摘 要 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科于2023年5月收治1例“左側(cè)供腎”患者，完成了首例機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術，該術式國內(nèi)外尚無相關報道。手術順利完成，未增加額外切口，術前機器人定位時間8 min，手術時間83 min，術中出血20 ml，熱缺血時間3 min，冷缺血時間131 min。供腎動脈長3.5 cm，靜脈長5.1 cm，輸尿管長15 cm。皮膚切口長度為6 cm。供者術后復查腎功能正常，無任何圍手術期并發(fā)癥，術后3 d出院。腎移植術中再通血流后，移植腎色澤良好，張力正常，30 s后即有尿液流出，受者術后2 d血肌酐降至正常，未出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復。結(jié)果表明，機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、體表切口美觀等優(yōu)勢，具有良好的臨床應用前景。

關鍵詞 單孔腹腔鏡手術；機器人輔助手術；供腎切取術；活體供腎；腎移植

中圖分類號 R608 R692 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0233-05

Robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy： the first case report （with video）

SHEN Baixin， NI Bin， ZHANG Junqi， ZHENG Ming， WEI Yong， XUE Jun， YANG Xin， ZHU Qingyi， GU Min

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract A case of left living kidney donor was admitted to the Department of Urology of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in May 2023. The first case of robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy was performed in our hospital， which has not been reported at home and abroad. The procedure was carried out effectively without extra incision. The surgery was completed successfully with the estimated blood loss of 20 ml， total operative time of 83 min， warm ischemia of 3 min and cold ischemia of 131 min. Preoperative robotic positioning took 8 min. The ureter was 15 cm long， with the renal artery of 3.5 cm and vein of 5.1 cm. The skin incision was 6 cm in length. The donor had normal renal function on postoperative review without perioperative complications， with the length of hospital stay of 3 d. During kidney transplant， the graft was well perfused and normotonic after refilling of blood， and urine began to flow after 30 s. 2 days after the surgery， the recipient’s serum creatinine returned to normal level without delayed graft function. The results showed that robot-assisted laparoendoscopic single-site retroperitoneal living donor nephrectomy is superior in surgical safety， dependability， minimal trauma， quick recovery， and aesthetic incision， which has good clinical prospects.

Key words Laparoendoscopic Single-site Surgery; Robot-assisted Surgery; Donor Nephrectomy; Living Donor Kidney; Kidney Transplantation

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法，但供體器官來源短缺是腎移植面臨的最大難題之一[1]?；铙w器官移植有效地補充了器官來源，同時也可以獲得良好的移植效果，但供者需面臨手術損傷的風險且無任何獲益。腹腔鏡下活體供腎切取術相較于傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，而單孔多通道腹腔鏡手術進一步增強了上述優(yōu)勢，同時并發(fā)癥更少、疼痛更輕、術后傷口更美觀。機器人手術系統(tǒng)具有高清三維視野、生理性抖動自動過濾等優(yōu)勢，一定程度上降低了腹腔鏡下活體供腎切取的操作難度[2]。目前，國內(nèi)外尚無機器人聯(lián)合單孔腹腔鏡活體供腎切取的相關報道。本中心積累了豐富的機器人和單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗，率先完成全球首例機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術（查新號：NJMUCX2024034），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 供受者一般資料 供受者為母女關系。供者，女，61歲，平素體健，O型血型，Rh（+）。淋巴細胞毒試驗：陰性。術前血肌酐為51.4μmol/L。術前泌尿系彩超示左腎10.1 cm×4.5 cm，CT血管造影示雙腎單支動靜脈血管且走行正常。受者，女，40 歲，O型血型，Rh（+）。因“尿檢異常18余年，規(guī)律血液透析1年”，以“慢性腎臟病5期，血液透析狀態(tài)，高血壓3級”入院。術前血肌酐為890μmol/L。總PRA：Ⅰ類陰性，Ⅱ類陰性。本研究經(jīng)江蘇省人體器官捐獻與移植倫理審查委員會及南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術手術操作

1.2.1 單孔通道的建立與機械臂的擺放 采用達芬奇機器人Xi系統(tǒng)并使用鏡頭臂、1號臂和3號臂。患者全身麻醉后，取右側(cè)臥位，留置胃管及尿管。常規(guī)消毒后于腰部肋緣下2 cm做5 cm橫行皮膚切口，盡量避免離斷肌纖維。通過自制氣囊擴張腹膜后間隙，隨后放置四通道單孔端口（由1個8 mm改良套管和3個12 mm套管組成），正確擺放機械臂（如圖1）。

1.2.2 手術過程 打開Gerota’s筋膜，沿腰大肌充分游離左腎門周圍脂肪及淋巴結(jié)締組織暴露出腎動脈，隨后游離腎動脈至匯入腹主動脈處，然后暴露腎靜脈并分離至下腔靜脈匯入處。于腰大肌前方腎下極平面尋及輸尿管，向下游離輸尿管至與髂血管相交處，注意保護輸尿管血供，保留部分輸尿管周圍組織，此時不離斷輸尿管。在腎上極將腎周筋膜前后層離斷，保留腎上腺組織，分離腎上腺與腎臟之間組織，并沿腎包膜表面將腎臟充分游離，在輸尿管與髂血管相交處離斷輸尿管，隨后分別在腎動脈及腎靜脈的近心端用2枚Hem-o-lock夾閉后離斷（如圖2）。立即停止氣腹，通過單孔切口小心取出供腎交由灌注組進行體外灌注。徹底止血，留置引流管，從皮膚切口引出，逐層關閉，縫合皮膚切口。

1.2.3 供腎修剪并行腎移植術 修剪供腎并測量腎臟動靜脈長度和輸尿管長度，保存于UW液中。立即行腎移植術，術中血流再通后移植腎色澤良好，張力正常，30 s后便有尿液流出。術后密切監(jiān)測供受者一般狀況及生命體征，包括腎功能、引流量、體溫、血壓及其他手術相關并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 供者手術情況 左側(cè)供腎切取手術順利完成，未額外增加輔助切口，手術總時長83 min，術中出血20 ml，熱缺血時間3 min。供腎動脈長

3.5 cm，靜脈長5.1 cm，輸尿管長15 cm。皮膚切口長度為6 cm（如圖3）。術后3 d視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）分別為3分，1分，0分，術后未使用任何止痛藥物，無任何圍手術期并發(fā)癥，術后第3 d出院。隨訪3個月，復查腎功能正常。

2.2 供腎移植術中及受者術后恢復情況 冷缺血時間為131 min，腎移植術中開放血流后可見移植腎色澤良好，張力正常，30 s后即有尿液排出。受者術后24 h尿量5679 ml，24～48 h尿量4865 ml，48～72 h 尿量4726 ml。受者術后恢復順利，無圍手術期并發(fā)癥，無急性排斥反應，無移植腎功能延遲恢復，受者術后24 h血肌酐降至正常，術后1個月血肌酐83.6 mmol/L。隨訪3個月，未出現(xiàn)排斥反應，復查腎功能未見異常。

3 討論

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效手段，然而其最大的阻礙為尸體供腎短缺，活體供腎移植有效地補充了這一缺口。此外，活體供腎移植對于受者而言，具有更好的效果、更高的患者生存率及移植腎生存率，但供者在捐獻腎臟的同時還需面臨一定的手術創(chuàng)傷，這導致活體供腎的數(shù)量較少。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展以及外科醫(yī)師手術技巧的提高，腹腔鏡下活體供腎切取術已逐漸替代開放手術。相應的臨床結(jié)果證明，與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡下活體供腎切取術更加安全、手術切口更小且術后恢復更快，已成為活體供腎切取的常規(guī)術式。腹腔鏡下親屬供腎切取術亦分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路。一項Meta分析結(jié)果顯示：與經(jīng)腹膜組相比，經(jīng)腹膜后入路組的并發(fā)癥明顯較少，主要是血管損傷和腸道損傷等[3]。與經(jīng)腹膜入路相比，腹膜后的解剖特點為現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生所熟悉，腹膜后入路可以更加快速、清楚地顯露腎門血管，且手術操作時不易受腹腔內(nèi)臟器干擾。本中心既往報道經(jīng)腹膜入路單孔腹腔鏡腎部分切除術手術時間明顯長于經(jīng)腹膜后入路[4]，說明通過專業(yè)訓練和經(jīng)驗積累可以有效地克服腹膜后入路的空間限制及解剖標記缺乏等不利條件。

自單孔多通道腹腔鏡在泌尿外科領域首次應用以后[5]，已有較多的研究證實了應用單孔腹腔鏡技術進行活體供腎切取術具有術后疼痛輕、傷口更為美觀、相關并發(fā)癥少且康復更快等優(yōu)勢。但其也存在明顯的缺點，如操作復雜、二維視野、術者易疲勞、器械活動度小易碰撞、學習曲線長等。Stamatakis L等人[6]報道的100多例單孔腹腔鏡活體供腎切取術中，發(fā)現(xiàn)與該中心既往普通腹腔鏡取腎相比，患者的術中失血量明顯減少，熱缺血時間更短，但手術時間更長。然而，另一組研究表明兩組間估計失血量、熱缺血時間、住院時間、VAS評分和并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但單孔腹腔鏡活體供腎切取術組手術切口較小，供體完全恢復時間更快[7]。

機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)是微創(chuàng)手術領域的一次重要變革，它可以更加精細而有效地進行分離止血、更容易地完成縫合、打結(jié)等操作。Horgan S等人[8]于2002年首次報道了應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)切取活體供腎，并進一步發(fā)現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡供腎切取較普通腹腔鏡有著更快的學習曲線。由于機器人手術系統(tǒng)具有高清三維視野以及靈活的可轉(zhuǎn)腕手術器械，可有效規(guī)避傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術中器械平行操作的“筷子效應”，且術者不必持續(xù)站立在手術臺旁，避免了被動體位，減輕了術者的疲勞程度，有助于提高手術質(zhì)量。Olumba F C等人[9]報道的其中心的機器人輔助腹腔鏡供腎切取的學習曲線約為30例。此外，Monn M F等人[10]的Meta分析對4163例腹腔鏡取腎和142例機器人輔助腹腔鏡取腎進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，但機器人輔助手術有減少并發(fā)癥發(fā)生的趨勢。

本中心在機器人輔助腹腔鏡手術和單孔腹腔鏡手術的基礎上，對機器人輔助單孔腹腔鏡手術進行了大量探索，完成了機器人輔助單孔腹腔鏡下全膀胱全尿道切除術、經(jīng)腹膜后入路機器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除及腎癌根治術等機器人輔助單孔腹腔鏡手術逾600例[11]，積累了一定的手術經(jīng)驗，首次實施了國內(nèi)外首例機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術，以期探討該術式的優(yōu)缺點、安全性和有效性。

對本例報道的體會如下：①該術式充分展示了機器人輔助手術、單孔通道、經(jīng)腹膜后入路結(jié)合在一起的技術優(yōu)勢；②單孔機器人手術克服了以往手術方式的局限性，如傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術的被動體位及器械平行操作的“筷子效應”；③經(jīng)腹膜后入路對于血管的暴露與處理更有優(yōu)勢；④供腎切取時可在體修整，這樣能夠有效減少術中腎門出血及術后淋巴漏發(fā)生；⑤單孔切口有利于減少熱缺血時間；⑥該術式學習曲線較長，對團隊協(xié)作有較高要求，良好的團隊協(xié)作可顯著縮短總手術時間及供腎冷缺血時間。

綜上所述，機器人輔助經(jīng)腹膜后入路單孔腹腔鏡下活體供腎切取術具有安全可行、創(chuàng)傷小、恢復快和體表切口美觀等優(yōu)勢，具有良好臨床應用前景，但對于供者的安全和供腎質(zhì)量問題有待于更大樣本的病例研究進一步證實。此外，仍需增加對照組并對患者進行長期隨訪，以明確該術式對移植腎的遠期功能及存活率的影響。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①顧民、朱清毅和沈百欣負責設計論文框架，起草論文；②顧民、朱清毅、沈百欣、倪斌、張俊麒、鄭明、薛珺負責實驗操作，研究過程的實施；③倪斌、張俊麒、鄭明、薛珺和楊昕負責數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析、繪制圖表；④沈百欣、倪斌、張俊麒、鄭明和魏勇負責論文修改；⑤顧民、朱清毅、沈百欣和楊昕負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱