鄧海祥,侯凌森,黃燦,方玉甫

1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

痤瘡是一種常見的、多累及皮脂腺和毛囊的慢性炎癥性疾病,多發(fā)生于青少年時期,屬于中醫(yī)粉刺、風刺、酒刺等范疇。本病臨床病因目前尚不清楚,臨床皮損主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫等[1]。痤瘡的臨床治療方法眾多,目前現(xiàn)代醫(yī)學主要通過抗生素、激素等藥物進行治療[2],臨床療效不確切,且易于形成耐藥性,并有一定的副作用。中醫(yī)藥治療痤瘡具有悠久的歷史,對痤瘡有顯著效果,不僅能夠控制病情,還可以降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)認為,本病主要病機是由于人體陽熱偏勝,血熱外壅,氣滯血瘀,最終瘀阻肌膚而發(fā)病;或平素飲食不節(jié)制,過食生冷、肥甘厚膩之品,導致肺胃蘊熱,上熏于胸面所致;或因久病不愈,造成氣滯血瘀,經(jīng)脈失暢;或由于肺胃蘊熱不解,化濕生痰,痰濕互結(jié),最后發(fā)為結(jié)節(jié)。臨床痤瘡論治存在過用苦寒之品的現(xiàn)象,不僅難以見效,反使邪不外達而內(nèi)閉,導致病情反復(fù),甚至加重。隨著現(xiàn)代社會生活和工作節(jié)奏的加快,痤瘡的發(fā)病率也在不斷提高[3]。歷代文獻均有將“火郁發(fā)之”運用于痤瘡治療的記載,證明了該理論在痤瘡的診療過程中意義重大。本文從“火郁發(fā)之”理論來闡明升降散在治療痤瘡中的辨證思路,將該治法發(fā)展的歷史源流,治療痤瘡的理法以及結(jié)合痤瘡病期、病性、病位等不同的臨床運用進行淺述。

1 “火郁發(fā)之”理論

“火郁發(fā)之”理論屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五郁治療方法之一,最早可見于《素問·六元正紀大論》[4]中:“帝曰:善,郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之”。此處的“火”指的是哲學層面上異常的五運之一“火行”,強調(diào)五郁形成的原因主要是五運之氣太過或不及,導致天地之郁。中醫(yī)學認為,人和天地相應(yīng),因此也能因郁發(fā)病。古人根據(jù)天人相應(yīng)的觀點,將人體五臟與五行相配屬,在火為心,心為火臟,同類相求,故雖以五行命名,而其“火”實指五臟之“心”,因此由火郁引起的疾病病位在“心”。正如張介賓《景岳全書·郁證》[5]中所言:“經(jīng)言五郁者,言五行之化也。氣運有乖和,則五郁之病生矣?！蔽逵艉诵氖怯?病理產(chǎn)物是火,治則是發(fā)之。《靈樞·五亂》曰:“順之而治”,“火郁發(fā)之”是先人通過觀察自然界火苗燔灼炎上,取象比類,將其推演于疾病的論治。故人體火郁證的治療也應(yīng)該順應(yīng)內(nèi)郁之火熱“上炎下傳”之勢,向外向上升散透發(fā),因勢利導;向下向內(nèi)清瀉降泄,導熱下行,給邪以出路。

1.1 何為“火郁”火的本義是指物體燃燒時所產(chǎn)生的光焰。《說文解字》[6]中有:“火,毀也。南方之行,炎而上。象形。凡火之屬皆從火。”中醫(yī)學中“火”屬于六氣之一,為陽熱之邪,有外感內(nèi)傷、虛實之分。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為,火是維持人體生命活動的原動力,內(nèi)可溫煦機體臟腑,外可顧護肌腠,維持人體各臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)。當人體升降出入失常,火失其位,就會變成病理之火[7]?！坝簟敝?首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,郁是阻塞不通之意。“人之生,氣之聚也”,中醫(yī)學認為氣是組成與維持機體生命活動的最基本物質(zhì)之一,氣的基本運動形式是升降出入,當氣機升降出入正常,那么人體功能正常。因外感六淫邪氣阻滯了機體的正常氣機運動,導致體內(nèi)營衛(wèi)平衡失調(diào),氣血循行阻滯,陽郁不宣,郁結(jié)于內(nèi),遂成火郁證。百病多由郁而生,葉天士《臨證指南醫(yī)案》[8]中記載:“邪不解散,即謂之郁?！薄坝簟庇绊懭梭w氣機正常升降出入,狹義的“郁”是指情志不舒,氣機郁結(jié);廣義的“郁”可歸納為一切因氣機運動不暢引起的郁閉阻滯?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[4]中記載:“人之所有者,血與氣耳”,氣機通暢則機體功能正常,氣機運行不暢,則郁而化火?！端貑枴ち⒅即笳摗穂4]曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！F常守,反常則災(zāi)害至矣?！比羧梭w氣機升降失調(diào),清氣不能向上升發(fā),濁氣不能向下沉降,引起人體氣血壅滯,臟腑失調(diào),變生疾病?！兜は姆āち簟穂9]中提出:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病多生于郁?！比梭w之氣周行全身,化生津液,貫通內(nèi)外,濡養(yǎng)四肢百骸,氣機不暢則滯而不通,導致人體升降失常,陽氣不得宣發(fā),郁滯之氣在體內(nèi)郁而化火,因此人體大部分疾病病因都被歸結(jié)為郁所致。孫一奎《赤水玄珠·郁證門》[10]曰:“夫郁者,結(jié)滯而不通暢之謂,當升而不得升,當降而不得降,當變化而不得變化,所以為郁”,明確指出了郁主要是由氣機升降失常所引起。《奉時旨要》載:“因思萬病之原,無論外感內(nèi)傷,悉根于郁”,明確點明了“郁”在人體發(fā)病中所起的重要影響。然究“郁”之根本原因,在于氣之升降出入異常,也就是氣機逆亂,火熱之邪郁閉于體內(nèi),不能向外透發(fā),導致構(gòu)成人體的諸多物質(zhì)壅滯不通,氣血運行失常,郁結(jié)不散,過則為害,遂成火郁證?；鹩糇C范圍十分廣泛,無論外感熱病、內(nèi)傷雜病,內(nèi)外婦兒各科皆可見,臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,故診治較為復(fù)雜。

1.2 何為“發(fā)”發(fā),本義為放出、射出,《說文解字》[6]載:“發(fā),射發(fā)也?！弊鳛榛鹩糇C的重要治則,后世醫(yī)家也在醫(yī)學實踐中不斷完善對“發(fā)”內(nèi)涵的理解。王冰注曰:“發(fā)謂汗之,令其疏散也”,將其通俗的注解為通過汗法對其進行疏發(fā)宣散,體現(xiàn)了順勢而治的治療思想?！渡袝ず榉丁吩?“火性炎上?！币虼?當五行之“火”郁滯,應(yīng)順“火”之“炎上”的特性及趨勢而發(fā)之,即“因勢利導”。王肯堂延續(xù)了王冰的說法,也認為“發(fā)者,汗之也,升舉之也”,兩者的觀點局限了“發(fā)”的含義。后世醫(yī)家在繼承前任的基礎(chǔ)上對“發(fā)”的內(nèi)涵進行了完善、擴大。張介賓曰[11]:“發(fā),發(fā)越也,凡火郁之病,為陽為熱之屬也……凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當因其勢而解之、散之、升之、揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨止于汗也?！睆埥橘e將發(fā)法進一步擴大為凡是具有解、散、升、揚特性均屬于“發(fā)”法范疇,不再僅僅局限于汗法。李梴《醫(yī)學入門》[12]載:“暑毒痰濕,室塞胸中,量體虛實吐之,火郁發(fā)之之義也”,將吐法也歸納為發(fā)法之一。李東垣提出非獨上焦火郁可發(fā)之,將“發(fā)”的應(yīng)用范圍擴大至中焦,并首創(chuàng)甘溫除熱之法,以補中益氣湯、升陽散火湯等為主要代表方?！蹲C治準繩·雜病·諸氣門·郁》[13]中對“火郁發(fā)之”進行歸納:“發(fā)者,汗之也,升舉之也……邪熱怫郁,則解表取汗以散之。又如龍火郁甚于內(nèi),非苦寒降沉之劑可治,則用升浮之藥,佐以甘溫,順其性而從治之,使勢窮則止?！惫示C上所述,“發(fā)”作為一種治療原則,所含內(nèi)容豐富,其核心內(nèi)容是因勢利導,不止汗法這一種。論治郁證,須詳辨病因病機,對癥治療,發(fā)其郁滯,使體內(nèi)郁邪得以順利宣透外出[14]。廣義“發(fā)之”可歸納為凡是能解除病邪、調(diào)暢氣血,給邪以出路的治法都應(yīng)該歸屬“發(fā)”之法?！鞍l(fā)之”確立了火郁證因勢利導之治療原則,臨床上“發(fā)之”變法則更為靈活,可以根據(jù)火熱之邪病因、病位、病勢等因勢利導,以順應(yīng)陽氣的喜升騰、惡遏伏之性,進而散邪外出,使人體郁開氣達,透達宣導,達到祛邪外出、治療疾病的目的。朱丹溪曰[9]:“凡火盛者,不可驟用寒涼藥,必用溫散”。臨床論治時,因火性升散上炎而惡抑制,且火郁證并非單純熱證,如果單以大劑量寒涼藥泄之,寒涼藥性收引凝滯,容易導致氣機郁閉,同時損傷機體陽氣,容易導致火熱之邪羈留體內(nèi),邪無出路,反致熱熾更重,疾病不愈反而加重?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂4]記載:“熱者寒之”,熱證當清熱,但需要把握好力度,同時針對火郁的不同成因,屬瘀者散之,痰者化之,積滯以消導之,表邪以宣發(fā)之,目的在于使人體氣機順暢通達,導邪外出。

2 “火郁發(fā)之”源流與發(fā)展

“火郁發(fā)之”作為中醫(yī)學重要治法之一,貫穿整個中醫(yī)發(fā)展?！盎鹩舭l(fā)之”自提出以來,后世諸多醫(yī)家對其皆有繼承、發(fā)揮,至今在臨床上仍有廣泛應(yīng)用。自然界五氣失衡,古人將出現(xiàn)的不正?，F(xiàn)象稱為“五郁”?！拔逵簟弊钤缈梢娪凇端貑枴ちo大論》[4]中:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。古人認為人與自然相應(yīng),因人體五臟化生于五行之氣,因此五郁又延伸對應(yīng)為五臟之病。醫(yī)圣張仲景尤擅汗法,將“火郁發(fā)之”進一步完善?！秱摗分谢鹩舨⒉粏沃富鹦坝艚Y(jié),而是將火郁歸六經(jīng)之中,論治時注重隨證治之,根據(jù)郁熱病因、病位的不同,因勢利導,宣散郁熱。金元時期諸多醫(yī)家對其進一步創(chuàng)新,自成體系。李杲創(chuàng)制“清胃散”,用于治療胃中積熱引起的牙痛,方中升麻有宣發(fā)、郁遏火邪之效,有“火郁發(fā)之”之意,將其應(yīng)用進一步擴展至中焦,非獨上焦火郁可發(fā)之。劉完素將其應(yīng)用進一步擴大,提出熱證無論表里皆可歸因于陽氣郁結(jié),以“視其所宜而治之”為治法。明清時期,由于溫病流行,當時的醫(yī)家將溫病的本質(zhì)歸結(jié)為郁熱,火郁發(fā)之理論得到了更好的完善與應(yīng)用。受“火郁發(fā)之”理論啟發(fā),民國醫(yī)家俞根初、張錫純等分別創(chuàng)制了清解散、涼解散、寒解散以及新加白虎湯等。國醫(yī)大師路志正在繼承前人的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出“火郁發(fā)之”七法。這些理論的具體應(yīng)用及治法的提出使“火郁發(fā)之”理論在發(fā)展的過程中不斷充實。

3 “火郁發(fā)之”與痤瘡

《素問·生氣通天論》[4]載:“勞汗當風,寒薄為鼓,郁乃痤”“汗出見濕,乃生痤痱”[15]。人體因勞而陽氣動,腠理大開而汗出,風邪入里,被寒邪所困,衛(wèi)氣閉郁,日久而化熱,生成痤瘡。王冰曰:“時月寒涼,形勞汗發(fā),凄風外薄,膚腠寒居,脂液遂凝,蓄于玄府,依空滲涸,皶刺長于皮中……俗曰粉刺,解表已”“痤謂色赤膹憤,內(nèi)蘊血膿……此陽氣內(nèi)郁所為,待軟而攻之,大甚焫出之?！庇纱丝芍?痤瘡病因可歸結(jié)為“郁”,《諸病源候論》載:“脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡”,將痤瘡發(fā)病病因歸結(jié)于脾胃濕熱、郁結(jié)于內(nèi),可上行于頭面部等部位,故發(fā)為痤瘡?！锻饪拼蟪伞し物L酒刺》載:“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也”,也將痤瘡發(fā)病歸因于風熱之邪入侵體內(nèi),日久生熱,熱邪郁滯所致。潘婉婉[16]立足氣一元論,采用六經(jīng)辨證,將痤瘡發(fā)病歸因于木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五郁引起的氣血津液失調(diào)。安軍明教授認為,痤瘡的基本病機為“陽郁血瘀”,因陽氣郁閉于內(nèi),不得輸布,導致痰濁、瘀血生于內(nèi),發(fā)為痤瘡,治療以通陽解郁、調(diào)樞機為法[17]?！锻饪普凇分杏涊d:“肺風、粉刺、酒鼓鼻三名同種,總皆血熱郁滯不散,所謂有諸內(nèi)形諸外。”以上可見,“郁”在痤瘡發(fā)病中的重要性?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際……其支者,以目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)。其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺?！泵娌俊⑿乇巢慷加懈谓?jīng)的循行經(jīng)脈,因此痤瘡多發(fā)生于面部、胸背部。同時肝上注于肺,肝肺相通,兩者在痤瘡發(fā)病中相互影響,在論治時需注意調(diào)理肝氣,調(diào)暢氣機?！傲鶜饨阅軓幕鸹薄皻庥杏啾闶腔稹?內(nèi)熱產(chǎn)生的最主要原因就是火郁[18],因此在論治時應(yīng)明辨火郁產(chǎn)生的原因,針對病性、病因、病位、兼夾虛實等具體情況辨證論治。因氣致郁,治療上當以治氣為先,“發(fā)”其“郁”,因勢利導,給邪氣以出路,開郁散火,通暢氣機,從而使人體恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài),需注意的是,應(yīng)用寒涼之品應(yīng)中病即止,切不可過用而損傷人體正氣,容易導致病情反復(fù),影響臨床療效。

4 升降散方證探析

“火郁發(fā)之”的代表方之一為升降散,來源于清代醫(yī)家楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》[19],是溫病十五方之首,方中由僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃四味藥組成,后世醫(yī)家對其倍加推崇,臨床應(yīng)用廣泛。臨床中,升降散的主治范圍并不局限于“溫病之總方”。國醫(yī)大師李士懋認為,升降散還是治郁熱之總方。方中僵蠶辛咸性平,為君藥,得天地清化之氣,因氣味輕薄而升陽中之陽,善升清散火,性喜燥惡濕,清熱解郁,祛風除濕,可辟一切怫郁之邪氣,為陽中之陽;蟬蛻為臣,甘咸性寒,升浮透表,故能祛風勝濕、清熱解表,宣毒透達,為陽中之陰,黃元御《玉楸藥解》載:“蟬蛻輕浮發(fā)散,專治皮毛。”以僵蠶、蟬蛻二藥質(zhì)輕升浮宣透郁熱,共升陽中之清陽,僵蠶升清散熱結(jié),蟬蛻宣透郁火于肌表,兩者主升散氣機,因勢利導,給邪以出路;姜黃為佐藥,味辛苦,性大寒,入心脾二經(jīng),具有行氣血、調(diào)暢氣機之效,既利于熱邪從四周向外透達,又避免了溫燥藥物耗傷陰液,無傷正之弊;大黃味苦性大寒,為使藥,清熱瀉火解毒,上下通行,蕩滌腸胃積熱,逐瘀生新,使里熱下趨而外解,與姜黃同用,降陰中之濁陰,共奏調(diào)和氣血之功。四藥并用,寒溫相調(diào),升降并舉,使內(nèi)外通暢,里熱透散達表而解,氣血通暢,達到“開導其里熱,里熱除而表證自解”的效果。其“名曰升降,亦雙解之別名也”,強調(diào)升降散通過向上向外宣發(fā)以及向下向內(nèi)降泄雙向起效,起到散熱除郁、氣血調(diào)和的作用,故名升降散[20]。而火郁之證,實質(zhì)是因火郁引起的氣機升降出入失常,因此可用升降散加減治之。

5 病案舉隅

患者,男,19歲,2020年11月28日首診。主訴:面部丘疹、粉刺反復(fù)3年。現(xiàn)病史:患者3年前面部反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹、結(jié)節(jié),觸之有痛覺,患者自述未經(jīng)系統(tǒng)治療,因近半年學習壓力較大,情緒緊張導致病情加重?，F(xiàn)癥見:面部可見紅色至暗紅色丘疹,觸之有痛覺,伴有胸脅滿悶不舒之感,納可,口苦口干,寐差,夜間多夢易醒,二便調(diào),舌邊紅,苔黃膩,脈沉細數(shù)。西醫(yī)診斷:尋常痤瘡;中醫(yī)診斷:粉刺;證型:肝郁化火;治以疏肝清熱解郁為法,方用升降散合柴胡疏肝散加減,藥用北柴胡12 g,白芍10 g,枳殼10 g,川芎10 g,白術(shù)15 g,黃芩10 g,當歸10 g,薄荷6 g,姜黃10 g,僵蠶10 g,蟬蛻8 g,酒大黃6 g,炒梔子6 g,薏苡仁30 g,黃連8 g,夏枯草12 g,山楂20 g,蒺藜15 g,炙甘草6 g,14劑,每日1劑,水煎服,分3次服用。2020年12月12日二診:服藥后原皮疹較前明顯減少,顏色變暗,仍有少量新發(fā)丘疹,睡眠多夢易醒,余癥狀同前,舌紅,苔黃稍膩,脈沉細數(shù)。上方加合歡皮30 g,續(xù)服14劑,用法同前。2021年12月27日三診:服藥后未見新發(fā)皮疹,睡眠明顯好轉(zhuǎn),余無不適,舌紅苔薄黃,脈沉數(shù)。處方以上方去蒺藜,黃芩減為8 g,續(xù)服14劑,用法同前。1個月后患者再次復(fù)診,咨詢是否需要繼續(xù)用藥,患者面部丘疹已基本消退,未見明顯新出皮疹,余無不適,上方續(xù)服7劑鞏固,囑患者放松心情,清淡飲食,不適隨診。

按語:《素問·舉痛論》[4]云:“百病生于氣也?！被颊咂剿匦那椴粫?氣機運化失常,氣機郁結(jié)不暢,升降出入失調(diào),久而化熱,郁火流竄于皮膚,循經(jīng)上行于頭面部及其他部位,故而發(fā)為痤瘡?；颊哐獰岵Y(jié)于內(nèi),皮疹多為紅色或暗紅色,遇情緒緊張時病情加重,氣機不暢,導致郁結(jié)更甚,根據(jù)皮損、癥狀、舌脈可辨為肝郁化火證,治療當調(diào)暢氣機,疏肝清熱,除郁散結(jié),故予升降散合柴胡疏肝散加減。方中僵蠶、蟬蛻疏散郁熱,薄荷辛涼宣散,長于宣散風熱;柴胡、姜黃疏肝理氣,均為“透”;黃芩、黃連清熱利濕,大黃清熱瀉火,解毒祛瘀,梔子瀉火除煩,為“清”法;夏枯草、蒺藜疏肝解郁,瀉火散結(jié);枳殼理氣寬中行滯;川芎活血行氣;薏苡仁健脾清利濕熱;山楂消食化積、活血化瘀;白芍、當歸養(yǎng)血和血止痛;白術(shù)健脾補氣以助氣血生化之源;炙甘草調(diào)和諸藥[21],后期隨著病情變化隨證加減。上方諸藥合用,使表氣調(diào)和、里氣通暢、行氣開郁,透達郁熱,臟腑氣機暢通,則疾病自愈。

6 小結(jié)

“火郁發(fā)之”理論自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出以來,后世眾多醫(yī)家都對其進行闡發(fā),其理論內(nèi)涵豐富,臨床可應(yīng)用于多種疾病的針藥治療之中,具有較高的臨床和學術(shù)價值?！盎鹩舭l(fā)之”治療思想強調(diào)治療火郁之證時,“發(fā)”其“郁”,從其屬,伏其主,針對病性、病位、兼夾虛實等具體情況因勢利導,審因辨治,解郁散火,暢達氣機,祛除病邪,從而使機體恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài)。隨著生活壓力的增大,熱郁氣結(jié)型痤瘡越來越常見?，F(xiàn)代中醫(yī)論治痤瘡,多辨為肺胃熱盛、脾胃濕熱,多用苦寒之品清肺胃之熱,不僅郁閉肺氣,且寒涼攻伐胃氣,病情易反復(fù),療效不明顯。在臨床論治時,可根據(jù)“火郁發(fā)之”理論,對于火郁偏盛且氣機升降失常之證,根據(jù)舌脈,結(jié)合患者個人體質(zhì),選用升降散為基礎(chǔ)方藥治療痤瘡,隨證加減,收效良多[22]?！盎鹩舭l(fā)之”作為中醫(yī)論治重要法則之一,貫穿整個中醫(yī)發(fā)展,值得進一步學習與挖掘,以期推動中醫(yī)學臨床療效提升與基礎(chǔ)理論發(fā)展。