楊云翔,張佩江,安會如,張盛迪

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.濮陽市中醫(yī)院,河南 濮陽 457000

業(yè)師張佩江教授,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)30余 載,學(xué)研俱豐,遣方用藥頗具獨到之處,頗受患者好評。筆者有幸從師學(xué)習(xí),收益頗多,現(xiàn)將業(yè)師張佩江教授在臨床運用上焦宣痹湯治療新型冠狀病毒感染后遺癥的經(jīng)驗及思考介紹如下,以期共同探討。

1 剖析方藥,知其所用

1.1 方證探微《臨證指南醫(yī)案·呃》[1]記載:“某,面冷頻呃,總在咽中不爽。此屬肺氣郁,當開上焦之痹。蓋心胸背部,須藉在上清陽舒展,乃能曠達耳。肺氣郁痹。枇杷葉、炒川貝母、郁金、射干、白通草、香豉”[1]。由此可見,時醫(yī)治呃逆,皆以“理氣和胃、降逆止呃”為原則,而葉氏則從肺氣郁入手,從兼證可知,本案為濕熱蒙蔽上焦清陽,肺氣不展所致。由此可見,本方的方證要點為“面冷頻呃”“咽中不爽”。本方是葉天士以梔子豉湯為基礎(chǔ)方變化而來,是“微辛微苦之屬能開上痹”之法的代表方之一[2]。臨床上常用于咽源性咳嗽[3]、慢性咽喉炎[4]、成人支原體肺炎[5]、胃食管反流相關(guān)咳嗽[6]、原因不明性胸痹[7]等疾病的治療。因此,呃逆、咽喉不利是本方證應(yīng)用的抓手,只要符合“濕、熱、郁”在上焦者皆可選用。

1.2 藥用探微上焦宣痹湯主要由炙枇杷葉、淡豆豉、醋郁金、射干、通草五味藥組成。方中五藥藥味平淡,皆為輕靈之品,符合葉氏“治上焦如羽,非輕不舉”[8]之法。五藥合用,則上焦郁熱可透、濕痹得宣。方中枇杷葉味苦,性微寒,歸肺、胃二經(jīng),葉氏取此藥寓辛涼開肺、肺胃同治之意,輕浮以入肺,香且不燥,苦能清火降氣,清熱而不助濕,降肺以通水道;淡豆豉清香,味苦、辛,性涼,歸肺、胃經(jīng),既能透達外邪,又能使郁熱宣散,且能開胃而助濕運;郁金味辛、苦,性寒,歸肝、心、肺、膽經(jīng),辛香氣竄以入絡(luò),能行能散,開郁通滯且能開竅。二藥合用為梔子豉湯之意以解郁閉之火,而不用苦寒之梔子。射干味苦,性寒,歸肺經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]記載:“主咳逆上氣,喉痹咽痛,不得消息,散結(jié)氣,腹中邪逆,食飲大熱”,可見,射干既可開泄散結(jié)利咽,又可散水以消濕。通草味甘、淡,性微寒,歸肺、胃、膀胱經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]記載:“主去惡蟲,除脾胃寒熱,通利九竅、血脈、關(guān)節(jié),令人不忘。”可見,通草辛淡輕揚,寓“提壺揭蓋”之法,滲泄氣分以暢肺氣郁,又寓上下分消之意以導(dǎo)濕下行。諸藥歸類,可見淡豆豉主透熱,枇杷葉清降肺胃熱,射干、郁金開郁,通草利濕,五藥皆以解“濕、熱、郁”在上焦為用。

2 臨床應(yīng)用

2.1 辨病識態(tài),諸癥知源《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[10]指出:新型冠狀病毒奧密克戎的變異株有著較強的傳播能力與免疫逃逸能力,在全球內(nèi)廣泛流行,嚴重影響了人類的生命健康。自2022年12月7日我國全面放開疫情防控后,感染高峰隨之而來,并在較短的時間內(nèi)得到了有效的控制。臨床發(fā)現(xiàn),大多因感染新冠而“治愈”的患者,存在或多或少的長期后遺癥,包括呼吸、神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的損傷[11],嚴重影響著“康復(fù)患者”的生活質(zhì)量。

本病屬于中醫(yī)“疫”的范疇,應(yīng)歸屬“寒濕疫”[12]“濕毒疫”[13]“濕溫疫”[14]等。業(yè)師認為,此病屬外來邪氣,當屬于六淫范疇,但又不同于六淫,為溫邪致病,具有溫熱的特點。鄭文科等[15]在對新冠病毒肺炎患者的中醫(yī)證候調(diào)查中發(fā)現(xiàn),本病主要以“濕毒”為基礎(chǔ),兼夾多種致病因素而發(fā)病。臨床發(fā)現(xiàn),新冠病毒感染后遺癥期的患者,在發(fā)病初期多服用退熱藥物后大汗出,傷及陰液,余邪未盡,正氣漸損,加之濕邪黏滯,易阻氣機,故疾病纏綿難愈。業(yè)師認為,“濕、熱、郁”是本病的主要特點,臨證治療時,不可拘于某病、某證,當先動態(tài)地把握本病的狀態(tài),根據(jù)發(fā)病的季節(jié)、患者的體質(zhì)以及南北方的差異來選方用藥,不宜選用大苦大寒之品。因此,在治療新冠病毒感染后遺癥的上焦相關(guān)疾病時,可從“輕清透濕舒氣”辨治,以上焦宣痹湯為基本方加減治之。

2.2 知犯何逆,把握要點張師運用上焦宣痹湯治療新冠病毒感染后遺癥時,首遵葉氏之意,認為上焦宣痹湯為經(jīng)方“梔子豉湯”之變法,其病位主要在上焦(包含胸部、咽喉等),病性主要為濕熱,具體從以下幾個方面辨證分析:(1)自覺咽喉部有阻塞感,咽部異物感,或咽部稍紅,或咽干;(2)胸悶,喜嘆息,或氣喘;(3)咳嗽,嗆咳,咳痰不爽;(4)頻頻呃逆,呃逆之聲低悶,呃逆后仍不爽,自覺有氣上沖感;(5)舌脈:舌紅有顆粒,舌尖紅,苔白膩或黃膩,脈沉細或滑數(shù)。

2.3 臨證加減,諸癥得解臨證之時,患者之間常有體質(zhì)、感邪輕重及汗出多少之別,故加減亦不盡相同。如熱偏重,癥見心煩、舌尖紅有顆粒者,加入炒梔子、連翹以增強清熱透熱之力;郁閉重,癥見咽痛明顯、咽部有物阻者,合桔梗甘草湯以宣肺利咽,清熱解毒;陰津受損,癥見口干明顯、乏力者,合玉竹、天花粉,寓加減葳蕤湯之意;濕偏重,癥見胸悶、咳聲重濁、苔膩者,加滑石、薏苡仁增加化濕之力;如濕兼風寒,癥見惡寒、頭痛者,加蘇葉、羌活增加解表散寒、祛風祛濕、止痛之力。

3 驗案舉隅

3.1 咳嗽患者女,49歲,2023年1月16日初診,門診號:6347364。主訴:咳嗽20 d。20 d前患者感染新冠后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,居家自行服藥(具體不詳)后汗出熱退,但咳嗽不解,遂來求診?？滔?咳嗽、咳痰,痰白黃質(zhì)黏,心煩,口干,納寐一般,大小便正常,舌質(zhì)稍紅、舌尖紅,苔薄黃,脈細。中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證:濕熱阻肺,肺氣上逆。治法宜透熱利濕,降氣止咳。處方:上焦宣痹湯加減,具體用藥:炙枇杷葉15 g,射干10 g,醋郁金10 g,炒梔子12 g,淡豆豉12 g,通草10 g,石菖蒲10 g,杏仁10 g,10 劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。藥后回訪患者,訴諸癥皆緩,咳嗽已愈。

按語:業(yè)師認為,新冠后咳嗽并非常規(guī)之咳,常常寒熱兼夾其中,治療時需寒溫并用,結(jié)合發(fā)病誘因、新冠特點及患者自身體質(zhì)與四診之象,方可除疾。本案咳嗽處于新冠病毒感染后遺癥期,結(jié)合舌脈可見濕熱較為明顯,濕熱阻滯氣機,致肺氣上逆,可見咳嗽;肺氣不降,通調(diào)水道失職,水液停而成痰,痰濁與濕熱結(jié)合,停于肺竅,可見咳白黃黏痰;余熱上擾心神,故見心煩、舌質(zhì)稍紅、舌尖紅。業(yè)師認為,此患者完全符合“濕、熱、郁”在上焦的狀態(tài),當選用上焦宣痹湯加減,熱邪偏重,故加入炒梔子清熱瀉火除煩;加入杏仁,寓三仁湯之意,一方面止咳,另一方面宣利上焦肺氣,肺氣宣發(fā),可通調(diào)水道,下輸膀胱,亦有“提壺揭蓋”之意;加入石菖蒲以透竅化濕,諸藥合用,效如桴鼓。

3.2 喉痹案患者女,39歲,2023年2月3日初診,門診號:7616471。主訴:咽喉不利1個月余。1個月前患者感染新冠后出現(xiàn)低熱、身痛,居家自行服藥(具體用藥不詳)后熱退痛減,繼而出現(xiàn)咽喉不利,于當?shù)卦\所治療后療效欠佳,遂來求診?？滔?咽喉不利,動則氣喘,咯黃黏痰,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)辨證:喉痹;辨證:濕熱阻竅,肺氣上逆。治法宜清熱利濕,降氣開郁。處方:上焦宣痹湯,用藥:炙枇杷葉15 g,射干10 g,醋郁金10 g,炒梔子12 g,淡豆豉12 g,通草 10 g,7劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。二診(2023年2月17日),患者訴咽喉不利減輕,氣喘未再復(fù)發(fā),現(xiàn)仍有黃黏痰,余無不適,舌淡、舌尖紅,苔薄黃膩。中藥守上方加土茯苓30 g,魚腥草20 g,7 劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。藥后回訪患者,訴諸癥皆緩,咽喉不利已愈。

按語:本案患者咽喉不利,為感染新冠后繼發(fā)之癥,為外邪阻竅,此外邪為濕與熱,阻于咽喉,故見咽喉不利;濕熱阻肺,肺氣上逆,故見氣喘;肺氣不降,通調(diào)水道失職,水液停而成痰,日久化熱,故見咯黃黏痰,舌苔黃膩。合而言之,患者病位在肺在咽,病性為濕熱,符合“濕、熱、郁”在上焦狀態(tài),舌尖紅為熱邪郁重,故業(yè)師首選上焦宣痹湯以清熱透熱、開郁利濕,加入炒梔子以增強清熱之力,二診時諸癥皆減,藥已中的,守上方加入土茯苓、魚腥草以增加清熱排痰之力,而此二藥為業(yè)師治療食管炎、咽喉炎的對藥,臨證用之,療效頗佳。

3.3 胸痹案患者女,50歲,2023年1月20日初診。門診號:6247440。主訴:胸悶20 d?；颊咦允?0 d前感染新冠后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒,自服退熱藥后大汗出熱退,繼而出現(xiàn)胸悶,于當?shù)卦\所治療后(具體用藥不詳)未見好轉(zhuǎn),遂來求診?？滔?胸悶,偶胸痛,時干咳,偶有心慌,口干,乏力,汗出,納可,眠差,二便正常,舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔黃膩,舌下迂曲,脈弦滑。中醫(yī)診斷:胸痹;辨證:濕熱瘀阻,兼氣陰兩虛。治宜清熱利濕、化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。處方:上焦宣痹湯合生脈飲加減。具體用藥:炙枇杷葉12 g,醋郁金10 g,射干12 g,淡豆豉20 g,通草10 g,太子參20 g,麥冬10 g,醋五味子10 g,瓜蔞皮12 g,薤白10 g,丹參20 g,茯神20 g,9劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。二診(2023年1月30日),患者訴胸悶較前好轉(zhuǎn),咳嗽、胸痛、心悸未再發(fā);然而睡眠差,入睡困難,健忘,納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔薄黃膩。中藥守上方加炒酸棗仁20 g,10劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。三診(2023年2月10日)患者訴時有失眠,余無不適,守上方續(xù)服10劑以鞏固療效。

按語:胸痹原為正氣不足,因寒邪、飲食以及情志等引起寒凝、痰濁、瘀血等痹阻于心脈,從而出現(xiàn)以胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)的病癥[16]。本案患者之胸痹為新冠病毒感染后遺癥中心肺疾病的一類,外感疫毒侵襲肺衛(wèi),正邪交爭,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱,服用退熱藥后汗出熱退,但余邪未凈,陰液損傷。濕熱阻肺,肺氣上逆故見干嗽;濕阻胸陽,故見胸悶;濕濁阻絡(luò),氣血不暢,故見胸痛;汗后傷及心陰,故見心慌、乏力。結(jié)合舌脈,皆為濕熱瘀阻,兼氣陰兩虛之證。業(yè)師認為,本病雖為胸痹,但仍屬新冠病毒感染后遺癥之“濕、熱、郁”在上焦的狀態(tài),兼夾血瘀與氣陰兩虛,故首選上焦宣痹湯輕清宣通開達以透熱利濕,合入瓜蔞、薤白,增加原方宣痹通陽、寬胸散結(jié)之力;重用丹參活血養(yǎng)血、祛瘀而不傷新血,《本草綱目》[17]記載丹參:“活血、通心包絡(luò)”;合入太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰扶正;加入茯神以安神助眠,諸藥合用,祛邪兼以養(yǎng)正。故二診時胸悶較前好轉(zhuǎn),咳嗽、胸痛、心悸未再發(fā);藥已中的,續(xù)守上方加入炒酸棗仁以養(yǎng)心安神。

4 總結(jié)

綜上所述,業(yè)師在運用上焦宣痹湯治療新冠病毒感染后遺癥時師古而不泥古,動態(tài)把握疾病“濕、郁、虛”在上焦的狀態(tài),遵從“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[18]的原則,靈活加減化裁。但此討論僅為冰山一角,臨證時錯綜復(fù)雜、變化多端。業(yè)師教導(dǎo)我們要化繁為簡,在動態(tài)辨證中抓主要矛盾,在方證、藥證中靈活化裁,活法圓機,辨病與病證結(jié)合,才能用好上焦宣痹湯,在臨床中取得良好的療效。