摘 要 2023年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科完成全球首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃部分切除畢羅I式吻合術(shù)治療兒童胃叢狀纖維黏液瘤，術(shù)后無出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，未見復(fù)發(fā)。目前患兒恢復(fù)良好。結(jié)果表明達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胃部分切除畢羅I式吻合術(shù)治療兒童胃叢狀纖維黏液瘤是安全、可行的，目前暫未見相關(guān)報(bào)道，其臨床療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；胃部分切除術(shù)；畢羅I式吻合術(shù)；胃叢狀纖維黏液瘤；兒童

中圖分類號(hào) R656.6 R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0238-06

Robot-assisted partial gastrectomy with Billroth I anastomosis for gastric plexiform fibromyxoma in children： the first case report and literature review（with video）

YE Zhihua1， LU Huizhen2， ZENG Jixiao1， LIU Fei1， XU Xiaogang1， LUO Yuanyuan1， ZHANG Hong1，

LAN Menglong1， TAO Boyuan1， LIANG Zijian1

（1. Department of Gastrointestinal Surgery; 2. Department of Radiology， Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou Medical University/Guangdong Provincial Clinical Research Center for Child Health， Guangzhou 510623， China）

Abstract In October 2023， the world’s first case of robot-assisted partial gastrectomy with Billroth Ⅰ anastomosis for gastric plexiform fibromyxoma in a child was successfully performed in Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou Medical University. There were no postoperative complications such as bleeding and anastomotic fistula. CT scan was performed 3 months after surgery and no recurrence was observed. At present， the patient has recovered well. Robot-assisted partial gastrectomy with Billroth I anastomosis for gastric plexiform fibromyxoma in children is safe and feasible. However， there are no relevant reports， and its clinical efficacy should be confirmed with further studies.

Key words Robot-assisted Surgery; Partial Gastrectomy; Billroth I Anastomosis; Gastric Plexiform Fibromyxoma; Children

叢狀纖維黏液瘤（Plexiform Fibromyxoma，PF）是極為罕見的間葉源性腫瘤，2007年由Takahashi Y等人首次報(bào)道[1]，目前全球僅報(bào)道123例，其主要出現(xiàn)在胃竇部（n=95，79.2%）[2]，手術(shù)是唯一有效的治療方法。目前國(guó)內(nèi)外尚無手術(shù)機(jī)器人輔助治療PF的報(bào)道。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科于2023年10月20日成功實(shí)施1例機(jī)器人輔助胃部分切除畢羅I式吻合術(shù)治療兒童胃叢狀纖維黏液瘤，并取得良好的效果，經(jīng)文獻(xiàn)檢索和查新證實(shí)為全球首例（查新號(hào)：44011120230247C）。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，7歲，體重22 kg，因“面色蒼白4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)胃竇部腫物2周余”于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心就診。患兒4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查提示：血紅蛋白（Hb）57 g/L，大便潛血陽性，予輸血等對(duì)癥治療，后規(guī)律口服鐵劑，無定期復(fù)查。2周余前患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)眩暈，行血常規(guī)檢查提示：Hb 75 g/L。胃腸道超聲檢查未見明顯異常，入本院后查腫瘤標(biāo)志物等未見異常，生化檢查提示低蛋白血癥，行腹部CT平掃及增強(qiáng)提示胃竇部腫物，大小約4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，性質(zhì)待定。電子胃鏡檢查：胃竇部、幽門口可見一腫物，表面光滑，基底部位于小彎側(cè)及幽門（如圖1）。

1.2 方法

1.2.1 器械選擇與入路方式 本例手術(shù)采用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)器械包括：有孔雙極鉗、單極手術(shù)彎剪、持針器。采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，整體墊高5 cm。術(shù)中R2為2號(hào)機(jī)械臂（有孔雙極鑷孔），R3為3號(hào)機(jī)械臂（觀察孔），R4為4號(hào)機(jī)械臂（單極手術(shù)彎剪），A為左下腹輔助孔（R3、R4連線中點(diǎn)下3 cm），置入5 mm Trocar，如圖2。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 手術(shù)探查及活體組織檢查：連接達(dá)芬奇Xi機(jī)器人系統(tǒng)，置入雙極鉗、手術(shù)彎剪、抓鉗輔助，懸吊肝圓韌帶，充分顯露胃竇部及幽門，探查見病灶位于胃竇部、胃小彎壁內(nèi)，累及幽門前壁、質(zhì)地硬、顏色蒼白，大小約4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，局部病灶突破漿膜層（如圖3A～C）；腫物與周圍組織邊界尚清晰，未見腹腔轉(zhuǎn)移；探查胃小彎、胃大彎未見前哨淋巴結(jié)增大；取幽門處淋巴結(jié)1枚送術(shù)中冰凍活檢，術(shù)中回報(bào)淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，未見惡性成分。

1.2.2.2 主要手術(shù)過程：可吸收線懸吊肝圓韌帶以增加手術(shù)操作空間，電彎剪標(biāo)記腫物邊界，辨認(rèn)腫物與幽門前靜脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、肝外膽道、胰腺、脾動(dòng)脈等關(guān)系；使用電彎剪沿腫物邊緣2 cm分層切開胃壁約1 cm，吸盡胃及十二指腸內(nèi)容物后，分層完整切除包含腫物在內(nèi)的部分胃壁（如圖3D～E），切除過程出血量少，標(biāo)本切除后裝入標(biāo)本袋，并沖洗腹腔，探查未見副損傷（如圖3F）；完整切除腫瘤后見幽門后壁剩余約1/4，予4-0魚骨線行胃-十二指腸吻合，吻合完成后經(jīng)胃管注入美蘭溶液60 ml及空氣250 ml，見胃充盈良好，美蘭溶液及氣體順利通過十二指腸，吻合口未見滲漏（如圖3G～H）。檢查無副損傷，撤除機(jī)械臂，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本送檢，逐一關(guān)閉腹壁切口，結(jié)束手術(shù)（如圖3I）。

1.3 圍手術(shù)期管理 術(shù)后給予第 2 代頭孢菌素抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)靜脈注射奧美拉唑藥物。

1.4 文獻(xiàn)檢索 以“胃”“叢狀纖維黏液瘤”

“機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)”“胃占位”“胃部分切除術(shù)”“stomach”“plexiform fibromyxoma”“Robotic surgical system”“gastric space-occupying lesions”“partial gastrectomy”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2003年1月—2023年11月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)過程順利，共耗時(shí)145 min，其中達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間15 min，機(jī)器人輔助胃部分切除畢羅I式術(shù)吻合時(shí)間120 min，出血量10 ml，輸注紅細(xì)胞懸液0.5 U。

2.2 術(shù)后病理及家系基因檢測(cè) 鏡下見腫瘤呈叢狀、多結(jié)節(jié)狀，由黏膜向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部穿透漿膜層，腫瘤細(xì)胞呈卵圓形及短梭形，胞漿淡染，核分裂少見，間質(zhì)為黏液樣及纖維黏液樣改變，并見豐富的血管（如圖4A～C）；免疫組化：SMA（弱+），DOG1（+），CD34（-）、CD117（-）；術(shù)后病理診斷：①（胃腫瘤）叢狀纖維黏液瘤；②幽門淋巴結(jié)：未見腫瘤。

家系基因檢測(cè)：Trios全外顯子組基因檢測(cè)V6（200X）；家系高通量測(cè)序：未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確致病性變異。

2.3 術(shù)后情況 患兒于術(shù)后第3 d恢復(fù)排氣、排便，給予飲水，第5 d夾閉胃管后無惡心、嘔吐，拔除胃管，并由流質(zhì)飲食過渡至術(shù)前正常飲食，術(shù)后第10 d復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)無異常并出院。

2.4 隨診 術(shù)后隨診3個(gè)月，復(fù)查血常規(guī)、生化均無異常，復(fù)查腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)，上消化道造影未見異常。目前患兒已恢復(fù)正常飲食，無反酸、噯氣、嘔吐等，無黑便、血便等異常。

2.5 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索得中文文獻(xiàn)274篇，外文文獻(xiàn)232篇，其中兒童PF 12例，包括腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（1例）[3]，胸腔鏡后縱隔腫物切除術(shù)（1例）[3]，遠(yuǎn)端胃部分切除畢羅Ⅰ式術(shù)（1例）[4]，遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)畢羅Ⅱ式術(shù)（1例）[5]，開放胃部分切除術(shù)（6例）[3-4，6-9]，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（2例）[6-7]，未見機(jī)器人輔助胃部分切除畢羅I式術(shù)治療PF的相關(guān)報(bào)道。

3 討論

PF是世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類（2010）新命名的疾病，其主要在胃竇部，另外也有關(guān)于食管等其他部位的報(bào)道，好發(fā)于成人，偶見于兒童和青少年。該疾病通常無特異性臨床癥狀，但可導(dǎo)致上腹部隱痛、嘔血、黑便、幽門梗阻等，目前主要研究均提示其生物學(xué)行為良好，雖然無PF術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道，但亦無研究明確其為良性病變，而從組織學(xué)方面看，腫瘤呈叢狀生長(zhǎng)，部分文獻(xiàn)報(bào)道存在脈管侵犯表現(xiàn)[6-7]，若切除不完整，有復(fù)發(fā)可能，手術(shù)完整切除是根治PF的唯一方法[8-10]。

既往報(bào)道的胃部PF手術(shù)方式包括胃腫物切除Braun吻合術(shù)[9]、腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)[10]、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中轉(zhuǎn)胃大部切除術(shù)（畢羅Ⅰ式）[11]、遠(yuǎn)端胃根治性切除畢羅Ⅰ式吻合術(shù)[12]、遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)[5]及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[13]等，尚無機(jī)器人輔助手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。上述手術(shù)方式并不完全適合本例患兒，如開腹胃腫物切除并消化道重建術(shù)損傷大；腹腔鏡胃腫瘤切除、消化道重建術(shù)操作角度受限，如腫物累及胃后壁，操作難度大；內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（Endoscopic Picemeal Mucosal Resection，EPMR）易破壞腫物，難以保證R0切除；基于此，本研究嘗試使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成胃部分切除及消化道重建術(shù)。

由于國(guó)內(nèi)外暫無關(guān)于機(jī)器人輔助兒童胃部分切除術(shù)（畢羅Ⅰ式）的報(bào)道，可參照的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，本團(tuán)隊(duì)根據(jù)《中國(guó)機(jī)器人胃癌手術(shù)指南》的推薦意見，并結(jié)合本例患兒特點(diǎn)，在術(shù)中作出以下調(diào)整。①體位：選擇平臥位，整體墊高5 cm；R2、R4為臍水平線，與R3間隔6 cm，助手輔助孔A為R3、R4連線中點(diǎn)下3 cm，可有效避免各機(jī)械臂及助手間相互干擾；②擴(kuò)大手術(shù)視野：通過懸吊肝圓韌帶，充分顯露目標(biāo)手術(shù)區(qū)域；③明確病灶與周圍組織關(guān)系，確定病灶有無浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有無腹腔轉(zhuǎn)移等；④無法確定腫物惡性時(shí)，取腫物附近淋巴結(jié)，并快速進(jìn)行冰凍活檢；⑤手術(shù)器械選擇：精細(xì)解剖時(shí)，可多角度操作的電剪比超聲刀更具優(yōu)勢(shì)；⑥切除包括腫物在內(nèi)的部分胃壁時(shí)，注意胃壁解剖層次，減少創(chuàng)面出血；⑦殘余的胃竇部前壁及幽門予橫形吻合成形，避免胃-十二指腸吻合管徑懸殊；⑧完成消化道重建后需經(jīng)胃管注入美蘭溶液和空氣，確保胃-十二指腸吻合口通暢且無滲漏；⑨高質(zhì)量完成消化道重建后無需放置腹腔引流管，符合快速康復(fù)外科理念。

2007年以來，機(jī)器人輔助胃切除術(shù)成為胃癌治療的新選擇[14]，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助相較腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出，因此手術(shù)期望更高[15-16]；一項(xiàng)關(guān)于2084例病案的回顧性研究表明腹腔鏡胃癌切除術(shù)與機(jī)器人輔助胃切除術(shù)對(duì)于相同分期的患者在無復(fù)發(fā)生存率與總生存率上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；機(jī)器人輔助手術(shù)的出血量更少，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)[17]。本例手術(shù)時(shí)間145 min，其中胃部分切除和胃-十二指腸吻合耗時(shí)120 min，與本團(tuán)隊(duì)完成傳統(tǒng)腹腔鏡輔助胃重復(fù)畸形切除術(shù)的時(shí)間相比，機(jī)器人輔助手術(shù)時(shí)間更短。有研究表明機(jī)器人輔助手術(shù)可以降低胃部分切除術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率[18-19]，而Koh D H等人的研究表明機(jī)器人輔助手術(shù)可安全替代傳統(tǒng)手術(shù)[20]。

目前機(jī)器人手術(shù)在小兒外科已逐步開展，與成人外科比較，經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，可應(yīng)用的病種也有限。手術(shù)機(jī)器人在小兒普外科中的應(yīng)用以肝切除術(shù)、膽總管囊腫切除術(shù)等居多[21]。2023年4月曾紀(jì)曉團(tuán)隊(duì)報(bào)道了機(jī)器人輔助保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療兒童壺腹部橫紋肌肉瘤和不阻斷第一肝門的機(jī)器人輔助肝切除術(shù)治療兒童肝母細(xì)胞瘤，證實(shí)機(jī)器人輔助手術(shù)在兒童中的應(yīng)用范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大，但并不能直接套用成人機(jī)器人輔助手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[22-23]。

綜上所述，本研究證實(shí)運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施胃部分切除畢羅I式吻合術(shù)治療兒童胃叢狀纖維黏液瘤是安全、可行的，術(shù)后近期效果良好，目前暫未見應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)治療兒童胃叢狀纖維黏液瘤的相關(guān)報(bào)道，但其臨床療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①葉志華、盧慧貞負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②葉志華、盧慧貞、曾紀(jì)曉、劉斐、徐曉鋼、羅媛圓、張紅、蘭夢(mèng)龍、陶波圓、梁子建均參與該手術(shù)具體操作及患者診療過程；③葉志華、盧慧貞負(fù)責(zé)采集術(shù)中圖片，剪輯手術(shù)視頻；④曾紀(jì)曉、葉志華負(fù)責(zé)論文修改；⑤曾紀(jì)曉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯： 魏小艷