摘要：目的 了解我院2017年—2022年金黃色葡萄球菌臨床分布特點(diǎn)及對抗菌藥物的耐藥變遷趨勢，為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物提供科學(xué)的理論依據(jù)。方法 回顧性分析2017年1月—2022年12月寧夏某三甲醫(yī)院住院患者分離出的金黃色葡萄球菌的標(biāo)本來源、科室分布及耐藥情況等。分別采用Whonet 5.6和Spss 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 2017年—2022年我院共檢出金黃色葡萄球菌6 047株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 1 935株，檢出率為32.0%；標(biāo)本類型主要為傷口分泌物（43.4%）、痰液（28.4%）、膿液（6.9%）和靜脈血（6.0%）；臨床科室分布主要集中在燒傷整形科（22.0%）、重癥監(jiān)護(hù)（12.3%）、急診科（10.7%）以及皮膚科（8.2%）。6年間金黃色葡萄球菌檢出率呈先上升后下降的趨勢，MRSA檢出率持續(xù)穩(wěn)定在30.0%以上。6年間金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率持續(xù)穩(wěn)定在90.0%以上，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均低于30.0%；尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素和替考拉寧耐藥菌株。MRSA對青霉素、苯唑西林、阿米卡星、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素、氯霉素和四環(huán)素耐藥率高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（Plt;0.05），但MRSA對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率低于MSSA（Plt;0.05）。結(jié)論 我院MRSA檢出率為32%，燒傷患者感染MRSA風(fēng)險(xiǎn)較大，需重點(diǎn)關(guān)注燒傷整形科。金黃色葡萄球菌克林霉素誘導(dǎo)耐藥發(fā)生率高達(dá)96.8%，微生物實(shí)驗(yàn)室需加強(qiáng)對D試驗(yàn)檢測，指導(dǎo)臨床合理選用大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類抗菌藥物，同時(shí)需要加強(qiáng)抗菌藥物管理，規(guī)范臨床用藥，從而減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞：金黃色葡萄球菌；臨床分布；抗菌藥物；細(xì)菌耐藥性；MRSA

中圖分類號：R978 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2024）05-0319-07

Trends of Clinical Distribution and Drug Resistance of Staphylococcus aureus from a Hospital in Ningxia from 2017 to 2022

Yin Guo-min1，2， Tao Jia1，2， Yang Dan1，2， Ma Hong1，2， Li Gang1，2

（1 Medical Experimental Center，General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan" 750004;

2 Ningxia Key Laboratory of Clinical and Pathogenic Microbiology， Yinchuan" 750004）

Abstract： Objective To analyze the characteristics of clinical distribution and drug resistance of Staphylococcus aureus isolated in the General Hospital of Ningxia Medical University from 2017 to 2021， so as to provide a theoretical basis for effective control and guidance for rational use of antibiotics in clinical practice." Methods The American Society for Clinical and Laboratory Standards （CLSI） Standards were consulted when statistical analysis of the specimen source， department distribution， and drug resistance outcomes of clinically isolated Staphylococcus aureus from January 2017 to December 2022 was conducted through retrospective analysis. Whonet 5.6 and Spss 21.0 software were used for data analysis. Results A total of 6047 non-repetitive Staphylococcus aureus were isolated from 2017 to 2022， including 1935 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains（32.0%）.The main specimen types of Staphylococcus aureus strains were wound secretions（43.4%）， sputum（28.4%）， pus（6.9%）， blood（6.0%）. The majority of these strains were split between the departments of dermatology （8.2%）， burn and plastic surgery （22.0%）， intensive care unit （12.3%）， and emergency department （10.7%）. The detection rate of Staphylococcus aureus had increased and then decreased， and MRSA remained stable at over 30.0%. The resistance rate of Staphylococcus aureus to penicillin was more than 90%， while the resistance rate to gentamicin， rifampin， ciprofloxacin， levofloxacin， sulfamethoxazole was less than 30%. No strain was found resistant to vancomycin， linezolid， teicoplanin and tigecycline in Staphylococcus aureus. The resistance rates of MRSA to penicillin， oxacillin， amikacin， rifampin， ciprofloxacin， levofloxacin， clindamycin， erythromycin， chloramphenicol and tetracycline were higher than those of MSSA （Plt;0.05）， while the resistance rate of MRSA to sulfamethoxazole was lower than MSSA （Plt;0.05）. Conclusion The detection rate of MRSA remained stable at about 32%， the burn patients had a high risk of infection with MRSA. The development of drug-resistant bacteria must be slowed down， clinical medicine must be standardized， and antibiotic management must be strengthened.

Key words： Staphylococcus aureus;" "clinical distribution;" "antibacterial agent;" "antimicrobial resistance;" "MRSA

金黃色葡萄球菌是一種高毒力的機(jī)會致病菌，可引起機(jī)體的多種感染，包括皮膚軟組織感染、血流感染、骨髓炎及中毒性休克綜合征等嚴(yán)重威脅生命的疾病[1-3]，是引起醫(yī)院和社區(qū)感染的一種重要病原菌。隨著甲氧西林等抗菌藥物的廣泛使用，臨床上出現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA），其檢出率也在逐年上升[4]。MRSA已成為社區(qū)感染和醫(yī)院感染的重要病原體，感染患者的平均住院時(shí)間和病死率明顯高于其他患者，死亡率高達(dá)64%，已嚴(yán)重威脅到人類健康[5]。本研究回顧性分析我院2017年1月—2022年12月住院患者送檢標(biāo)本分離的金黃色葡萄球菌，對其臨床感染分布特點(diǎn)及耐藥率的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療金黃色葡萄球菌感染及控制提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年1月—2022年12月本院住院患者送檢標(biāo)本（包括分泌物、膿液、痰液、肺泡灌洗液和血液等）分離的金黃色葡萄球菌，剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株，共分離菌株6 047株。

1.2 儀器與試劑

細(xì)菌比濁儀、GP鑒定卡、AST-GP67藥敏卡、Vitek2 Compact全自動微生物細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）；哥倫比亞血瓊脂平板、MH瓊脂平板、E-test條（鄭州安圖生物工程股份有限公司）；CO2恒溫培養(yǎng)箱（新加坡藝思高科技有限公司），藥敏紙片（英國Oxiod公司）。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

菌株的分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版進(jìn)行。采用Vitek2 Compact全自動微生物細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對分離菌株進(jìn)行菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)和紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)（D試驗(yàn)）。藥敏試驗(yàn)操作方法和結(jié)果判定參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）M100-S30 標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923（陰性）和ATCC29213（陽性），大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853均購自國家衛(wèi)生健康委員會臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

藥敏結(jié)果分析采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行，耐藥率的比較采用Spss 21.0軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以Plt;0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金黃色葡萄球菌的檢出率

2017年1月—2022年12月共檢出金黃色葡萄球菌6 047株，占臨床分離病原菌11.9%，見表1。

2.2 標(biāo)本來源

2017年—2022年我院送檢標(biāo)本共檢出6 047株金黃色葡萄球菌，以傷口分泌物（38.8%）最常見，其次為痰液（28.4%）、膿液（6.9%）、靜脈血（6.0%）及引流液（3.8%）等。2017年—2022年各年度傷口分泌物分離率居第1位，其次為痰液標(biāo)本。2017年、2019年、2021年及2022年以傷口分泌物、痰液和靜脈血分離的金黃色葡萄球菌居前3位，而2018和2020年膿液標(biāo)本分離的金黃色葡萄球菌比例超過靜脈血標(biāo)本，居第3位，見表2。

2.3 臨床科室分布

從臨床科室分布看，燒傷整形科（22.0%）、重癥監(jiān)護(hù)（12.3%）、急診科（10.7%）以及皮膚科（8.2%）為分離率居前4位的科室，見表3。手足踝外科為2021年新設(shè)科室，故2017年—2020年期間，其金黃色葡萄球菌分離率均為0。

2.4 MRSA檢出率

2017年—2022年MRSA菌株的總體檢出率為32%，2017年—2020年及2022年MRSA檢出率均在30.0%以上，2021年下降至27.1%，見圖1。

2.5 金黃色葡萄球菌的耐藥性和敏感性

2017年—2022年金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧及替加環(huán)素的敏感率均為100.0%，對青霉素G的耐藥率均在90.0%以上，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均低于30.0%，見表4。

2.6 MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）耐藥率

MRSA和MSSA對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素均敏感。MRSA對青霉素G、苯唑西林和慶大霉素等抗菌藥物的耐藥率普遍高于MSSA（Plt;0.05），而MSSA對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率要高于MRSA（Plt;0.05），詳見表5。

2.7 D試驗(yàn)檢測

2017年—2022年的6年間共有3 712株金黃色葡萄球菌表現(xiàn)為紅霉素耐藥和克林霉素敏感，其中3 585株D試驗(yàn)陽性，誘導(dǎo)耐藥率為96.6%。出現(xiàn)D試驗(yàn)陽性時(shí)，克林霉素敏感將修正為耐藥，見表6。

3 討論

金黃色葡萄球菌長期定植于人體皮膚、黏膜及皮膚腺體，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或免疫屏障被破壞時(shí)，可引起多種臨床感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，威脅到患者生命安全[6]。金黃色葡萄球菌感染后可通過產(chǎn)生多種毒力因子入侵宿主免疫系統(tǒng)，并通過快速獲得可移動原件獲得多重耐藥表型[7]。臨床上甲氧西林類抗菌藥物的使用，導(dǎo)致出現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），其導(dǎo)致的感染使臨床治療變得更加棘手[8]。MRSA的耐藥性與SCCmec移動元件的獲得相關(guān)，此元件攜帶的mecA或mecC基因是導(dǎo)致金黃色葡萄球菌耐藥的重要機(jī)制[9]。本研究納入2017年—2022年臨床分離的金黃色葡萄球菌6 047株，6年間金黃色葡萄球菌的分離率維持在11.9%左右，略高于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的8.7%～9.6%[10]，其中2017年分離率最低，2019年的檢出率最高。

臨床分離的金黃色葡萄球菌主要來源于傷口分泌物、痰液及靜脈血等標(biāo)本，與蔡霞等[11]報(bào)道的標(biāo)本分布基本一致，可能與金黃色葡萄球菌在皮膚和呼吸道的定植相關(guān)。研究顯示，金黃色葡萄球菌主要分布于燒傷整形科、重癥監(jiān)護(hù)、急診科及骨科等，與胡智成等[12]的研究結(jié)果不同，可能與地區(qū)差異、醫(yī)院特色學(xué)科以及臨床科室收治患者特點(diǎn)等有關(guān)。燒傷患者由于皮膚黏膜機(jī)械屏障遭到破壞，血漿、淋巴液等液體在創(chuàng)傷表面滲出，形成了適合病原微生物的生長的環(huán)境；其次是抗菌藥物的濫用、有創(chuàng)性操作、免疫力低下及住院時(shí)間長等因素，大大增加了燒傷患者創(chuàng)面感染的概率，尤其是大面積燒傷患者[13]；重癥監(jiān)護(hù)及骨科患者需要進(jìn)行外科手術(shù)、手術(shù)切口引流和氣管插管等侵入性操作，破壞機(jī)體皮膚黏膜保護(hù)屏障，感染金黃色葡萄球菌的幾率增大[14-15]。

藥敏結(jié)果顯示，2017年—2022年的6年間金黃色葡萄球菌除對青霉素的耐藥率gt;90.0%外，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均lt;30.0%，對紅霉素的耐藥率大于60.0%，提示不建議青霉素和紅霉素用于金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。本研究中，各年度金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素及替考拉寧的敏感率均為100.0%，根據(jù)感染部位及抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)，臨床可選擇合適抗菌藥物可用于金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。

MRSA已成為一種毒力較強(qiáng)的耐藥菌，其引起的感染逐年增多，傳播速度快，治療困難，已嚴(yán)重威脅到全球公眾健康。本研究顯示，我院2017年—2022年MRSA檢出率平穩(wěn)維持在30.0%左右，與周曉玲等[16]的研究結(jié)果相近，略低于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)三級醫(yī)院的33.6%[10]，高于江西省某三級醫(yī)院的27.6%[17]，可能與地域差異及臨床抗菌藥物的不合理使用相關(guān)。MRSA對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA，MRSA菌株通常呈現(xiàn)泛耐藥，與田麗梅等[18]的研究結(jié)果一致。我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示MRSA感染以燒傷整形科最為嚴(yán)重，2017年—2022年燒傷整形科MRSA檢出率分別為42.6%、65.6%、63.6%、64.3%及42.2%，呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，其檢出率明顯高于6年間MRSA總體檢出水平32.0%，亟需臨床醫(yī)生高度重視。因此在臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)重視手衛(wèi)生，盡量較少對患者的侵入性操作如氣管插管和靜脈通路等，嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，縮短患者住院時(shí)間，重視燒傷患者感染MRSA后的抗感染治療。

MRSA耐藥機(jī)制復(fù)雜，存在異質(zhì)性耐藥和廣譜耐藥性，不僅對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，同時(shí)對氨基糖苷類、四環(huán)素類及氟喹諾酮類藥物也耐藥[19]。MRSA對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧及替加環(huán)素的敏感率為100.0%，萬古霉素在臨床上作為MRSA感染首選的治療藥物，其治療療效不理想時(shí)可考慮利奈唑胺或替加環(huán)素。MRSA通過自身染色體介導(dǎo)、質(zhì)粒DNA轉(zhuǎn)移及主動外排泵系統(tǒng)等多種途徑，對萬古霉素在內(nèi)的多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。目前，世界各地已有報(bào)道萬古霉素中介及萬古霉素耐藥菌株出現(xiàn)，其檢出率逐年增加，在我國尚未報(bào)道出現(xiàn)萬古霉素耐藥及中介菌株[20-21]，故臨床需要合理使用萬古霉素，防止萬古霉素耐藥及中介菌株產(chǎn)生。頭孢洛林、達(dá)巴萬星和奧利萬星等治療MRSA感染的新型抗菌藥物已陸續(xù)完成臨床試驗(yàn)并應(yīng)用于臨床治療，緩解了臨床MRSA感染治療的壓力[22-23]。而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與其他抗MRSA活性的藥效團(tuán)結(jié)合所得的雜合體，由于活性強(qiáng)、藥代動力學(xué)更優(yōu)和毒副作用更低的特點(diǎn)，成為新型抗MRSA藥物的候選物[24]。

對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌，可能存在對克林霉素天然或誘導(dǎo)耐藥，其作用機(jī)制可能為通過erm基因編碼的23S rRNA甲基化或mrsA基因編碼外排機(jī)制[25]。本研究中金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率為61.4%，故美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）規(guī)定，葡萄球菌對紅霉素耐藥、對克林霉素中介或敏感時(shí)，在報(bào)告克林霉素藥敏結(jié)果前需進(jìn)行D試驗(yàn)[26]。本研究顯示，2017年—2022年的6年間紅霉素耐藥克林霉素敏感金黃色葡萄球菌共3 712株，D試驗(yàn)誘導(dǎo)陽性率為96.6%，誘導(dǎo)耐藥率高，高于梁紅春等[27]報(bào)道的73.41%，說明我院紅霉素耐藥誘導(dǎo)克林霉素耐藥的問題嚴(yán)重，臨床醫(yī)生及院感科需高度重視，微生物檢驗(yàn)人員在D試驗(yàn)陽性時(shí)報(bào)告藥敏結(jié)果時(shí)應(yīng)將克林霉素修正為耐藥，為臨床提供準(zhǔn)確的藥敏報(bào)告，指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述，2017年—2022年我院金黃色葡萄球菌感染主要集中在燒傷整形科、重癥監(jiān)護(hù)及骨科，金黃色葡萄球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率無明顯變化。醫(yī)院相關(guān)部門要做好燒傷整形科和重癥監(jiān)護(hù)等重點(diǎn)科室院感監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)布科室抗菌藥物的使用和細(xì)菌耐藥情況。臨床對于懷疑金黃色葡萄球菌感染患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，結(jié)合患者感染部位、藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及抗菌藥物活性等綜合因素，篩選出合理治療方案，以減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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