摘 要 手術(shù)機(jī)器人以其特有的優(yōu)勢(shì)為婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)治療提供了微創(chuàng)入路選擇。2021年12月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科在國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用國(guó)產(chǎn)機(jī)器人治療1例宮頸鱗癌IB1期合并子宮肌瘤+子宮內(nèi)膜異位癥患者。手術(shù)采用多孔入路，完成廣泛全子宮雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)進(jìn)展順利，總手術(shù)時(shí)間245 min，術(shù)中出血量約50 ml，術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后7 d患者恢復(fù)良好并出院。術(shù)后療效滿意，美容效果佳。

關(guān)鍵詞 宮頸癌；國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人；機(jī)器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號(hào) R608 R713.4 R737.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0244-05

Domestic robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy： the first case report in China

ZHENG Wenjin1， YE Mingxia2， LI Li’an2， LI Zhen3， WANG Mingyang2， WANG Xueqi4， MENG Yuanguang2

（1. Chinese People’s Liberation Army Medical School， Beijing 100080， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Medical Center of Chinese People’s Liberation Army General Hospital， Beijing 100080， China; 3. Department of Obstetrics

and Gynecology， Peking University People’s Hospital， Beijing 100031， China; 4. Department of Obstetrics and Gynecology，

the Seventh Medical Center of the Chinese People’s Liberation Army General Hospital， Beijing 100010， China）

Abstract With its unique advantages， robotic surgical system provides a minimally invasive surgical approach for the surgical treatment of gynecological malignant tumor. In December 2021， a patient with stage IB1 squamous cell carcinoma complicated with uterine fibroids and endometriosis was treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of the First Medical Center of the People’s Liberation Army General Hospital using a domestic surgical robot. Multi-port approach was adopted， robot-assisted total bilateral salpingectomy and pelvic lymph node dissection were completed smoothly， with the total operative time of 245 min and the intraoperative blood loss of 50 ml. The urethral catheter was removed 5 d after surgery， and the patient recovered and discharged from the hospital 7 d after surgery. Good surgical outcomes and cosmetic effect were achieved in this domestic robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy.

Key words Cervical Cancer; Domestic Surgical Robot; Robot-assisted Surgery; Minimally Invasive Surgery

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，位居全球女性癌癥死因的第2位[1]。根據(jù)宮頸癌的類型、分期和患者情況，一般可選擇手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療或免疫治療。臨床上采用手術(shù)治療宮頸癌，可通過開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助手術(shù)完成。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)器械精細(xì)靈活、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短以及安全性高等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)領(lǐng)域，如治療宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤，以及深度子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連復(fù)雜的婦科良性疾病等[2-3]。本研究回顧1例應(yīng)用國(guó)產(chǎn)機(jī)器人治療宮頸鱗癌IB1期合并子宮肌瘤+子宮內(nèi)膜異位癥患者，手術(shù)順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)快，美容效果較好。

1 病例資料

患者，女，43歲，因體檢發(fā)現(xiàn)HPV16型陽(yáng)性3月，活檢確診宮頸癌1月入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，無(wú)同房后出血。2021年9月患者體檢發(fā)

現(xiàn)HPV16型陽(yáng)性，液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（Thinprep Cytologic Test，TCT）提示低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，外院行陰道鏡活檢病理提示：鱗狀細(xì)胞癌。于2021年12月5日入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科。入院查體：宮頸前唇可見一腫物，直徑約2 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，接觸性出血陽(yáng)性，穹窿完整未及增厚變硬，三合診示骶主韌帶無(wú)縮短、增厚，無(wú)包塊。經(jīng)陰超聲提示宮頸回聲欠均勻，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）血流信號(hào)豐富，考慮宮頸癌；子宮肌壁多發(fā)小肌瘤。盆腔CT提示子宮、雙側(cè)附件、膀胱、直腸未見異常，盆腔未見異常增大淋巴結(jié)，所見骨骼未見破壞征象。繼續(xù)完善肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱超聲、胸部放射及心電圖均未見異常。SCC 0.9 ng/ml，其余腫瘤標(biāo)記物未見異常。臨床診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠB1期，子宮肌瘤。遂行全麻下國(guó)產(chǎn)機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性全子宮雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)體位與入路 全身麻醉成功后，取頭低腳高30°膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾并留置雙腔導(dǎo)尿管。于腹部正中臍上3 cm處氣腹針穿刺，建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力為14 mmHg，在此處以直徑12 mm的套管針穿刺，并置入Trocar A；在12 mm套管針穿刺點(diǎn)分別向左、右下15°，距離10 cm處分別以直徑8 mm的套管針穿刺，并置入Trocar B和C。在12 mm套管針穿刺點(diǎn)向右上15°、距離8 cm處以直徑12 mm的套管針穿刺，并置入Trocar D。在右側(cè)8 mm套管針穿刺點(diǎn)向外、向下15°、距髂棘3 cm處以8 mm套管針穿刺，并置入Trocar E（如圖1）。安裝鏡頭、機(jī)械臂。安裝舉宮杯包裹宮頸，方便環(huán)切陰道時(shí)給予定位指示；未安裝導(dǎo)陰棒及操作桿可有效避免腫瘤播散。探查見：橫隔、肝臟隔面、大網(wǎng)膜、腸管外觀正常，子宮常大，后壁與直腸前壁、右側(cè)骶韌帶均有較重粘連，右側(cè)卵巢與子宮后壁、直腸前壁粘連，右側(cè)輸卵管、左側(cè)附件、圓韌帶、闊韌帶及膀胱外觀正常，子宮直腸窩見多個(gè)暗紅色內(nèi)異癥樣結(jié)節(jié)。無(wú)腹腔積液。鈍銳性分離粘連恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，遂行機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛全子宮雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2 手術(shù)過程 近盆壁處電凝右側(cè)圓韌帶，剪開闊韌帶腹膜，電凝輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。沿髂總動(dòng)脈依次清掃髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)至閉孔神經(jīng)水平，同法處理左側(cè)。子宮動(dòng)脈起始部電凝切斷子宮動(dòng)脈。打開輸尿管隧道并游離外推輸尿管。打開膀胱子宮腹膜反折，切斷膀胱宮頸韌帶，下推膀胱至宮頸外口下3 cm。分離子宮與直腸、骶韌帶與直腸粘連，暴露子宮直腸窩，打開直腸側(cè)窩，沿子宮動(dòng)脈斷端尋找并凝斷子宮深靜脈，緊鄰盆壁主、骶韌帶起始部切斷主、骶韌帶及宮旁組織（如圖2）。

距陰道穹窿3 cm處環(huán)切陰道，完整牽出子宮、雙輸卵管及盆腔淋巴結(jié)組織（如圖3）。查無(wú)滲血后采用可吸收線連續(xù)縫合腹膜及陰道壁，留置盆腔引流管，縫合腹部切口。

手術(shù)時(shí)間245 min，術(shù)中出血量50 ml，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥，未行中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后病理：宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CINIII級(jí)），局部癌變（中分化鱗狀細(xì)胞癌），癌組織侵犯宮頸壁淺層（lt;1/3），鏡下估計(jì)腫瘤大小約0.9 cm×0.8 cm ×0.3 cm，余未見腫瘤征象（如圖4）。術(shù)后排氣時(shí)間1120 min。術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管，予以間歇導(dǎo)尿。術(shù)后7 d患者恢復(fù)好并出院。術(shù)后3月復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)記物及盆腹腔CT均未見明顯異常。

3 討論

宮頸癌總治療原則是以手術(shù)及放療為主、化療為輔。早期宮頸癌（IA～I(xiàn)IA期）的經(jīng)典術(shù)式是廣泛全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于未絕經(jīng)、年齡lt;45歲且病理提示宮頸鱗癌的女性可保留卵巢。手術(shù)入路可以選擇經(jīng)腹、腹腔鏡以及機(jī)器人完成[5]。2018年多中心隨機(jī)對(duì)照研究（LACC研究）[6]表明微創(chuàng)組術(shù)后5年的無(wú)病生存期低于開腹組（86% Vs 96.5%），死亡率明顯高于開腹組（4.4% Vs 0.6%）。MD安德森癌癥中心開展的該項(xiàng)研究使宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)受到前所未有的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。中國(guó)子宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)庫(kù)（1538項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)）研究中，對(duì)于IA（LVSI+）～I(xiàn)B1期宮頸癌患者，腹腔鏡手術(shù)的5年無(wú)病生存期低于開腹手術(shù)，但是開腹和微創(chuàng)兩種手術(shù)的5年總體生存期未見差異，多因素分析也顯示手術(shù)方法不是患者總生存期差異的危險(xiǎn)因素[7]，同時(shí)手術(shù)方法并不是影響IB1期子宮頸癌患者復(fù)發(fā)/死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]?！吨袊?guó)專家“關(guān)于子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)相關(guān)問題”的幾點(diǎn)建議》及《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國(guó)專家共識(shí)》指出，IB1期且腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌可能是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[9-10]。手術(shù)的不同入路各有利弊，開腹手術(shù)是正確的選擇，也不能“一刀切”地否定微創(chuàng)手術(shù)，包括機(jī)器人手術(shù)。未來(lái)仍需具有針對(duì)性的研究來(lái)評(píng)估患者的臨床結(jié)局以細(xì)化手術(shù)入路的適應(yīng)證。

對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口小能夠減少患者疼痛、術(shù)后恢復(fù)快可及時(shí)接受輔助治療、清晰的局部視野利于淋巴結(jié)清掃及保留內(nèi)臟神經(jīng)叢[11-12]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以其合理的人體工學(xué)設(shè)計(jì)、高度靈活的腕式手術(shù)器械、人手震顫自動(dòng)過濾系統(tǒng)、高清3D立體視野，能夠在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)、精準(zhǔn)的手術(shù)，在復(fù)雜的婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)[13-16]。2017年一項(xiàng)對(duì)933例早期宮頸癌患者的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，機(jī)器人廣泛性全子宮切除術(shù)在失血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率等方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[17]。2020年一項(xiàng)對(duì)776例的宮頸癌手術(shù)的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，機(jī)器人手術(shù)不僅具有淋巴結(jié)切除數(shù)目多、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，而且在放化療未控、晚期局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、早期保留生育功能、局部晚期等高難度宮頸癌手術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]。本病例中手術(shù)保留卵巢，術(shù)中出血僅50 ml，術(shù)后排氣快、切口疼痛輕、腹壁美觀度高，術(shù)后6 d拔除引流管，術(shù)后7 d恢復(fù)好出院，體現(xiàn)出了機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

本例報(bào)道的體會(huì)如下：①對(duì)于宮頸癌的手術(shù)治療需要由多孔腹腔鏡及機(jī)器人操作經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成，本例手術(shù)的主刀醫(yī)生已積累了多年機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，成功完成機(jī)器人手術(shù)數(shù)百例。②術(shù)前行充分的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)中腸道遮擋術(shù)野及腸道損傷的可能。③因輸尿管依賴臨近血管營(yíng)養(yǎng)支供血，輸尿管鞘膜損傷可能導(dǎo)致輸尿管損傷甚至破裂。國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人由于配備有高清3D鏡頭、自由旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂及抖動(dòng)自動(dòng)過濾系統(tǒng)，在游離輸尿管及打開輸尿管隧道時(shí)，可以更加順利地進(jìn)行血管及輸尿管處理、淋巴結(jié)清掃。④機(jī)器人手術(shù)順利處理子宮直腸窩內(nèi)異癥病灶、子宮后壁、右側(cè)卵巢及直腸前壁粘連，這也是機(jī)器人手術(shù)高效分離粘連的體現(xiàn)。⑤國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)腹壁切口包括鏡頭孔、3個(gè)機(jī)械臂孔及1個(gè)輔助孔，共5個(gè)0.5～1.2 cm的切口，較開腹手術(shù)損傷小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，出血少，傷口愈合后腹壁更加美觀。國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人具有穩(wěn)定的三維立體視野、靈活的腕式手術(shù)器械、穩(wěn)定的震顫過濾系統(tǒng)以及合理的人體工學(xué)設(shè)計(jì)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14，19]，這可以極大地幫助術(shù)者實(shí)現(xiàn)靈活穩(wěn)定的手術(shù)操作及精準(zhǔn)的手術(shù)定位、縫合，減少手術(shù)死角操作，并且在放化療未控、晚期局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、早期保留生育功能、局部晚期保留神經(jīng)等高難度宮頸癌手術(shù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]。此外，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的完善及逐步改進(jìn)，將打破國(guó)外醫(yī)療機(jī)器人公司的壟斷，改變其外形龐大、費(fèi)用高昂的限制，有助于在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。

宮頸癌手術(shù)要精準(zhǔn)、完整地完成宮旁組織處理、打開輸尿管隧道、保留盆腔自主神經(jīng)等復(fù)雜性操作，是婦科手術(shù)中對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)配合要求較高的手術(shù)之一。目前機(jī)器人手術(shù)相關(guān)報(bào)道多為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人還處于起步階段，在婦科領(lǐng)域完成的手術(shù)例數(shù)較少，其近、遠(yuǎn)期效果仍有待于大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。2019年一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人可成功完成全子宮雙附件切除手術(shù)，其安全性及可行性也得到了證實(shí)[20]。本病例報(bào)道是第一例國(guó)產(chǎn)機(jī)器人輔助腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)，初步驗(yàn)證了國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人具有完成復(fù)雜婦科手術(shù)的能力。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人可以完成針對(duì)早期宮頸癌的復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以為早期宮頸癌患者的手術(shù)治療提供新的微創(chuàng)手術(shù)選擇。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①鄭文瑾負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②李震、王銘洋、王雪琪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；③葉明俠、孟元光、李立安負(fù)責(zé)論文修改，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱