病治療全程,同時指出疾病具有動態(tài)變化性,當根據(jù)病情演變,靈活化裁,辨別痰與瘀輕重主次,在祛痿啟廢丸的基礎(chǔ)上,佐以化痰通絡(luò)、活血祛瘀之法,合理調(diào)整藥物以提高診治療效。痰濁重者加天南星、半夏、白附子、芥子等健脾化痰之品,瘀血重者常用三七、丹參、桃仁、紅花、赤芍等逐瘀通經(jīng)之品,痰瘀膠結(jié)者佐以全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣等蟲類藥以通經(jīng)活絡(luò),直達病所。

4.3 因人制宜,權(quán)衡常變SCA因致病基因不同,其臨床表現(xiàn)各異,治療時應(yīng)在祛痿啟廢丸的基礎(chǔ)上根據(jù)患者實際癥狀靈活化裁,伴記憶力減退、癡呆者加益智仁、石菖蒲、核桃仁、遠志;伴肢體抽搐者加鉤藤、天麻、羚羊角;伴抑郁、焦慮等情緒障礙者加龍骨、牡蠣、柴胡、青皮;伴肌張力障礙者加地龍、木瓜、伸筋草;伴失眠者加夜交藤、酸棗仁、茯神等。王老指出人之一生腎氣強弱處于不斷變化當中,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“丈夫八歲,腎氣實……二八腎氣盛……三八腎氣平均……五八腎氣衰……七八肝氣衰……精少腎臟衰?！敝委煏r不可忽視個體差異性,應(yīng)根據(jù)患者所處年齡階段判斷其腎氣之盛衰,精準把握病情,靈活調(diào)整用藥劑量,才能做到有的放矢。

5 驗案舉隅

患者,男,14歲,2021年2月9日初診。以“行走不穩(wěn)1個月余,加重6天”為主訴就診。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),雙下肢無力,伴雙手笨拙,頭部不自主振搖,癥狀持續(xù)幾分鐘后緩解,未予重視。6天前上述癥狀進一步加重,伴頭暈、言語不清、飲水嗆咳、全身振搖次數(shù)增加,多在精神緊張后發(fā)作,自發(fā)病以來,無頭痛及意識障礙,為求進一步治療,遂來河南省中醫(yī)院求診于王師。刻下:神志清,精神差,頭暈,頭昏沉,雙下肢無力,走路搖晃,伴雙手笨拙,頭部及全身振搖,飲水嗆咳,咳痰,倦怠懶言,納眠一般,大便溏,每日3～4次,小便清長。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細無力。查體:神志清,言語不利,記憶力減退,四肢肌力正常,肌張力稍減弱,閉目難立征(+),指鼻試驗欠穩(wěn)準,雙下肢跟膝脛實驗(+),余無陽性體征。輔助檢查:基因檢測報告提示:ATXN8OS基因與脊髓小腦共濟失調(diào)8型相關(guān),該樣本在 ATXN8OS 基因上檢測到CAG重復(fù)分別為12次和>100次,理論上可致病。頭顱MRI提示雙側(cè)小腦半球萎縮。西醫(yī)診斷:遺傳性小腦共濟失調(diào)。中醫(yī)診斷:風痱,證屬先天腎虧,髓海空虛,兼有痰濕。處方:龜板膠10 g,鹿角膠8 g,炒山藥30 g,山茱萸10 g,熟地黃10 g,茯苓10 g,紅參10 g,紫河車10 g,懷牛膝15 g,肉蓯蓉10 g,巴戟天10 g,菟絲子20 g,砂仁10 g,炒芥子3 g,煅牡蠣30 g,龜板10 g。共21劑,水煎服。

2021年3月11日二診:患者精神緊張后頭部及全身不自主振搖減輕,雙下肢偶有麻木,抽筋,余無明顯改變,納眠可,大小便正常。原方加天麻10g 鉤藤10 g,繼服14劑,觀察療效。

2021年4月13日三診:患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn),上方去天麻、鉤藤,加制馬錢子3 g,將本方制成丸藥,每次9 g,每日3次,功以緩補,囑患者定期回診,以防復(fù)發(fā)。

按語:本案患者為少年,雙下肢無力,頭部及全身振搖為風痱典型之表現(xiàn),證屬先天腎氣不足,髓?？仗??！鹅`樞·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”先天腎氣不足,腦失髓養(yǎng),則頭暈,倦怠乏力。精充九竅,養(yǎng)百骸,腎精虧空,無以充養(yǎng)舌體則飲水嗆咳。大便溏,小便清長,脈細無力皆為腎精虧虛之象。王老認為本病以“腎虛髓虧”為要,故給予祛痿啟廢丸加減以益精生髓,祛痿起廢?；颊呱眢w振搖明顯,乃水不涵木之象,加煅牡蠣、龜板以潛陽補陰、益腎強骨;頭昏沉、咳痰、苔白膩為痰濕之象,故加炒芥子以開竅化痰。二診患者出現(xiàn)抽筋,故加天麻、鉤藤以柔筋通絡(luò),熄風止痙。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),加馬錢子以增強通絡(luò)疏筋、活血止痛之功。并將本方治丸,取“丸藥緩之”之意,以鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

腎腦相濟理論是腎與腦關(guān)系更深層次的概括,指腎與腦在經(jīng)脈系統(tǒng)上互相聯(lián)屬,在精髓化生上相滋互助,在精氣神志上互通互用,二者關(guān)系密切,通過整體把握,合理調(diào)節(jié)二者之間的關(guān)系,可有效防治腦血管病。SCA病情復(fù)雜,纏綿難愈,王老致力于神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥的研究,將腎腦相濟理論靈活運用于SCA的辨治,提出腎腦失濟,腎虧髓空,機竅不利,虛風內(nèi)動,痰瘀痹阻,筋脈失養(yǎng)是SCA的主要病機,強調(diào)腎虛髓虧為發(fā)病之本,治療時應(yīng)以補腎養(yǎng)腦,益精生髓為要,兼顧祛除痰濁、瘀血,重視因人制宜,靈活化裁,為中醫(yī)藥治療本病提供了新思路,豐富了腎腦相濟的理論內(nèi)涵。