段云飛,徐進,張懷亮

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫(yī)藥大學眩暈病研究所,河南 鄭州 450000

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是頭部運動到某一特定位置所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈及特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周前庭疾病[1]。目前,耳石復位是治療BPPV最好的方法[1],其機理是將半規(guī)管及壺腹嵴的耳石顆粒轉回橢圓囊,使耳石顆粒無法對半規(guī)管壺腹嵴造成刺激,從而緩解眩暈癥狀。雖然復位后眩暈及眼震等癥狀體征緩解,但部分患者會遺留“殘余頭暈”,表現(xiàn)為持續(xù)性頭昏沉、走路不穩(wěn)和漂浮感,頭部移動、起身及走路時短暫的頭暈或不穩(wěn)感等,位置試驗及其他神經系統(tǒng)檢查均為陰性。BPPV好發(fā)年齡為50～70歲,女性發(fā)病率高于男性[2],在一般人群中終生患病率約為2.4%,在前庭源性眩暈中占20%～30%[1],BPPV在不同年齡頭暈的病因構成比中占首位[3],殘余頭暈(residual dizziness,RD)發(fā)病率為34%～61%[4-6]。

張懷亮,二級教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師,河南中醫(yī)藥大學眩暈病研究所所長,河南省名中醫(yī),國務院政府特殊津貼專家,首批全國優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才,第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師。張懷亮在繼承經典的基礎上,拓展了少陽三焦理論,并在此理論的指導下,治療內科雜病及婦科、兒科疾病。在眩暈類疾病的辨證施治方面,他提出三焦郁阻是眩暈發(fā)病的關鍵病機,BPPV復位后殘余頭暈亦屬眩暈范疇,并自擬熄風止暈合劑治療本病,收到了令人滿意的效果。筆者跟隨張懷亮教授侍診多年,耳濡目染,現(xiàn)就張師診治該病的經驗進行總結,供同道參考。

1 RD發(fā)病機制

1.1 RD西醫(yī)發(fā)病機制對于RD的發(fā)生機制,目前研究有以下可能的理論:耳石復位不完全[7]、復位后中樞代償不完全[8],BPPV合并其他前庭疾病[9],高血壓、糖尿病等慢性病影響迷路動脈的血供或迷路靜脈的回流導致橢圓囊及球囊變性,存在焦慮、抑郁的心理障礙等[10]。多數(shù)BPPV患者對發(fā)病中的眩暈存在恐懼心理,伴發(fā)RD更會加重其緊張情緒,甚至有一部分治療效果不佳者發(fā)展為持續(xù)性姿勢-感知性頭暈等,嚴重影響患者的生活質量。目前,西醫(yī)治療RD包括藥物治療、前庭康復及心理干預等。

1.2 RD中醫(yī)發(fā)病機制既往文獻對于BPPV的中醫(yī)病機描述較少。張懷亮教授根據(jù)多年臨證經驗并結合《黃帝內經》《難經》關于三焦之論述,提出了新型三焦辨治體系[11],根據(jù)《傷寒論》“少陽之為病,口苦,咽干,目眩”的記載,發(fā)現(xiàn)少陽三焦樞機失運與本病的發(fā)生有密切聯(lián)系,提出了“三焦郁阻致暈”的觀點,并提出BPPV發(fā)病責之三焦郁阻。

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄峨y經·三十八難》云:“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣?！睆垜蚜两淌谡J為,六腑之一的三焦位居軀殼之內,臟器之外,一腔之大腑,其外應腠理,內鄰諸臟,為臟腑之間空隙相互連通所形成的通道,而相火生于命門之火,上寄于心包絡,下寄于腎,與君火息息相通,手厥陰心包絡與手少陽三焦相表里,相火由心包絡而出,循三焦之道通達五臟六腑,四肢百骸,以發(fā)揮溫煦臟腑、主持氣化之職[12]。故三焦具有運行水液、通行元氣、游行相火、聯(lián)絡臟腑之功能,三焦暢通是上述功能之基礎。正如《中藏經》所云:“三焦總領五臟六腑、營衛(wèi)經絡,內外左右上下之氣也;三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,榮左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此者也……三焦之氣和,則五臟六腑皆和,逆則皆逆?！?/p>

在病理狀態(tài)下,三焦通道不暢,氣機郁遏,水液代謝失常,相火敷布失司,則易滋生氣滯、痰飲、火熱、肝風、瘀血等病理產物。BPPV患者眩暈發(fā)作時,表現(xiàn)為體位變化引起的視物旋轉、惡心嘔吐等,多有口苦、咽干,脈多弦滑。視物旋轉為風邪振搖,嘔吐痰涎或胃內容物為痰飲上犯,口苦咽干為內有郁熱,而治療眩暈應用活血化瘀藥物常收到滿意的療效。由此可知,瘀血亦為眩暈的致病因素之一。因此,眩暈的發(fā)生與風、痰、瘀、熱關系密切,而風、痰、瘀、熱的產生源于三焦通道郁阻所致,BPPV復位后雖風、痰、瘀、熱之勢稍減,但基本病機變化不大。

在這種理論的指導下,臨床從少陽三焦入手,疏利三焦水火氣血,探索出治療風痰上擾所致眩暈發(fā)作的經驗方——熄風止暈湯,應用于臨床6年余,療效顯著。然而眩暈患者發(fā)作時視物旋轉,惡心嘔吐,癥狀較急,病房急煎湯劑亦需要數(shù)小時,不能解燃眉之急。因此,張懷亮教授在前期方藥的基礎上創(chuàng)制熄風止暈合劑,經臨床應用可有效緩解RD。

2 熄風止暈合劑方解

熄風止暈合劑具有熄風止暈、化痰清熱、疏泄少陽之功,辨證要點為頭暈頭昏,或自身旋轉不穩(wěn)感,口苦口黏,惡心欲嘔,大便干或正常,小便黃,舌淡紅或暗紅,苔薄白或微黃,脈弦滑。

本方由小柴胡湯合溫膽湯加減化裁而成。柴胡微苦寒,能直入少陽,引生氣上升而利少陽之氣,善解少陽氣郁而推動六腑之氣,故《神農本草經》言其有“推陳致新”之功;張錫純認為柴胡稟少陽升發(fā)之氣,肝氣不舒者,此能舒之;膽火甚熾盛者,此能散之;至外感在少陽者,又能助其以透膈升出之。黃芩苦寒,善清少陽火熱邪氣,蓋郁未有不化火者,火未有不因郁者。因此,柴胡、黃芩相配,一升一降,能使少陽氣郁得散、火郁得發(fā),共為君藥。李力恒等[13]研究發(fā)現(xiàn),柴胡皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類以及多糖類等主要有抗抑郁、抗炎、免疫調節(jié)、保肝護肝等藥理作用。姜鈺婷等[14]指出,黃芩中藥用活性成分以黃酮類為主,具有抗腫瘤、抗炎、抑病毒、抗氧化之功,保護肝臟和神經功能等多種藥理活性。法半夏辛散滑利,與柴胡、黃芩合用助其發(fā)散少陽之郁遏,合茯苓、陳皮、麩炒枳實、姜竹茹化痰降氣,氣降痰自降,麩炒蒼術、茯苓燥濕健脾,杜絕生痰之源,共為臣藥。天麻、鉤藤、煅石決明平肝熄風,酒丹參活血清熱,正如前賢云“治風先治血,血行風自滅”,共為佐藥。粉葛氣輕味薄,善能升清,能使脾胃清陽之氣上達諸竅,以使頭目清利,清升濁自降,以為使藥。諸藥合用,共奏清熱化痰、熄風定眩之功。

3 病案舉隅

患者,女,56歲,自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈,視物旋轉,伴惡心嘔吐,無畏光畏聲頭痛等癥狀,具體診療情況不詳。1個月前再次發(fā)病,癥狀同前,就診于當?shù)刂嗅t(yī)院,行耳石復位治療,體位變化后眩暈明顯緩解,口服鹽酸氟桂利嗪膠囊,中藥制劑(小柴胡湯、葛根湯、麻杏甘石湯等)均無明顯改善?，F(xiàn)癥見:頭暈惡心,痰多欲嘔,視物模糊,自覺不清醒感,體位變化時頭暈感明顯,口苦甚,心煩急躁,納差,大便干,小便黃,舌暗紅,苔微黃,脈弦滑。

給予熄風止暈合劑口服,7 d后復診,頭昏十去其七,繼服熄風止暈合劑,兩周后癥狀基本消失,囑其停藥觀察。

按語:張教授認為,BPPV視物旋轉、站立不穩(wěn)為風邪振搖之象,嘔吐痰涎或胃內容物為痰飲之征,口苦咽干為內有郁熱之象,眩暈癥狀的發(fā)生與風、痰、瘀、熱關系密切,而風、痰、瘀、熱的產生源于少陽三焦樞機失運所致?；颊甙l(fā)病1個月余,BPPV急性期風、火、痰、瘀上擾清竅所致的實證已去,但仍遺留頭昏頭懵,體位變化時明顯,符合RD診斷,就診前曾口服西藥及中藥均效果不佳,給予熄風止暈合劑,藥中其病,獲效明顯。

4 討論

BPPV隨著年齡的增長發(fā)病率增高。臨床上,BPPV老年人占比高,年齡越大、BBPV持續(xù)時間越長、發(fā)作頻次越多,在治愈后發(fā)生RD的比例愈高[15]。BPPV發(fā)作時的嚴重眩暈癥狀及繼發(fā)的RD給患者造成一定的心理負擔,易繼發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病,抗焦慮、抗抑郁藥物會引起頭暈頭昏等不良反應。而BPPV老年患者多數(shù)伴有一定程度的焦慮抑郁,需要進行藥物治療。西醫(yī)對RD治療包括改善內耳循環(huán)藥物,如倍他司汀、銀杏葉提取物等。倍他司汀臨床較為常用,但其治療RD療效并不確切[16],用藥劑量和療程仍存在爭議,適用人群范圍較窄,不良反應明顯[17]。在這種情況下,中醫(yī)藥顯示出其獨特的優(yōu)勢,中藥、針灸[18]、耳穴貼敷[19]等配合前庭功能康復訓練、心理療法干預等手段療效顯著,適用于老年患者。

肖鈺雪等[20]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),中藥治療 BPPV 手法復位后RD的臨床效果明顯優(yōu)于應用西藥(甲磺酸倍他司汀片),并且,服用中藥后患者的眩暈殘障評定量表的分數(shù)或患者服用中藥后癥狀好轉的有效率均有所提高,說明中藥治療BPPV復位后RD的癥狀對患者生活質量的負面影響減少。

老年人由于體位活動受限,使得脫落的耳石未能誘發(fā)出眩暈感及典型眼震,從而容易造成誤診和漏診[7],而復位前眩暈的持續(xù)時間是RD發(fā)生的重要因素,與受累半規(guī)管、性別、復位次數(shù)及眼震的劇烈程度等均無相關性[21]。因此,早期識別BPPV并進行精準復位是預防RD的重要方法,應面向社會進行健康教育,以使?jié)撛贐PPV患者早期診斷并進行針對性的治療。

熄風止暈合劑對于BPPV復位后伴RD效果佳且無明顯不良反應。中醫(yī)的臨證原則是證用是方,本文雖然主要論述了熄風止暈合劑對RD的治療作用,但是只要因少陽郁遏、風痰上擾而導致的頭暈,不論西醫(yī)病因為何,均可應用,且每獲良效。基于目前的研究成果,筆者下一步將繼續(xù)驗證熄風止暈合劑在眩暈、頭暈等不同疾病譜中的療效,為完善三焦郁阻致暈理論提供更多的臨床證據(jù)。