摘要：目的 了解河南省141家二級醫(yī)院和79家三級醫(yī)院臨床分離的肺炎鏈球菌分布特點及耐藥情況，為各級醫(yī)院臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法 收集2019年—2021年臨床分離非重復肺炎鏈球菌菌株，采用自動化儀器和E試驗條法進行藥物敏感性試驗，按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2022年版標準判讀結(jié)果。采用Whonet 5.6及Spss 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果 共分離肺炎鏈球菌15 480株，主要來自痰液（78.1%）、血液（6.7%），患者集中在兒科（40.5%），冬季占比最高（46.1%）。未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的肺炎鏈球菌；隨年齡增長氯霉素敏感率呈下降趨勢，腦脊液菌株中PSSP檢出率32%，非腦脊液菌株PSSP檢出率＞92%，二級醫(yī)院菌株敏感率普遍低于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)論 肺炎鏈球菌多檢自冬季兒科患者的痰液標本。青霉素和頭孢曲松仍可作省內(nèi)兒童抗感染治療的首選，成人還可備選左氧氟沙星。青霉素不再適合腦膜炎的抗感染治療。各級醫(yī)院應提升檢測能力，以期獲得準確藥敏結(jié)果。

關鍵詞：肺炎鏈球菌；兒童；耐藥性分析；抗菌藥物；不同級別醫(yī)院藥敏

中圖分類號：R978.1" " " " 文獻標志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2024）05-0326-05

Distribution and Drug Susceptibility Monitoring of Streptococcus pneumoniae in 220 Hospitals in Henan Province

Li Ning1， Zhang Qi2， Liu Huan1， Chang Jun-ling1， Wang Bao-ya2， Yuan You-hua2， Li Yi2， Cao Xing-hua1

Abstract： Objective In Henan province， Streptococcus pneumoniae isolates from 141 secondary hospitals and 79 tertiary hospitals were studied to better understand their medication resistance and distribution patterns. This information will serve as a foundation for clinical anti-infection treatment in hospitals across the board. Methods Collect non-repetitive Streptococcus pneumoniae strains clinically isolated from 2019 to 2021， conduct drug sensitivity tests using automated instruments and the E-test strip method， and interpret the results according to the American Clinical and Laboratory Standardization Institute （CLSI） 2022 standard. Data statistical analysis was conducted using Whonet 5.6 and Spss 26.0 software. Results A total of 15 480 strains of Streptococcus pneumoniae were isolated， mainly from sputum （78.1%） and blood （6.7%）. Pediatric patients made up the majority of the patient population （40.5%）， with winter accounting for the largest percentage （46.1%）; no evidence of vancomycin or linezolid-resistant Streptococcus pneumoniae was found; the sensitivity rate to chloramphenicol falls with age， with 32% of strains in cerebrospinal fluid being detected for PSSP and 92% of strains in non-cerebrospinal fluid.The sensitivity rate of strains in secondary hospitals is generally lower than that in tertiary hospitals， and the difference is statistically significant （P＜0.001）. Conclusion Streptococcus pneumoniae is mostly detected in sputum samples of pediatric patients in winter. Penicillin and ceftriaxone can still be the first choice for anti-infection treatment in children within the province， and levofloxacin can also be used as an alternative for adults. Penicillin is no longer suitable for anti-infective treatment of meningitis. Hospitals at all levels should enhance their testing capabilities in order to obtain accurate drug sensitivity results.

Key words： Streptococcus pneumoniae;" "children;" "drug resistance analysis;" "antibacterial drugs; drug sensitivity in hospitals of different levels

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）屬于條件致病菌，主要黏附于健康人類鼻咽部上皮細胞及口腔上皮細胞，當宿主免疫力低下或生理結(jié)構(gòu)受損時可導致大葉性肺炎、支氣管炎、中耳炎等，其中肺炎最常見。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計全球每年約有超過160萬人死于肺炎鏈球菌感染性疾病，其中100萬左右為5歲以下兒童[1]。目前治療肺炎鏈球菌感染的主要手段仍是抗生素。國內(nèi)有研究顯示肺炎鏈球菌對多種抗菌藥物的耐藥率在逐年增加，多重耐藥模式日趨顯著[2]，本研究分析河南省肺炎鏈球菌分布特點、耐藥規(guī)律以及不同級別醫(yī)院藥敏特點，旨在指導各級醫(yī)院臨床抗感染治療用藥、掌握耐藥性發(fā)展趨勢從而利于院感防控。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集河南省2019年—2021年間141家二級醫(yī)院和79家三級醫(yī)院自合格痰液中分離的肺炎鏈球菌，剔除同一患者同一部位重復菌株，共計15 480株。

1.2 儀器與試劑

美國BD公司細菌鑒定儀Phoenix 100及配套鑒定板，法國梅里埃公司全自動微生物鑒定及藥敏分析儀VITEK 2-Compact及配套鑒定板，珠海美華公司鑒定藥敏分析系統(tǒng)MA120及配套鑒定板，珠海迪爾公司細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)DL96及配套鑒定板，法國梅里埃質(zhì)譜儀，德國布魯克質(zhì)譜儀，奧普托新紙片（溫州康泰生物科技有限公司、賽默飛世爾科技有限公司）。巧克力平皿購自鄭州安圖生物公司和貝瑞特生物技術有限責任公司，血瓊脂平皿和麥康凱平皿均購自鄭州安圖生物公司。青霉素和頭孢曲松E試驗條購自鄭州安圖生物公司和賽默飛世爾科技有限公司。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定與藥敏采用自動化儀器、奧普托新紙片法和E試驗紙條法，參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，結(jié)果判讀依據(jù)2022年版美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）M100標準。藥敏試驗質(zhì)控菌株為ATCC49619。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Whonet 5.6及Spss 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，有序計數(shù)資料采用線性趨勢卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。資料統(tǒng)計時以11～1月為冬季、2～4月為春季、5～7月為夏季、8～10月為秋季；以≤3歲為幼兒、3～18歲為兒童、≥18歲為成人進行分析。以“鱗狀上皮細胞＜10個/每低倍鏡（LP）、白細胞gt;25/LP”為合格痰液標本。

2 結(jié)果

2.1 肺炎鏈球菌標本來源、年齡、科室及性別分布情況

三年共檢出肺炎鏈球菌15 480株，其中痰液12" 095株（78.1%），全血1 036株（6.7%），肺泡灌洗液518株（3.3%），腦脊液101株（0.7%）；幼兒占比51.9%（8 032/15 480），兒童占比12.1%（1 875/15 480），成人占比36%（5 573/15 480）；患者主要集中在兒科（40.5%）、呼吸科（10.8%）與重癥醫(yī)學科（ICU，10.8%）；男性占比65.0%（10 067/15 480），女性占比 35.0%（5 413/15 480）。詳見表1。

2.2 肺炎鏈球菌季節(jié)分布情況

肺炎鏈球菌在2019年—2021年間分布趨勢相似，多檢出自冬季（7 138/15 480，46.1%），以12月、1月為最高（2 743株、2 777株）；春季（2 854/15 480，18.4%）與夏季（2 980/15 480，19.3%）相當，秋季占比較少（2 508/15 480，16.2%）。見圖 1 。

2.3 非腦膜炎肺炎鏈球菌藥物敏感性

未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的肺炎鏈球菌，所檢出的菌株對青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星和氯霉素敏感率均＞88%；對復方磺胺甲惡唑、紅霉素和四環(huán)素敏感率較低 （20.3%～22%、3.0%～3.9%、8.2%～9.8%）。見表2。

2.4 不同標本來源肺炎鏈球菌藥物敏感性

青霉素、頭孢曲松、復方磺胺甲惡唑和氯霉素在不同標本間敏感率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、P=0.001）。分離自腦脊液的101株菌中青霉素敏感肺炎鏈球菌（Penicillin sensitive Streptococcus pneumoniae，PSSP）檢出率為32%，非腦脊液的15 379株菌中PSSP檢出率均＞92%。見表3。

2.5 不同年齡段肺炎鏈球菌藥物敏感性

隨患者年齡增長，所檢出的肺炎鏈球菌對青霉素、左氧氟沙星、復方磺胺甲惡唑、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素的敏感率差異有統(tǒng)計學意義，其中氯霉素敏感率呈下降趨勢（P＜0.001）。見表4。

2.6 不同級別醫(yī)院肺炎鏈球菌藥物敏感性

三年間共檢出肺炎鏈球菌15 480株，其中二級醫(yī)院4 009株，三級醫(yī)院11 471株；青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、氯霉素敏感率二級醫(yī)院低于三級醫(yī)院，復方磺胺甲惡唑、紅霉素和四環(huán)素敏感率二級醫(yī)院高于三級醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表5。

2.7 青霉素敏感株與非敏感株藥敏比較

PSSP對多數(shù)抗生素敏感率明顯高于青霉素非敏感肺炎鏈球菌（Penicillin non-sensitive Streptococcus

pneumoniae，PNSP），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表6。

3 討論

肺炎鏈球菌是社區(qū)感染常見病原菌之一，可經(jīng)分泌物、飛沫傳播，在人體免疫功能較弱時易引起侵襲性疾病。本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌多檢出自兒科患者，標本主要來源于痰液、血液、肺泡灌洗液和腦脊液，此結(jié)論與既往研究結(jié)果一致[1-4]，分析原因可能與該人群自身免疫狀態(tài)生理特點有關，幼兒從母體攜帶的抗體逐漸消失，而自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟導致自身免疫力低，因此較易引起致病菌感染；感染患者中男性占比明顯高于女性，男性更易感，此外本研究顯示肺炎鏈球菌感染呈現(xiàn)季節(jié)性，以冬季為主，1月和12月最多，這些都與湯進和李寧等人的研究結(jié)論相一致[3-4]。分析原因可能與此時河南地區(qū)氣溫變化最大，導致機體免疫力下降，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病有關。

三年間未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的肺炎鏈球菌，所檢出的菌株對復方磺胺甲惡唑、紅霉素、四環(huán)素敏感率較低，與文獻報道結(jié)論相仿[1-2，4-12]；對青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星和氯霉素敏感率穩(wěn)定在較高水平。在腦膜炎患者中檢出的菌株對左氧氟沙星和氯霉素表現(xiàn)出較高敏感性，但喹諾酮類藥物對兒童肌肉骨骼等易造成損傷[13]，因此只建議用于成人，氯霉素對骨髓有抑制作用，現(xiàn)已很少使用[14]。本研究中非腦膜炎患者中檢出的菌株對青霉素敏感率雖處于較高水平（93.4%～94.5%），但明顯低于河南省兒童醫(yī)院（99.9%）[5，15]和其他地區(qū)檢測結(jié)果（gt;99%）[1，7，16]，僅高于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院這樣收治全國各地重癥患者醫(yī)院的結(jié)果（71.7%）[9]，分析原因，可能因本研究中部分二級醫(yī)院采用VITEK 2-Compact細菌自動鑒定儀，而對其AST-GP68藥敏卡檢測原理存在的缺陷了解有限[17]或不具備其他檢測方法，致使青霉素和頭孢曲松敏感率低于實際值，根據(jù)熊安英等[17]研究結(jié)果，當青霉素和頭孢曲松等不敏感時，應使用其他方法如E試驗條復核以獲得準確藥敏結(jié)果。PSSP對多種抗生素敏感率顯著高于PNSP，與部分研究結(jié)論一致[2，18]，因此肺炎鏈球菌感染初期可優(yōu)先選擇青霉素治療，如藥敏結(jié)果提示不敏感需注意PNSP的多重耐藥現(xiàn)象，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

綜上所述，肺炎鏈球菌多檢出自冬季兒科患者，青霉素和頭孢曲松仍可作為臨床兒童抗感染治療用藥，成人還可備選左氧氟沙星和氯霉素。肺炎鏈球菌感染初期可經(jīng)驗用青霉素，如藥敏結(jié)果提示耐藥，需注意多重耐藥株的可能。利奈唑胺和萬古霉素是其治療的最后一道防線。各級醫(yī)院應不斷完善檢測方法，為臨床提供準確藥敏結(jié)果。

參 考 文 獻

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