摘 要 海南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸外科于2024年5月21使用國產精鋒?手術機器人系統(tǒng)完成頸胸腹三切口食管癌根治手術1例，整個手術過程耗時約320 min，其中機器人手術系統(tǒng)的對接時間大約為20 min，出血量50 mL，未見術后并發(fā)癥發(fā)生。

關鍵詞 食管癌；機器人輔助手術；食管癌根治術；McKeown術式

中圖分類號 R735.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0751-06

Domestic robot-assisted McKeown esophagectomy for esophageal cancer： the first case reported in Hainan Province （with surgical video）

LIAO Zhongkai， LUO Defan， PENG Dongge， BU Xiaopeng， LI Yongjie， LI Fu， SUN Wei

（Department of Thoracic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， China）

Abstract A case of cervico-thoraco-abdominal triple-incision radical esophageal cancer surgery was performed in the Department of Thoracic Surgery of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University using the domestic Jingfeng? Surgical Robot System on May 21， 2024. The surgical procedure lasted for a total time of about 320 min， of which the docking time of the robotic surgical system was about 20 min， with the amount of bleeding of 50 mL， and no postoperative complications were found.

Key words Esophageal Cancer; Robot-assisted Surgery; Radical Esophagectomy; McKeown Procedure

食管癌是全球排名第7的常見惡性腫瘤，每年新增病例47萬[1]。我國食管癌發(fā)病率排名第4，致死率排名第5，且預后較差[2]。目前治療食管癌最有效的方法依舊是外科手術[3]，隨著近些年胸腔鏡技術的迅速發(fā)展，胸腔鏡食管癌切除術逐漸取代了開放手術，成為廣泛應用的食管癌術式[4]。不過該術式也存在一定局限性，比如手術空間受限、圖像為二維成像、攝影平臺不穩(wěn)定等，都嚴重影響了食管及淋巴結的精細解剖[5]。自FDA批準達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于臨床后在泌尿外科、胸外科和婦科等多個科室普遍使用，且一度在全球外科手術機器人市場上占據壟斷地位[6-7]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具備高清的三維視野，放大倍率達到10倍，機械臂具有遠超人手極限的7個自由度，這些優(yōu)勢使其在狹窄的空間中仍能保持操作的精確性和靈活性，手術區(qū)域的解剖和縫合更加迅速、精確，保證了手術的安全及療效[8]。不過該系統(tǒng)成本高，維護難度大，也間接導致醫(yī)療負擔高，對推廣應用產生了明顯的制約[9-10]。目前國產機器人手術平臺快速迭代，與達芬奇手術機器人相比明顯減少醫(yī)療成本，極大減輕了國內患者的經濟負擔。2024年5月21日，本中心應用國產手術機器人成功完成了海南省首例機器人輔助McKeown食管切除術（Robot-assisted McKeown Esophagectomy，RAME），現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，71歲，因“進行性吞咽困難2年”入院。入院后查胃鏡顯示距門齒29～30 cm處見一環(huán)周新生物，胃鏡病理結果為食管鱗狀細胞癌。增強CT示食管中下段及賁門處壁增厚，最厚處約16 mm（如圖1A），并伴有賁門胃底多發(fā)淋巴結腫大，邊界不清，最大直徑約20 mm（如圖1B）。食管造影示食管中下段（約胸6～8椎體水平）管腔明顯狹窄，局部黏膜皺襞僵硬紊亂，受累范圍約26 mm，造影劑通過緩慢，上段食管擴張，造影劑滯留（如圖1C）。術前診斷為食管惡性腫瘤（cT3N2M0Ⅲ期），根據NCCN及CACA指南[11-12]，患者接受2周期新輔助化療和免疫治療。治療后復查增強CT示食管中下段及賁門處壁增厚，最厚處約14 mm（如圖1D），賁門胃底多發(fā)淋巴結腫大，最大直徑約14 mm（如圖1E）。食管造影示食管胸中段病變狹窄程度較前有所改善，賁門胃底淋巴結較前縮?。ㄈ鐖D1F）。治療效果達到部分緩解，術前分期為cT3N1M0Ⅲ期。患者于2024年5月21日接受機器人輔助McKeown食管癌切除術。

2 方法

2.1 機器人手術系統(tǒng) 本研究應用了精鋒?多孔腔鏡手術機器人（MP1000）具有高精度、操作靈活、成像清晰等優(yōu)勢，已在多種外科手術中展現出良好的效果。本研究得到海南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，同時獲得研究對象知情同意。

2.2 手術體位與入路 機器人輔助胸腹腔手術操作，通過單腔氣管進行插管。①胸腔入路：患者保持90°左側臥位，機械臂從背側進入。選擇3臂4孔法，于右側腋中線第6肋間做12 mm Trocar，連接機器人3號臂置入腔鏡，于同側第8肋間做8 mm Trocar置入2號臂，于右側腋中線第3肋間做8 mm Trocar置入4號臂，助手于腋前線第7肋間處進行輔助操作，另于腋前線第5肋間做備用孔標記（如圖2A）。建立人工CO2氣胸，壓力設定為8 mmHg。②腹腔入路：患者翻身平躺后，保持仰臥位，機械臂從頭部方向進入。選擇3臂5孔法，于臍下0.5 cm處做12 mm Trocar，連接3號臂置入腔鏡，于左側腋前線肋緣下1 cm做8 mm Trocar置入4號臂，于右側鎖骨中線肋緣下1 cm處做8 mm Trocar置入2號臂，取左側臍旁2 cm處做12 mm Trocar作為助手輔助操作孔，右側臍旁2 cm處做5 mm Trocar作為另一助手輔助操作孔（如圖2B）。建立人工CO2氣腹，壓力設為10 mmHg。③頸部入路：取左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，逐層分離并顯露食管。

2.3 手術過程 胸腔操作：①探查胸腔內無腫瘤轉移、明確食管腫瘤位置后，在下肺韌帶旁切開縱隔胸膜，向頭側沿著膜結構游離中段食管，同時清掃中段食管旁淋巴結；②利用食管帶牽引，顯露并清掃隆突下及雙肺門淋巴結；③使用Hem-o-lok結扎并切斷奇靜脈弓，清掃周圍的淋巴脂肪組織；④在奇靜脈弓上打開對應的縱隔胸膜，游離胸上段食管，充分清掃上段食管旁以及氣管食管溝內的淋巴脂肪組織（如圖3A）；⑤懸吊食管，通過吸引器對氣管膜部進行適當的壓迫，暴露右側鎖骨下動脈和迷走、喉返神經，進行淋巴清掃（如圖3B）；⑥沿膜結構向足側游離中下段食管，直至膈肌裂孔，并清掃膈上及下段食管旁淋巴結。

腹腔、頸部操作：①使用超聲刀沿胃大彎側切開胃結腸韌帶，操作時應注意保留胃網膜右血管弓（如圖3C）；②切開小網膜，充分暴露胃左血管并結扎處理，離斷血管，充分清掃該區(qū)域淋巴結（如圖3D）；③游離近端胃及腹段食管，清掃后將膈肌裂孔打開以充分貫通胸腔；④在上腹部正中切口，根據相關標準制作管狀胃，并通過乳突肌前緣斜切口牽出，使用管狀吻合器完成食管-胃吻合。

3 結果

手術時長約為320 min，機械臂對接時間約為20 min，術中出血50 mL?；颊咝g后無聲音嘶啞，術后第1 d開始腸內營養(yǎng)，第3 d拔除頸部引流管、胃管及腹腔引流管，第5 d拔除胸腔引流管，第7 d患者行食管造影后經口半流質飲食，第10 d患者經口正常普食，術后13 d順利出院，未見術后并發(fā)癥發(fā)生。術后病理示食管中段鱗狀細胞癌，淋巴結（2/18），術后腫瘤分期為ypT3N1M0ⅢB期。

4 討論

與開放手術相比，微創(chuàng)食管切除術具有明顯優(yōu)勢，臨床效果顯著，術后恢復速度快，且不容易出現相關并發(fā)癥[13-15]。多項研究表明，這兩種手術方法的長期生存率無差異[16-19]。近些年機器人手術系統(tǒng)開始受到廣泛關注。2004年，Kernstine K H等人[20]在食管癌治療中應用機器人手術系統(tǒng)，并分析其應用價值和性能優(yōu)勢。Park S Y等人[21]通過對114例接受RAME治療的食管癌患者進行研究，進一步證明了RAME在食管癌治療上的安全性和可行性。經過多年的發(fā)展，RAME目前已經成為各大中心常用的食管癌根治術式，其在廣泛徹底清掃淋巴結方面的優(yōu)勢尤其明顯。根據臨床經驗可知，食管癌容易發(fā)生淋巴結轉移，因而在手術時需要徹底清掃淋巴結，清掃結果對會治療效果產生顯著影響[22]。對于食管癌患者來說，雙側喉返神經旁淋巴結的精確解剖和清掃尤為重要[23]，但該淋巴結結構復雜，清掃時可能導致喉返神經損傷，進而導致術后聲音嘶啞，雙側損傷還可能引發(fā)窒息，因而需要密切關注[6]。Suda K等人[24]在研究中發(fā)現，機器人手術系統(tǒng)在喉返神經旁的解剖和淋巴結清掃方面有顯著優(yōu)勢，損傷概率明顯降低。近年多項研究對比分析機器人輔助食管切除術與腔鏡食管切除術及開放手術，結果表明機器人輔助手術在縱膈淋巴結清掃和喉返神經保護方面擁有極大的優(yōu)勢[25-29]。

傳統(tǒng)腔鏡食管切除術由于自身局限性，學習過程相對困難。有些研究指出，完成整個學習曲線大約需要175例手術[30-31]。機器人手術系統(tǒng)設置了多種訓練模式，即使是不熟悉系統(tǒng)的醫(yī)生也可以在大量模擬的基礎上熟練掌握相關操作技能，學習速度明顯加快[32]。ZHANG H L等人[33]的研究表明，完成RAME的學習曲線需要26例手術，而李志剛等人對400例RAME手術患者進行回顧性分析發(fā)現，在完成40例手術后，手術時間、失血量和中轉率均明顯下降，且術中淋巴結清掃數及喉返神經旁淋巴結清掃數顯著增加[34]。因此醫(yī)生如果有腔鏡食管癌切除術經驗，短時間訓練就可以熟練掌握RAME。

本研究使用的精鋒?多孔腔鏡手術機器人（MP1000）操作方式與達芬奇手術機器人相似且具有更好的成本優(yōu)勢。該機器人配備了4個具有極高靈活性的機械臂，能夠在手術過程中靈活切換，同時單臂具有7個自由度，在狹小的解剖區(qū)域中更加靈活、精確，術前擺位和對接也非常自然，適用于多種類型的手術。與傳統(tǒng)腔鏡食管切除術相比，機器人手術系統(tǒng)提供了三維高清影像，并能自動濾除生理震顫，使RAME手術視覺效果更清晰，解剖結構辨認更準確。精鋒機器人手術系統(tǒng)腕式多角度操作、減少術中更換器械頻率、簡化助手操作等多方面的優(yōu)勢，提高了手術的安全性和效率，RAME學習曲線明顯縮短，減少了對助手的依賴，減輕了術者和助手的手術疲勞，提高了手術質量。

盡管如此，RAME仍然面臨一些挑戰(zhàn)：①由于體腔內操作缺乏相應的力反饋，操作力度不當可能會導致醫(yī)源性損傷；②術者在操作時通過操作臺的指環(huán)控制機械臂活動，這對術者全身協(xié)調能力有極高的要求；③術者遠離患者進行操作，需要術者與助手之間有高度的默契和配合；④機械臂之間可能存在相互干擾，需要合理設計Trocar位置，調整機械臂進入體腔的角度和深度[35]。目前關于國產機器人輔助食管癌手術的研究報道較少，因而手術的可靠性和安全性還沒有得到充分的驗證。以后應該持續(xù)優(yōu)化機器人智能設計、手術流程，更好的滿足臨床應用要求[36]。隨著AI技術廣泛應用和經驗的積累，相信國產手術機器人的性能水平將不斷提高，擁有更廣闊的應用前景。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻：廖仲愷負責撰寫論文初稿；孫偉、李富、李永杰、卜曉鵬、羅德凡負責手術操作；彭東閣負責收集數據和影像資料；孫偉負責修改論文，指導文章撰寫及定稿。

參考文獻

[1] Deboever N， Jones C M， Yamashita K， et al. Advances in diagnosis and management of cancer of the esophagus[J]. BMJ， 2024， 385： e074962. DOI： 10.1136/bmj-2023-074962.

[2] 段曉峰， 岳杰， 陳傳貴， 等. 機器人輔助McKeown食管癌切除術近期療效分析[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2020， 1（5）： 355-363.

[3] Mariette C， Piessen G， Triboulet J P. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma： role of surgery and other modalities[J]. Lancet Oncol， 2007， 8（6）： 545-553.

[4] Sihag S， Kosinski A S， Gaissert H A， et al. Minimally invasive versus open esophagectomy for esophageal cancer： a comparison of early surgical outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database[J]. Ann Thorac Surg， 2016， 101（4）： 1281-1289.

[5] 張樹亮， 林傳泉， 陳茂輝， 等. 達芬奇機器人輔助McKeown食管癌切除術的臨床應用及療效評估[J]. 腫瘤預防與治療， 2024， 37（4）： 320-327.

[6] Fujimura T. Current status and future perspective of robot-assisted radical cystectomy for invasive bladder cancer[J]. Int J Urol， 2019， 26（11）： 1033-1042.

[7] Bertolo R， Campi R， Klatte T， et al. Suture techniques during laparoscopic and robot-assisted partial nephrectomy： a systematic review and quantitative synthesis of peri-operative outcomes[J]. BJU Int， 2019， 123（6）： 923-946.

[8] 徐楊， 申翼. 達芬奇機器人在食管外科中的應用[J]. 醫(yī)學研究生學報， 2021， 34（1）： 1-7.

[9] Kang S W， Jeong J J， Yun J S， et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer： experience with the first 100 patients[J]. Surg Endosc， 2009， 23（11）： 2399-2406.

[10] 王聲濤， 鄭衛(wèi)剛. 淺談中國醫(yī)用機器人的由來與發(fā)展[J]. 智能機器人， 2017， （5）： 43-47， 51.

[11] Ajani J A， D’Amico T A， Bentrem D J， et al. Esophageal and esophagogastric junction cancers， version 2.2023， NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2023， 21（4）： 393-422.

[12] GONG L， BAI M， DAI L， et al. CACA guidelines for holistic integrative management of esophageal carcinoma[J]. Holistic Integrative Oncology， 2023， 2（1）： 34.

[13] Moon D H， Lee J M， Jeon J H， et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery esophagectomy for esophageal cancer： a propensity score-matched analysis[J]. J Thorac Dis， 2017， 9（9）： 3005-3012.

[14] Kauppila J H， Helminen O， Kyto V， et al. Short-Term outcomes following minimally invasive and open esophagectomy： a population-based study from Finland and Sweden[J]. Ann Surg Oncol， 2018， 25（1）： 326-332.

[15] Takeuchi H， Miyata H， Ozawa S， et al. Comparison of short-term outcomes between open and minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer using a Nationwide Database in Japan[J]. Ann Surg Oncol， 2017， 24（7）： 1821-1827.

[16] Yamashita K， Watanabe M， Mine S， et al. Minimally invasive esophagectomy attenuates the postoperative inflammatory response and improves survival compared with open esophagectomy in patients with esophageal cancer： a propensity score matched analysis[J]. Surg Endosc， 2018， 32（11）： 4443-4450.

[17] Mitzman B， Lutfi W， Wang C H， et al. Minimally invasive esophagectomy provides equivalent survival to open esophagectomy： an analysis of the National Cancer Database[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2017， 29（2）： 244-253.

[18] Weksler B， Sullivan J L. Survival after esophagectomy： a propensity-matched study of different surgical approaches[J]. Ann Thorac Surg， 2017， 104（4）： 1138-1146.

[19] Straatman J， van der Wielen N， Cuesta M A， et al. Minimally invasive versus open esophageal resection： three-year follow-up of the previously reported randomized controlled trial： the TIME trial[J]. AnnSurg， 2017， 266（2）： 232-236.

[20] Kernstine K H， DeArmond D T， Karimi M， et al. Therobotic， 2-stage， 3-field esophagolymphadenectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2004， 127（6）： 1847-1849.

[21] Park S Y， Kim D J ， Yu W S， et al. Robot-assisted thoracoscopic esophagectomy with extensive mediastinal lymphadenectomy： experience with 114 consecutive patients with intrathoracic esophageal cancer[J]. Dis Esophagus， 2016， 29（4）： 326-332.

[22] Motoyama S， Sato Y， Wakita A， et al. Extensive lymph node dissection around the left laryngeal nerve achieved with robot-assisted thoracoscopic esophagectomy[J]. Anticancer Res， 2019， 39（3）： 1337-1342．

[23] Park S， Hyun K， Lee H J， et al. A study of the learning curve for robotic oesophagectomy for oesophageal cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2018， 53（4）： 862-870.

[24] Suda K， Ishida Y， Kawamura Y， et al. Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position： technical report and short-term outcomes[J]. World J Surg， 2012， 36（7）： 1608-1616.

[25] CHEN J Y， LIU Q W， ZHANG X， et al. Comparisons of short-term outcomes between robot-assisted and thoraco-laparoscopic esophagectomy with extended two-field lymph node dissection for resectable thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J]. J Thorac Dis， 2019， 11（9）： 3874-3880.

[26] ZHANG Y J， HAN Y， GAN Q Y， et al. Early outcomes of robot-assisted versus thoracoscopic-assisted ivor lewis esophagectomy for esophageal cancer： a propensity score-matched study[J]. Ann Surg Oncol， 2019， 26（5）： 1284-1291.

[27] Yun J K， Chong B K， Kim H J， et al. Comparative outcomes of robot-assisted minimally invasive versus open esophagectomy in patients with esophageal squamous cell carcinoma： a propensity score-weighted analysis[J]. Dis Esophagus， 2019， 33（5）： doz071.

[28] van der Sluis P C， van der Horst S， May A M， et al.Robot-assisted minimally invasive thoracolaparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer： a randomized controlled trial[J]. Ann Surg， 2019， 269（4）： 621-630.

[29] van der Horst S， de Maat M F G， van der Sluis P C， et al. Extended thoracic lymph node dissection in roboticassisted minimal invasive esophagectomy （RAMIE） for patients with superior mediastinal lymph node metastasis[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2019， 8（2）： 218-225.

[30] van Workum F， Stenstra M H B C， Berkelmans G H K， et al. Learning curve and associated morbidity of minimally invasive esophagectomy： a retrospective multicenter study[J]. Ann Surg， 2019， 269（1）： 88-94.

[31] Okamura A， Watanabe M， Fukudome I， et al. Surgical team proficiency in minimally invasive esophagectomy is related to case volume and improves patient outcomes[J]. Esophagus， 2018， 15（2）： 115-121.

[32] Schreuder H W R， Wolswijk R， Zweemer R P， et al. Training and learning robotic surgery， time for a more structured approach： a systematic review[J]. BJOG， 2012， 119（2）： 137-149．

[33] ZHANG H L， CHEN L Q， WANG Z H， et al. The learning curve for robotic McKeown esophagectomy in patients with esophageal cancer[J]. Ann Thorac Surg， 2018， 105（4）： 1024-1030.

[34] YANG Y， LI B， HUA R， et al. Assessment of quality outcomes and learning curve for robot-assisted minimally invasive McKeown esophagectomy[J]. Ann Surg Oncol， 2021， 28（2）： 676-684.

[35] 張仁泉， 康寧， 寧鄭浩. 《機器人輔助食管切除術中國臨床專家建議（2019版）》解讀[J]. 臨床外科雜志， 2020， 28（1）： 35-37.

[36] 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會. 機器人輔助食管切除術中國臨床專家共識（2023版）[J]. 中華胸部外科電子雜志， 2024， 11（1）： 1-15.

編輯：張笑嫣