摘 要 目的：總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術(shù)治療兒童先天性巨結(jié)腸癥的經(jīng)驗(yàn)及短中期療效。方法：以2020年6月—2022年8月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科行機(jī)器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術(shù)的28例先天性巨結(jié)腸癥患兒為研究對(duì)象。采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)盆腔漿膜下游離直腸至齒狀線附近，經(jīng)肛門套疊后切除病變腸管，與正常肛管吻合。收集患兒的基本資料、手術(shù)參數(shù)和術(shù)后結(jié)果并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間（165±34）min，平均手術(shù)出血量（9.8±5.2）ml，平均住院時(shí)間（10.54±4.25）d，平均隨訪時(shí)間（18.5±3.0）個(gè)月；近期術(shù)后并發(fā)癥4例，其中3例肛周皮炎，1例小腸結(jié)腸炎；遠(yuǎn)期并發(fā)癥3例，其中2例小腸結(jié)腸炎，1例肛周皮炎。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；先天性巨結(jié)腸；改良Swenson手術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào) R726.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0666-05

Effect of Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure in children with Hirschsprung’s disease

YANG Jiafei1， 2， DU Jun2， GU Huajian2， SUN Xu2， XU Zhongming2， HE Kunfeng2

（1.Clinical College of Guizhou Medical University， Guiyang 550025， China; 2.Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550001， China）

Abstract Objective： To investigate the mid-term outcomes and experience of Da Vinci Robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure for Hirschsprung’s disease （HSCR）. Methods： From June 2020 to August 2022， 28 children with HSCR who underwent Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson operation in the Department of Pediatric Surgery， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were selected as the research objects. The Da Vinci Xi surgical system was used to separate rectum from its serosa to dentate line by keeping the anatomical plane away from the Denonvilliers’ fascia and presacral fascia. After anal intussusception， the diseased section of bowel was removed. The normal intestinal canal was anastomosed to the anus using interrupted absorbable sutures. The general data， surgical indicators and postoperative outcomes of patients were collected and retrospectively analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. The average operative time was （165±34） minutes， and the average blood loss was （9.8±5.2） ml， with an average hospital stay of （10.54±4.25） days and average follow-up time of （18.5±3.0） months. There were 4 cases of early postoperative complications， including 3 cases of perianal dermatitis and 1 case of colitis in small intestine. There were 3 cases of late complications， including 2 cases of colitis in small intestine and 1 case of perianal dermatitis. Conclusion： Da Vinci robot-assisted laparoscopic modified Swenson procedure is safe and feasible in the treatment of children with HSCR， which can effectively reduce the incidence of postoperative complications.

Key words Robot-assisted Surgery; Hirschsprung’s Disease; Modified Swenson Procedure; Complication

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s Disease，HSCR）是導(dǎo)致新生兒腸梗阻的常見原因，根據(jù)全世界不完全統(tǒng)計(jì)，HSCR的發(fā)病率約為1/5000[1]，其中亞洲人的發(fā)病率最高，約2.8/10 000[2]。

現(xiàn)研究認(rèn)為先天性巨結(jié)腸是由早期胚胎發(fā)育時(shí)迷走神經(jīng)嵴細(xì)胞沿腸的頭尾遷移缺陷引起的[3]，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸肌層及黏膜下層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，遠(yuǎn)端腸管持續(xù)痙攣，近端腸管代償性肥厚擴(kuò)張，出現(xiàn)便秘、腹脹、腸梗阻等癥狀[4]。

先天性巨結(jié)腸一旦確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。目前常見的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，其中傳統(tǒng)開放性巨結(jié)腸根治術(shù)具有創(chuàng)傷大、患兒術(shù)后恢復(fù)緩慢、伴有較多術(shù)后并發(fā)癥等一系列缺點(diǎn)[5]，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸已成為目前的主要趨勢(shì)。

隨著機(jī)器人外科的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于擁有獨(dú)特的三維高清影像系統(tǒng)和良好的手眼協(xié)調(diào)穩(wěn)定性，越來越受到小兒外科領(lǐng)域各亞專業(yè)醫(yī)師的青睞[6]。2011年，Hebra A等人[7]首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助Swenson巨結(jié)腸拖出術(shù)并取得滿意療效。2016年張茜等人[8]在國內(nèi)首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助Soave巨結(jié)腸拖出術(shù)并取得滿意療效。目前腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)主要術(shù)式為以下兩種：改良后Swenson根治術(shù)和Soave根治術(shù)。現(xiàn)國內(nèi)暫無對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助改良Swenson拖出術(shù)的研究報(bào)道，本研究旨在評(píng)估達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下改良Swenson術(shù)治療HSCR的術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及術(shù)前準(zhǔn)備 以2020年6月—2022年8月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院28例確診為先天性巨結(jié)腸癥患兒為研究對(duì)象，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師操作。術(shù)前診斷依據(jù)典型臨床表現(xiàn)（便秘，需要定期灌腸），結(jié)腸鋇灌腸造影顯示腸管遠(yuǎn)端狹窄，近端擴(kuò)張。術(shù)中冷凍活檢進(jìn)一步證實(shí)診斷，術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行再次確認(rèn)。其中男性22例，女性6例，年齡在3個(gè)月～12歲，平均年齡（37±15）個(gè)月，身高（0.96±0.45）m，體重（15.49±4.00）kg。

術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前用生理鹽水回流洗腸7～10 d，口服甲硝唑3 d [20 mg/（kg·d）]，3次/天。麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予第3代頭孢菌素，術(shù)后維持3 d。

1.2 手術(shù)操作 全身麻醉成功后，患兒取平臥位，置入胃管及Foley導(dǎo)尿管進(jìn)行胃腸和膀胱減壓。于劍突下縱行切開置入8 mm Trocar放置觀察鏡，建立人工氣腹，氣腹壓維持在8～12 mmHg，氣體流量為2.5～4.5 L/min。病灶至觀察孔處延長線做一垂直線，在該線上距離觀察孔左右兩側(cè)4 cm處置入8 mm Trocar，連接機(jī)械臂，放置操作鉗（如圖1）。探查腹腔，取移行段及直腸中段腸壁全層組織快速冰凍切片查找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，確保切除全部無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段。提起直腸，沿直腸漿膜下層面進(jìn)行解剖，解剖層面在漿膜層與直腸縱肌之間，遠(yuǎn)離Denonvillier’s筋膜和骶前筋膜，避開直腸周圍的神經(jīng)血管叢，解剖達(dá)到齒狀線水平（如圖2）。向近端分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜，保留結(jié)腸邊緣血管弓。評(píng)估腸管能否無張力拖至盆底。解除機(jī)器人與患兒對(duì)接，轉(zhuǎn)至?xí)幉僮鳎褂酶亻T牽拉器顯露肛門，將游離腸管經(jīng)肛門套疊出（脫出過程中保持腸系膜無扭轉(zhuǎn)），暴露肛門齒狀線，直腸后壁于齒狀線上0.5 cm，直腸前壁距齒狀線約2.5 cm處斜行切開腸管（如圖3）。此時(shí)，切除擴(kuò)張直腸、結(jié)腸，無張力間斷全層縫合腸管1周。檢查吻合口血運(yùn)可，無漏縫及出血。重建氣腹，確定患兒腹腔無活動(dòng)性出血，無腸管扭轉(zhuǎn)、腸管血運(yùn)好等。術(shù)后肛門留置肛管3～5 d（如圖4）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例HSCR患兒均順利完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下改良Swenson手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，均完成一期肛門結(jié)腸吻合術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間為（165±34）min，術(shù)中平均出血量（9.8±5.2）mL，無患兒進(jìn)行圍手術(shù)期輸血。其中無神經(jīng)節(jié)段位于直腸6例，乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸18例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸2例，所有患兒均于術(shù)后6～14 d出院，平均住院天數(shù)（10.54±4.25）d。所有患兒均于術(shù)后14 d行肛門擴(kuò)張術(shù)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（4/28），未出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺（見表1），擴(kuò)肛時(shí)間為6～8個(gè)月。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（18.5±3.0）個(gè)月。其中3例出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括肛周皮炎1例，小腸結(jié)腸炎2例（見表2）。

3 討論

1948年Swenson O和Bill A H Jr等人首次報(bào)道了腹部聯(lián)合會(huì)陰巨結(jié)腸切除術(shù)治療HSCR，自此開啟了手術(shù)治療HSCR的時(shí)代[9]。然而，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，患兒死亡率相對(duì)較高[10]。1995年Georgeson K E等人[11]報(bào)道了腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)。1998年，De la Torre-Mondragón L等人[12]在腹腔鏡輔助手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門可以將結(jié)腸從直腸內(nèi)拖出，從而避免開腹，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并首次報(bào)道經(jīng)肛門的Soave巨結(jié)腸根治術(shù)，從此開創(chuàng)了HSCR治療的新紀(jì)元。腹腔鏡能清晰地顯示盆腔結(jié)構(gòu)，有助于更好地區(qū)別擴(kuò)張段和狹窄段腸管以及血管和輸尿管等器官，便于術(shù)中行腸管冰凍活檢，同時(shí)減少了術(shù)中出血。腹腔鏡還能減少腸道組織的干擾，有助于患兒早期進(jìn)食和活動(dòng)，加速患兒康復(fù)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2000年被美國FDA正式批準(zhǔn)投入使用后，便逐漸應(yīng)用于泌尿外科、普外科、婦科等成人微創(chuàng)手術(shù)，使微創(chuàng)外科向精準(zhǔn)化微創(chuàng)外科邁進(jìn)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入更好地克服了以往腹腔鏡手術(shù)操作空間有限、深部骨盆手術(shù)視野不佳和傳統(tǒng)腹腔操作器械活動(dòng)度差等一系列問題。對(duì)于HSCR來說，機(jī)器人輔助手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于，機(jī)器人機(jī)械臂擁有可720°旋轉(zhuǎn)的操作鉗和10倍以上的高清放大視野，能在直視下輕松辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管、輸精管、髂血管、卵巢或睪丸血管，從而充分分離直腸漿膜直至肛門附近。

目前針對(duì)HSCR患者主要采用改良后的Swenson根治術(shù)和Soave根治術(shù)，既往研究認(rèn)為Swenson術(shù)手術(shù)分離、解剖過于廣泛，容易導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙等并發(fā)癥[13]。但現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)肛門Swenson術(shù)是安全的，并具有避免損傷盆腔結(jié)構(gòu)和保護(hù)排尿、排便、性功能的優(yōu)勢(shì)[13]。在本研究中，無患兒出現(xiàn)大小便失禁等功能障礙。BING X等人[14]對(duì)69例患兒進(jìn)行Soave手術(shù)，對(duì)79例患兒進(jìn)行Swenson手術(shù)，發(fā)現(xiàn)Soave術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30.43%，而Swenson術(shù)后并發(fā)癥率為15.18%。同理，張茜等人[15]對(duì)106例HSCR患兒進(jìn)行機(jī)器人輔助Soave樣拖出術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率為23.58%，其中肛周皮炎的發(fā)生率約為11.32%。Soave手術(shù)較Swenson手術(shù)最主要的并發(fā)癥為術(shù)后污糞和肛門狹窄，Swenson術(shù)由于無需擴(kuò)肛和分離肌鞘，肛門括約肌不會(huì)因過度擴(kuò)張而損傷，因此術(shù)后污糞和肛門狹窄的發(fā)生率低于Soave手術(shù)[16]。本研究中機(jī)器人輔助下Swenson術(shù)中近期術(shù)后并發(fā)癥率約為14.29%，遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥率約為10.71%，與腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)相比有明顯下降。本研究患兒均采用第4代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助Swenson樣拖出術(shù)治療HSCR，術(shù)中直腸解剖沿漿膜下層直至齒狀線，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D高清鏡頭和720°自由度操作鉗，解剖層面在漿膜下與直腸縱肌之間，將腸管進(jìn)行“骨骼化”處理，遠(yuǎn)離Denonvillier's筋膜和骶前筋膜，有效地避免了排便、排尿與性神經(jīng)、血管的損傷。

本研究手術(shù)時(shí)間（165±34）min，比Hebra A等人[7]報(bào)道的12例HSCR患兒在機(jī)器人輔助下行Swenson手術(shù)時(shí)間（230 min）及張茜等人[15]報(bào)道的106例機(jī)器人輔助下行Soave手術(shù)時(shí)間[（206±29.7）min]短。BING X等人[14]利用腹腔鏡對(duì)HSCR患兒分別進(jìn)行Swenson和Soave手術(shù)，其中Soave手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間（180.41±30.12）min，Swenson手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間（153.96±27.27）min，略短于本研究。這主要是因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的裝機(jī)時(shí)間長于腹腔鏡器械連接時(shí)間。目前本團(tuán)隊(duì)達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間為15～20 min，而HSCR手術(shù)的鏡頭和操作臂需要進(jìn)入2次腹腔，因此本研究實(shí)際手術(shù)時(shí)間應(yīng)比腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更短。

本研究結(jié)果首次證實(shí)了機(jī)器人輔助Swenson直腸拖出術(shù)在HSCR患兒中的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)與單純腹腔鏡下Swenson直腸拖出術(shù)和機(jī)器人輔助Soave直腸拖出術(shù)進(jìn)行對(duì)比。然而本研究尚存在不足之處，病例數(shù)相對(duì)較少，且為單中心單個(gè)治療組完成，可能存在一定程度偏倚，缺乏長時(shí)間遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。未來有待多中心、大樣本量和長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。也希望隨著人工智能與機(jī)械工程的快速發(fā)展，下一代機(jī)型能獲得更大的改良更新。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助改良Swenson直腸拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥是安全、可行的，機(jī)器人輔助下腸系膜和盆腔解剖結(jié)構(gòu)更清晰，分離更精細(xì)，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，相比于傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊嘉飛負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；孫旭負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，研究過程的實(shí)施；徐忠敏、何坤鳳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；谷化劍負(fù)責(zé)論文修改；杜君負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣