摘要：目的 評(píng)價(jià)臨床藥師采用專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式干預(yù)對(duì)肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的效果。方法 參考國(guó)內(nèi)外最新指南和專家共識(shí)，制定痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出肛腸科2022年1月～6月收治的174例痔切除術(shù)患者為對(duì)照組，2023年1月～6月臨床藥師實(shí)施干預(yù)的150例痔切除術(shù)患者為干預(yù)組，比較兩組患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況及住院指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者一般臨床資料經(jīng)比較其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。臨床藥師干預(yù)后，肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的不合理率顯著下降，干預(yù)組在遴選藥品、給藥時(shí)機(jī)、給藥頻次、單次劑量、給藥療程及聯(lián)合用藥方面不合理率均明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05），且人均住院時(shí)間、人均抗菌藥物使用時(shí)間、人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用及人均抗菌藥物費(fèi)用均有不同程度的降低（Plt;0.05）。干預(yù)前，圍術(shù)期偏好使用第二代頭孢菌素類聯(lián)合第二/三代硝基咪唑類藥物預(yù)防感染；干預(yù)后，圍術(shù)期第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類藥物的使用率顯著上升，聯(lián)合用藥以頭孢唑林加甲硝唑?yàn)橹鳎腋啬c科每月抗菌藥物使用強(qiáng)度均在規(guī)定范圍，較干預(yù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 臨床藥師干預(yù)顯著提高了肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，并有效降低了患者的住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；痔切除術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；合理性

中圖分類號(hào)：R978" " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " " "文章編號(hào)：1001-8751（2024）05-0347-06

Evaluation of the Effect of Clinical Pharmacists Intervention on the Prophylactic Use of Antibiotics During the Perioperative Period of Hemorrhoidectomy

in Anorectal Department

Yang Xiu1，" "Liu Lu-yun1，" "Zhang Ling-xiong2，" "Zhang Yang1，" "Dai Jia-kui1，" "Yang Yu-ping1

Abstract： Objective To evaluate the effect of special prescription comment mode intervention by clinical pharmacists on the prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department. Methods Using the most recent recommendations and expert consensus at home and abroad， construct comment criteria for prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy， as well as a particular prescription comment mode. According to the inclusion and exclusion criteria， 174 patients with hemorrhoidectomy admitted to the anorectal department from January to June 2022 were selected as the control group， and 150 patients with hemorrhoidectomy who underwent intervention by clinical pharmacists from January to June 2023 were selected as the intervention group. Comparison of prophylactic use of antibiotics during the perioperative period and hospitalization related indicators between two groups of patients. Results There was no statistically significant difference in general clinical data between the two groups of patients after comparison （Pgt;0.05）. After the intervention of clinical pharmacists， the unreasonable rate of prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department significantly decreased. When compared to the control group， the intervention group exhibited significantly lower unreasonable rate in terms of drug selection， time， frequency， single dosage， duration， and combination use of medications（Plt;0.05）. The average hospitalization time， the average duration of antibiotics use， the average hospitalization cost， the average drug cost and the average antibiotics cost were all reduced to varying degrees （Plt;0.05）. In order to avoid infection during the perioperative phase， it is prefer to utilize second-generation cephalosporins in conjunction with second- or third-generation nitroimidazoles prior to intervention. After intervention， the usage rates of first-generation cephalosporins and first-generation nitroimidazoles significantly increased during the perioperative period， and the combination use of drugs was mainly cefazolin combined with metronidazole. Moreover， the antibiotics use density in the anorectal department was within the prescribed range every month， and the difference was statistically significant compared with before intervention （Plt;0.05）. Conclusions The intervention of clinical pharmacists significantly improved the rationality of the prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department， and effectively reduced the hospitalization cost of patients.

Key words： clinical pharmacists;" "hemorrhoidectomy;" "perioperative period;" "antibiotics;" "rationality

痔是臨床上最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每年因痔就診人數(shù)接近400萬(wàn)[1]，痔的患病率在4%～55%，45～65歲人群患痔的風(fēng)險(xiǎn)最高[2]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肛腸疾病總的發(fā)病率為51.14%，其中痔的發(fā)病率最高，達(dá)到50.28%[3]。痔的治療包括保守治療、器械治療和手術(shù)治療等，保守治療和器械治療效果不理想者可考慮手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)的痔切除方法是痔手術(shù)治療的主要模式，雖然該方法存在術(shù)后疼痛和恢復(fù)期較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，但是該方法效果明確，成功率較高，是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術(shù)療法[5]和“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。肛腸科是我院特色外科，痔切除術(shù)是該科最主要的手術(shù)，占手術(shù)總量的90%以上。痔切除術(shù)按照手術(shù)切口類別分類屬于Ⅱ類切口，Ⅱ類切口屬于清潔—污染手術(shù)，手術(shù)部位有大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引起感染，此類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物[8]。臨床藥師在每月醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，肛腸科在痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)存在諸多不合理現(xiàn)象。為此，醫(yī)院成立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作組，對(duì)肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并開(kāi)展臨床藥師干預(yù)行動(dòng)，評(píng)價(jià)臨床藥師采用專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式干預(yù)對(duì)肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的效果，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛腸科行痔切除術(shù)患者；（2）術(shù)前均不存在感染性疾病者；（3）圍術(shù)期預(yù)防性使用了抗菌藥物者；（4）病歷資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他手術(shù)者；（2）由預(yù)防性使用抗菌藥物變?yōu)橹委熜杂盟幷?。通過(guò)醫(yī)院的信息系統(tǒng)調(diào)取患者的電子病歷，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出肛腸科2022年1月～6月收治的174例痔切除術(shù)患者為對(duì)照組，2023年1月～6月臨床藥師實(shí)施干預(yù)的150例痔切除術(shù)患者為干預(yù)組。

1.2 方法

1.2.1 成立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作組

醫(yī)院成立由副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、人事科、肛腸科、藥劑科和財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，臨床藥師為組員的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作組。

1.2.2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)依據(jù)

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[8]《中國(guó)圍手術(shù)期感染預(yù)防與管理指南》[9]《痔的圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[10]《痔診療日間手術(shù)專家共識(shí)（2020年版）》[11]《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[4]《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷（2020年版）》[12]和藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院《痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，見(jiàn)表1。

1.2.3 干預(yù)措施

根據(jù)我院肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用現(xiàn)狀從2022年10月開(kāi)始采取如下干預(yù)措施：（1）專題培訓(xùn)：由臨床藥師到肛腸科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用”專題培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)；（2）藥學(xué)查房：臨床藥師每天參與查房，參加科室病例討論，協(xié)同醫(yī)師做好抗菌藥物使用遴選，對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并提出合理的抗感染方案及建議；（3）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：臨床藥師每月對(duì)符合入排標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并撰寫(xiě)點(diǎn)評(píng)報(bào)告，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處；（4）質(zhì)量考核：醫(yī)務(wù)處將抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）值納入科室綜合質(zhì)量考核體系，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入到醫(yī)師個(gè)人考核指標(biāo)中，量化為晉升晉級(jí)和評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要指標(biāo)；（5）經(jīng)濟(jì)處罰：對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并由醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)；（6）行政干預(yù)：由醫(yī)務(wù)處對(duì)用藥不合理的醫(yī)師進(jìn)行勸誡談話，并嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定監(jiān)督管理醫(yī)師處方權(quán)。

1.2.4 調(diào)查方法

制定合理用藥調(diào)查表收集符合分析要求的病例信息，內(nèi)容包括：患者基本情況、實(shí)驗(yàn)室檢查情況、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況、住院情況及AUD值等。對(duì)比分析臨床藥師干預(yù)前后肛腸科抗菌藥物使用情況、AUD值及患者住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Spss 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率/%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料，用x± s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)偏態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料，用M（P25，P75）表示，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：對(duì)照組有男性93例（53.45%），女性81例（46.55%）；年齡（63.79 ± 7.47）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（21.31 ± 1.32）kg/m2。干預(yù)組有男性82例（54.67%），女性68例（45.33%）；年齡（60.60 ± 9.31）歲；BMI（21.86 ± 1.00）kg/m2。兩組患者性別、年齡和BMI等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較

對(duì)照組174例患者中，用藥不合理的有132例，不合理率為75.86%；干預(yù)組150例患者中，用藥不合理的有26例，不合理率為17.33%，較對(duì)照組顯著降低（Plt;0.05）。在具體的用藥不合理類型中，干預(yù)組的不合理用藥情況均顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況比較

我院肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、頭霉素類、硝基咪唑類和喹諾酮類等4類8種藥。對(duì)照組中，有95例預(yù)防性使用頭孢菌素類聯(lián)合硝基咪唑類藥物，7例預(yù)防性使用喹諾酮類聯(lián)合硝基咪唑類藥物，其余72例為單藥預(yù)防；在干預(yù)組中，有68例預(yù)防性使用頭孢菌素類聯(lián)合硝基咪唑類藥物，其余82例均為單藥預(yù)防。與對(duì)照組相比，臨床藥師干預(yù)后，第一代頭孢菌素類藥物使用率顯著上升，第二代頭孢菌素類和硝基咪唑類藥物使用率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。而在硝基咪唑類抗菌藥物中，臨床藥師干預(yù)后甲硝唑的使用率顯著上升，奧硝唑和替硝唑的使用率顯著下降，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者AUD值比較

肛腸科每月有痔切除術(shù)30～40例，該類手術(shù)約占該科手術(shù)總量的90%以上，對(duì)該類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)可顯著影響科室的AUD值。AUD值的計(jì)算包括預(yù)防性用藥及治療性用藥，臨床藥師干預(yù)后，肛腸科每月AUD值較干預(yù)前顯著降低，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)圖1。

2.5 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

臨床藥師干預(yù)后，肛腸科在人均住院時(shí)間、人均抗菌藥物使用時(shí)間、人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用和人均抗菌藥物費(fèi)用方面均顯著低于對(duì)照組，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

臨床藥師干預(yù)前，肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物存在諸多不合理情況，主要有：（1）遴選藥品不適宜。有45例患者使用替硝唑、57例患者使用奧硝唑進(jìn)行預(yù)防，替硝唑和奧硝唑分別是第二代和第三代硝基咪唑類抗菌藥物[13]，抗菌藥物選擇起點(diǎn)較高；此外，還有7例患者使用左氧氟沙星進(jìn)行預(yù)防，因我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高[14]，故不推薦使用喹諾酮類預(yù)防圍術(shù)期感染[8]。（2）給藥時(shí)機(jī)不適宜。有13例患者初次給藥時(shí)機(jī)lt;0.5 h，27例患者初次給藥時(shí)機(jī)gt;1 h，5例使用喹諾酮類的患者初次給藥時(shí)機(jī)lt;1 h，18例患者預(yù)防感染首次給藥時(shí)間在術(shù)后。因此適宜的時(shí)機(jī)給藥，是為保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，若給藥時(shí)機(jī)不適宜，則可能會(huì)增加術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[8，15-16]。（3）給藥頻次不適宜。給藥頻次不適宜的藥物均為頭孢唑林，有8例患者使用頭孢唑林一日一次（qd）進(jìn)行預(yù)防，頭孢菌素類藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)以提高% Tgt;MIC來(lái)增加臨床療效，一般推薦日劑量分多次給藥[17]。（4）單次劑量不適宜。有9例患者使用頭孢唑林預(yù)防時(shí)單次劑量為3 g，4例患者使用頭孢美唑預(yù)防時(shí)單次劑量為2 g，單次劑量超過(guò)了藥品說(shuō)明書(shū)的推薦劑量，單次劑量過(guò)大時(shí)，不僅不能增強(qiáng)療效，反而可能會(huì)增加藥品毒副作用發(fā)生率[18]。（5）給藥療程不適宜。有82例患者的預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)了48 h，其中最長(zhǎng)的達(dá)到了7 d。過(guò)度延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間并不能提高預(yù)防效果，反而會(huì)使耐藥菌感染的機(jī)會(huì)增加，更會(huì)給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。（6）聯(lián)合用藥不適宜。有95例患者使用第一/二代頭孢菌素類+替硝唑/奧硝唑進(jìn)行預(yù)防，7例患者使用左氧氟沙星+替硝唑進(jìn)行預(yù)防，聯(lián)合用藥均超出了《指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)規(guī)定。不合理的聯(lián)合用藥，不但會(huì)增加AUD值，還會(huì)增加醫(yī)保支付費(fèi)用和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。在臨床藥師干預(yù)后，肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理率下降了58.53%，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)趨于合理。

AUD值能反映抗菌藥物使用的廣度和深度，是評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)之一[21]。國(guó)家《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》明確規(guī)定，AUD為三級(jí)公立醫(yī)院考核的核心指標(biāo)之一，要求AUD值應(yīng)低于40[22]，因此將AUD＜40作為合理范圍。干預(yù)前，肛腸科月度AUD值嚴(yán)重超出規(guī)定范圍，臨床藥師干預(yù)后，每月AUD值均小于40，平均AUD值下降達(dá)到了51.80%，達(dá)到了合理范圍。

臨床藥師干預(yù)前，肛腸科在痔切除術(shù)時(shí)偏好選擇第二代頭孢菌素類和第二、三代硝基咪唑類抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，我院在用的第二代頭孢菌素類和第二、三代硝基咪唑類藥物價(jià)格遠(yuǎn)高于第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類藥物，因此在一定程度上會(huì)導(dǎo)致住院相關(guān)費(fèi)用較高。在臨床藥師干預(yù)后，第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類抗菌藥物的使用率得到了顯著的提高，不僅有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金支出，更優(yōu)化了科室的抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用。

臨床藥師干預(yù)后，肛腸科痔切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性得到了顯著提高，為了鞏固及加強(qiáng)干預(yù)效果，還需繼續(xù)做好以下幾方面：（1）臨床藥師需要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，跟蹤新進(jìn)展，熟悉新政策，更好地協(xié)助醫(yī)師做好抗菌藥物使用遴選。（2）醫(yī)師要學(xué)習(xí)掌握各類抗菌藥物的抗菌譜及用法用量，學(xué)會(huì)選擇適宜的抗菌藥物。（3）完善合理用藥監(jiān)測(cè)體系，上線處方前置審核系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行前置性審核，利用信息化手段及時(shí)干預(yù)不合理醫(yī)囑。（4）引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，在保證抗菌藥物安全、有效和合理的前提下，盡量選擇性價(jià)比高的抗菌藥物，以降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（5）要持續(xù)開(kāi)展臨床藥師專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)行動(dòng)，針對(duì)在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的頑固性問(wèn)題和新問(wèn)題不斷加強(qiáng)和完善干預(yù)措施。（6）促進(jìn)抗菌藥物的合理使用需要藥學(xué)、臨床及行政各部門(mén)團(tuán)結(jié)協(xié)作，才能真正將臨床合理用藥落到實(shí)處。

綜上所述，臨床藥師采用專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式干預(yù)在提高圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性方面具有顯著成效，通過(guò)干預(yù)行動(dòng)，不僅促進(jìn)了臨床藥師和醫(yī)師之間的溝通，建立了良好的合作關(guān)系，更借此展現(xiàn)了臨床藥師在促進(jìn)合理用藥中的能力與價(jià)值，體現(xiàn)了臨床藥師在臨床診療活動(dòng)中的重要作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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