摘要：目的探討基于Truvent虛擬呼吸機(jī)軟件的機(jī)械通氣情景模擬培訓(xùn)課程能否提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培學(xué)員）機(jī)械通氣臨床整體解決能力。方法2022年6月—2023年11月，教學(xué)課題組在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，每2月招募10～12名住培學(xué)員，隨機(jī)分配到模擬培訓(xùn)組和傳統(tǒng)培訓(xùn)組，比較基于TruVent虛擬呼吸機(jī)軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)模式在教授住培學(xué)員機(jī)械通氣管理能力上的差異。結(jié)果研究期間共101名住培學(xué)員參加并完成了培訓(xùn)，模擬培訓(xùn)組為49人，傳統(tǒng)培訓(xùn)組為52人，兩組基本資料如年齡、性別、專(zhuān)業(yè)分布、已完成住培年限、之前輪轉(zhuǎn)ICU經(jīng)歷等及干預(yù)前理論考試成績(jī)（76.43±12.04vs74.56±13.16，p＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)結(jié)束后，兩組學(xué)員都參加了最終的基于高仿真模擬人+模擬肺復(fù)雜臨床模擬場(chǎng)景考核，模擬培訓(xùn)組的最終考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組（85.23±15.22vs62.57±12.24，p＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)結(jié)束后，課題組征集了住培學(xué)員對(duì)機(jī)械通氣模擬教學(xué)的意見(jiàn)和滿(mǎn)意度。大多數(shù)受調(diào)查者表示，模擬教學(xué)讓機(jī)械通氣概念更容易掌握。結(jié)論基于Truvent虛擬呼吸機(jī)軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)模式提高了住培學(xué)員解決機(jī)械通氣臨床問(wèn)題的整體能力。

關(guān)鍵詞：Truvent虛擬呼吸機(jī)軟件，機(jī)械通氣，模擬教學(xué)，住培學(xué)員

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-9545（2024）03-0001-（07）

DOI：10.19717/j.cnki.jjun.2024.03.001

機(jī)械通氣、呼吸機(jī)的使用是一項(xiàng)挽救生命的重要措施，是管理危重患者的基石技術(shù)，也成為了從事重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、呼吸與危重癥等專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生需要掌握的基本必備技能。而另一方面，管理需要機(jī)械通氣的患者很復(fù)雜，對(duì)新手來(lái)說(shuō)可能會(huì)造成很大的患者安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解呼吸病理生理學(xué)、呼吸機(jī)工作模式、患者與呼吸機(jī)相互作用和波形分析的基本原理，從而最大限度地降低醫(yī)源性氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[1]，對(duì)于安全為患者提供機(jī)械通氣至關(guān)重要[2]。為了使機(jī)械通氣技術(shù)在臨床上更加規(guī)范、安全地使用，專(zhuān)業(yè)教師對(duì)初學(xué)者的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)顯得尤為重要。顯然，目前傳統(tǒng)的講授型教學(xué)+床旁患者呼吸機(jī)培訓(xùn)模式無(wú)法讓學(xué)習(xí)者充分理解這項(xiàng)操作性極強(qiáng)的技能，更無(wú)法將其靈活運(yùn)用于急危重患者救治的復(fù)雜臨床環(huán)境中。特別是目前的醫(yī)療環(huán)境，“在病人身上學(xué)習(xí)”已經(jīng)變得不可為，尤其是機(jī)械通氣這類(lèi)關(guān)鍵技術(shù)的初實(shí)踐。

模擬教學(xué)作為一種優(yōu)越的方法可以用來(lái)教授廣泛的臨床技能，使受訓(xùn)者在接觸實(shí)際臨床患者之前就能掌握某項(xiàng)操作技能[3～5]。美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)建議內(nèi)科住院醫(yī)師將接受模擬工具的培訓(xùn)，作為確定其臨床核心技能的一種關(guān)鍵措施[6]。而既往對(duì)模擬教學(xué)的研究已經(jīng)證實(shí)，其在提高高級(jí)心臟生命支持[7-8]、中心靜脈導(dǎo)管置入[9-10]、緊急氣道管理[11]等領(lǐng)域技能培訓(xùn)方面的有效性。然而，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育文獻(xiàn)中缺乏機(jī)械通氣模擬教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)教學(xué)抑或評(píng)估方法的報(bào)道。

該研究有兩個(gè)目的：首先，為住院醫(yī)師在急診重癥監(jiān)護(hù)室輪換期間構(gòu)建和實(shí)踐機(jī)械通氣模擬教學(xué)課程培訓(xùn)，目的是讓學(xué)習(xí)者初步掌握機(jī)械通氣原理、常見(jiàn)通氣模式、呼吸機(jī)波形初步分析、呼吸機(jī)報(bào)警的常見(jiàn)原因和隨后的管理策略等；第二，與傳統(tǒng)講授型教學(xué)+床旁呼吸機(jī)培訓(xùn)模式比較，機(jī)械通氣模擬教學(xué)課程是否能提高住院醫(yī)師機(jī)械通氣的理論知識(shí)、技能表現(xiàn)和呼吸機(jī)管理信心。在培訓(xùn)干預(yù)結(jié)束后，為了對(duì)兩組的學(xué)員進(jìn)行最終考核，課題組還構(gòu)建了一個(gè)基于高保真人體模型和高端模擬肺的臨床復(fù)雜病例場(chǎng)景考核，來(lái)評(píng)估學(xué)員對(duì)機(jī)械通氣中的關(guān)鍵點(diǎn)和臨床問(wèn)題的整體解決能力。

2研究方法

2.1研究設(shè)計(jì)

2022年6月—2023年11月，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，比較基于TruVent虛擬呼吸機(jī)軟件（以下簡(jiǎn)稱(chēng)TruVent軟件）的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，在教授急診重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)期間（為期2個(gè)月以上）住培學(xué)員機(jī)械通氣管理能力上的差異。所有參與者在參與之前都需簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

2.1.1研究對(duì)象"研究期間，在急診重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)的所有住培學(xué)員都有資格參加研究。此次共招募了103名住培學(xué)員，每?jī)稍抡心?0～12名學(xué)員，按專(zhuān)業(yè)（內(nèi)科、外科、急診、重癥）隨機(jī)分配到模擬培訓(xùn)組和傳統(tǒng)培訓(xùn)組，每組5～6人。研究結(jié)束，有2名學(xué)員未完成研究計(jì)劃，一名是病假，一名是事假（結(jié)婚），實(shí)際完成研究模擬培訓(xùn)組為49人，傳統(tǒng)培訓(xùn)組為52人，共101人。研究設(shè)計(jì)流程圖如圖1所示。

2.1.2基線(xiàn)評(píng)估（理論知識(shí)培訓(xùn)）"兩組學(xué)員均參加了基本重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)理論培訓(xùn)，課題組提供關(guān)于各種核心重癥監(jiān)護(hù)主題（包括機(jī)械通氣）至少8h的理論知識(shí)，其中機(jī)械通氣部分共3次（每次30～45min）講座，涵蓋機(jī)械通氣的核心主題，包括呼吸機(jī)工作原理、通氣模式的選擇、呼氣末正壓（pEEp）的識(shí)別和滴定、呼吸機(jī)波形分析、呼吸機(jī)報(bào)警的識(shí)別和處理、自主脫機(jī)試驗(yàn)等，其目的是創(chuàng)造一個(gè)同質(zhì)的知識(shí)背景。學(xué)員還在日常查房和床邊接受非正式機(jī)械通氣教學(xué)。理論培訓(xùn)結(jié)束一周后所有學(xué)員進(jìn)行干預(yù)前的考核，以評(píng)估兩組參與者的知識(shí)儲(chǔ)備是否相等。試題由50個(gè)涵蓋機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)的單項(xiàng)選擇題組成，滿(mǎn)分為100分。

2.1.3模擬教學(xué)"①TruVent軟件使用。TruVent軟件（Laerdal公司，挪威）是一種交互式計(jì)算機(jī)模擬程序，旨在模擬呼吸機(jī)臨床使用場(chǎng)景、虛擬患者病理生理狀態(tài)以及兩者的實(shí)時(shí)交互。軟件可以分別從電腦/ipad以教師和學(xué)生身份進(jìn)入，一個(gè)教師端可以同時(shí)連接1～6個(gè)學(xué)生端，設(shè)備間通過(guò)藍(lán)牙/WiFi連接開(kāi)啟。教師啟動(dòng)連接后，將呼吸機(jī)的角色分配到學(xué)生ipad上。指導(dǎo)老師設(shè)置病人基本信息（年齡、性別、身高、體重）、基本生命監(jiān)護(hù)參數(shù)（經(jīng)皮氧飽和度、呼末二氧化碳、血壓）、氣道阻力、肺順應(yīng)性、病人的自主呼吸強(qiáng)度等。學(xué)生根據(jù)病情選擇通氣模式，并根據(jù)該模式調(diào)整具體呼吸機(jī)參數(shù)。教師還可以根據(jù)模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)從列表中激活機(jī)械通氣過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥（如：氣道痰液阻塞、張力性氣胸等，教師端推送影像學(xué)圖片等臨床資料到學(xué)生端），考查學(xué)生機(jī)械通氣臨床問(wèn)題處置能力。根據(jù)學(xué)生的行動(dòng)，教師選擇并發(fā)癥已解決或惡化（氧飽和度上升/下降、呼末二氧化碳升高/下降，血壓升高/下降），回饋學(xué)生的處理行為。

圖2（a）是導(dǎo)師端界面，模擬主面板顯示模擬患者的生理指標(biāo)和幾個(gè)生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以及根據(jù)臨床場(chǎng)景設(shè)定的患者肺順應(yīng)性、氣道阻力自主呼吸強(qiáng)度，此例在演示過(guò)程中還加入了臨床常見(jiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥“氣管導(dǎo)管分泌物增多”的演示。圖2（b）學(xué)生端界面，學(xué)生根據(jù)病情自主選擇呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置，任何調(diào)整的結(jié)果都會(huì)反映虛擬患者與呼吸機(jī)間的交互作用：流量、壓力和容量-時(shí)間波形實(shí)時(shí)顯示呼吸機(jī)設(shè)置以及呼吸機(jī)與虛擬患者呼吸間的相互作用。圖2展示了導(dǎo)師在學(xué)生完成呼吸機(jī)模式和參數(shù)設(shè)置后，激活了“氣管導(dǎo)管分泌物增加”臨床場(chǎng)景，相應(yīng)的學(xué)生端虛擬呼吸機(jī)界面顯示明顯的壓力及流量波形上的抖動(dòng)（毛刺）。②機(jī)械通氣臨床模擬場(chǎng)景。研究項(xiàng)目組基于Truvent軟件，構(gòu)建了5個(gè)機(jī)械通氣臨床模擬場(chǎng)景。場(chǎng)景涵蓋了機(jī)械通氣基本原理、重癥肺炎、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、氣道分泌物堵塞、重癥哮喘等機(jī)械通氣關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)的考查。

培訓(xùn)開(kāi)始之前，學(xué)員先熟悉Truvent軟件的操作。導(dǎo)師向?qū)W員簡(jiǎn)單介紹患者的病史和生命體征等參數(shù)。導(dǎo)師端啟動(dòng)Truvent軟件（電腦/ipad），可連接1～6個(gè)學(xué)員端ipad。學(xué)員利用Truvent軟件分別完成機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置，以及完成導(dǎo)師推送的各種并發(fā)癥的處置。導(dǎo)師使用Checklist（關(guān)鍵操作清單）對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。其中一個(gè)模擬場(chǎng)景及Checklist展示如下：

模擬場(chǎng)景：

第一部分：一名患有慢性阻塞性肺病的患者，男，70歲，體重80kg，身高170cm，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難?；颊咭庾R(shí)障礙，經(jīng)皮血氧飽和度81%，深大呼吸，目前已緊急氣管插管，血?dú)夥治鎏崾荆簆aO2：43mmHg，paCO2為90mmHg，pH為7.1。

請(qǐng)正確設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)。

Checklist：（評(píng)估：各項(xiàng)操作正確or錯(cuò)誤/未執(zhí)行）

-容量控制模式，潮氣量420～560mL，頻率12～20次/分

-滴定吸入氧濃度，至飽和度90～93%

-設(shè)置吸氣流速40～60L/min

-滴定pEEp與患者pEEpi（內(nèi)源性pEEp）的關(guān)系

-設(shè)置合適的吸氣觸發(fā)靈敏度，1～3 L/min

第二部分：機(jī)械通氣后，患者氧合漸上升，深大呼吸改善，意識(shí)開(kāi)始出現(xiàn)煩躁。0.5h后，患者突然出現(xiàn)氧合下降、潮氣量下降、呼吸機(jī)高壓報(bào)警，請(qǐng)給予緊急處置。

Checklist：（正確，錯(cuò)誤/未執(zhí)行）

-立即斷開(kāi)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)接模肺，患者接呼吸囊輔助通氣（口述）

（導(dǎo)師口令，呼吸機(jī)接模肺后工作正常，患者接呼吸囊輔助通氣后感阻力增大）

-肺部查體，排除氣管插管移位

（導(dǎo)師口令，患者氣管插管在位，肺部聽(tīng)診左肺呼吸音明顯減低，導(dǎo)師激活“左肺張力性氣胸”并發(fā)癥，學(xué)生端出現(xiàn)肺部超聲“肺點(diǎn)”征象，見(jiàn)圖2。）

-識(shí)別“肺點(diǎn)”，患者左肺“氣胸”（口述）

-將pEEp調(diào)整為0

-將呼吸機(jī)調(diào)整為壓力控制模式，限制峰壓不超過(guò)40cm H2O

-立即左側(cè)第二肋間穿刺排氣，請(qǐng)胸外科急會(huì)診（口述）

每個(gè)場(chǎng)景培訓(xùn)45min，包括30min的學(xué)員模擬練習(xí)，和最后15min導(dǎo)師針對(duì)學(xué)員關(guān)鍵操作清單項(xiàng)目錯(cuò)誤/未完成項(xiàng)的“個(gè)性化”反饋。傳統(tǒng)培訓(xùn)組不接受模擬訓(xùn)練，但接受日常查房床旁呼吸機(jī)教學(xué)。

2.1.3最終能力考核（基于高仿真模擬人+模擬肺復(fù)雜臨床模擬場(chǎng)景考核）"在完成輪轉(zhuǎn)2月后，兩組學(xué)員均需參加最終機(jī)械通氣能力考核，單獨(dú)20min高仿真臨床場(chǎng)景的最終評(píng)估。構(gòu)建基于高仿真人體模型和模擬肺的臨床復(fù)雜病例場(chǎng)景（溺水后急性呼吸窘迫綜合征患者）進(jìn)行最終考核，以評(píng)估學(xué)員對(duì)機(jī)械通氣中的關(guān)鍵點(diǎn)的掌握和臨床問(wèn)題的整體解決能力。

高仿真臨床場(chǎng)景在SimMan（Laerdal公司，挪威）高仿真人體模型和重癥監(jiān)護(hù)病房床上進(jìn)行，并配備ASL5000模擬肺（IngMar Medical，美國(guó)）。模擬器可以模擬任何順應(yīng)性和阻力的變化，通過(guò)RS-232連接到計(jì)算機(jī)來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)（邁瑞SV600），顯示流量、體積和壓力時(shí)間曲線(xiàn)。人體模型的臨床參數(shù)（血壓、心電圖、血氧飽和度和呼末二氧化碳）同步顯示在監(jiān)視器上，如圖3。

研究組4個(gè)專(zhuān)業(yè)（急診醫(yī)學(xué)、呼吸與危重癥、麻醉學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)）的5名教師共同評(píng)估確定最終的考核教案和關(guān)鍵操作評(píng)分清單。考核之前，學(xué)員允許熟悉相關(guān)設(shè)備?？己碎_(kāi)始時(shí)，考核小組向?qū)W員簡(jiǎn)要介紹患者病史和相關(guān)檢查結(jié)果。關(guān)鍵操作評(píng)分用于評(píng)估學(xué)員在培訓(xùn)場(chǎng)景中的表現(xiàn)，共20個(gè)關(guān)鍵操作，5分/項(xiàng)，正確得5分，錯(cuò)誤/未執(zhí)行得0分。考核小組3名成員（1名急診重癥監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師，2名呼吸治療師）對(duì)學(xué)員的分組情況保持不知情。

2.1.4學(xué)員課程反饋（問(wèn)卷調(diào)查）"在最終評(píng)估結(jié)束后，課題組使用在線(xiàn)問(wèn)卷（問(wèn)卷星）評(píng)估了學(xué)員對(duì)呼吸機(jī)模擬教學(xué)建設(shè)性的意見(jiàn)。為了避免影響，在告知學(xué)員最終考核得分之前，先完成在線(xiàn)問(wèn)卷調(diào)查?；卮鸩捎肔ikert型量表記錄（1=強(qiáng)烈不同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=強(qiáng)烈同意）。Likert型量表也用于評(píng)估對(duì)模擬訓(xùn)練課程的總體滿(mǎn)意度。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)首先導(dǎo)入SPSS軟件進(jìn)行分析。采用χ2或獨(dú)立變量比較了模擬培訓(xùn)組和傳統(tǒng)培訓(xùn)之間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。采用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較了模擬培訓(xùn)組和傳統(tǒng)培訓(xùn)組學(xué)員的理論得分和最終模擬場(chǎng)景考核成績(jī)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以p＜0.05為差異認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

完成研究并參加了最終考核的學(xué)員為101名，模擬培訓(xùn)組49人，傳統(tǒng)培訓(xùn)組52人。其中兩組年齡、性別、專(zhuān)業(yè)分布、已完成住培年限、之前輪轉(zhuǎn)ICU經(jīng)歷等差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），詳見(jiàn)表1。

3.2理論考試成績(jī)

兩組學(xué)員均參加了3次機(jī)械通氣講座（每次30～45min），內(nèi)容涵蓋了機(jī)械通氣的核心主題（內(nèi)容見(jiàn)方法部分描述）。一周后兩組學(xué)員都進(jìn)行了干預(yù)前的理論考核，試題由50個(gè)涵蓋機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)的單項(xiàng)選擇題組成。模擬干預(yù)組和傳統(tǒng)培訓(xùn)組的成績(jī)分別為76.43（12.04%）和74.56（13.16%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。另外，從兩組錯(cuò)題分布來(lái)看，5個(gè)呼吸機(jī)波形分析題、3個(gè)人機(jī)交互題型錯(cuò)誤率均很高，兩種題型全部學(xué)員平均錯(cuò)誤率為76.2%和81.5%，側(cè)面也反映單一的理論知識(shí)培訓(xùn)在涉及機(jī)械通氣實(shí)踐上的不足。

3.3干預(yù)后的最終能力測(cè)試

在完成急診重癥監(jiān)護(hù)室兩個(gè)月輪轉(zhuǎn)和干預(yù)后，兩組學(xué)員都參與了最終的基于高仿真模擬人+模擬肺復(fù)雜臨床模擬場(chǎng)景考核，每個(gè)學(xué)員的關(guān)鍵操作得分（3個(gè)考官的平均分）記為最終成績(jī)。模擬培訓(xùn)組[85.23（15.22%）]的最終考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組[62.57（12.24）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

3.4教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查

在最終評(píng)估結(jié)束后，使用問(wèn)卷星征集了所有學(xué)員對(duì)呼吸機(jī)模擬教學(xué)的意見(jiàn)和滿(mǎn)意度。表2列出了調(diào)查問(wèn)卷的具體內(nèi)容以及學(xué)生對(duì)每個(gè)問(wèn)題的回答。大多數(shù)接受調(diào)查的學(xué)生表示，他們認(rèn)為模擬教學(xué)機(jī)械通氣概念更容易掌握，希望在臨床重癥監(jiān)護(hù)室輪換期間提供模擬培訓(xùn)，模擬課程應(yīng)該是醫(yī)學(xué)教育的必要組成部分。

4討論

4.1傳統(tǒng)講授型模式在機(jī)械通氣教學(xué)中的明顯不足

機(jī)械通氣和呼吸機(jī)的使用是一個(gè)操作性極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技能，管理者的工作針對(duì)的更是復(fù)雜而多變的臨床環(huán)境。傳統(tǒng)教學(xué)方式屬于“講解—接受型”的教學(xué)模式，采用單向的信息傳遞方式，教師是教學(xué)信息的主動(dòng)發(fā)出者，學(xué)生是被動(dòng)的接受者。由于在機(jī)械通氣教學(xué)中無(wú)法隨意在患者身上進(jìn)行呼吸機(jī)調(diào)試、實(shí)踐，教與學(xué)之間無(wú)法進(jìn)行有效的交流討論，削弱了教學(xué)中的互動(dòng)需求，并不能使學(xué)習(xí)者充分理解這些臨床操作知識(shí)和技能，以后更無(wú)法勝任機(jī)械通氣患者復(fù)雜的臨床工作。因此，在機(jī)械通氣教學(xué)中必須使學(xué)員身臨其境，置身于特定的、各種典型的病理生理環(huán)境中學(xué)習(xí)，并且反復(fù)實(shí)踐、回顧，才能讓學(xué)員具有理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力，最終使機(jī)械通氣患者得到及時(shí)正確的監(jiān)護(hù)和治療[12]。

盡管如此，在重癥監(jiān)護(hù)室承擔(dān)一線(xiàn)值班工作的醫(yī)學(xué)生，大部分卻缺乏管理機(jī)械通氣患者的知識(shí)儲(chǔ)備和能力。在一項(xiàng)關(guān)于機(jī)械通氣管理能力的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[13]，接近一半的高年資內(nèi)科住院醫(yī)生無(wú)法為急性呼吸窘迫綜合征患者設(shè)置合適的潮氣量，38%的住院醫(yī)生無(wú)法識(shí)別可以進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)的患者，近1／3的住院醫(yī)生沒(méi)有識(shí)別無(wú)創(chuàng)通氣的指征。此外，這項(xiàng)研究中近一半的住院醫(yī)生表示，他們對(duì)自己在機(jī)械通氣方面的培訓(xùn)不滿(mǎn)意，許多人認(rèn)為他們的知識(shí)不足以提供有效的患者監(jiān)護(hù)和治療。同樣，在另一項(xiàng)研究中，急診住院醫(yī)生經(jīng)常報(bào)告說(shuō)，他們?cè)谡疹櫃C(jī)械通氣的病人時(shí)感到力不從心[14]。約85%的管理危重患者的住院醫(yī)生表示需要進(jìn)一步的機(jī)械通氣知識(shí)和技能的培訓(xùn)[15]。該研究中，兩組學(xué)員在呼吸機(jī)波形分析題、和人機(jī)交互題型錯(cuò)誤率均很高（錯(cuò)誤率分別為76.2%和81.5%），也反映了傳統(tǒng)的、單一的理論知識(shí)培訓(xùn)在機(jī)械通氣實(shí)踐上的不足。

4.2模擬教學(xué)為機(jī)械通氣能力培訓(xùn)“理想與現(xiàn)實(shí)間”的差距提供解決方案

來(lái)自美國(guó)芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)中心的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，接受基于臨床場(chǎng)景的機(jī)械通氣模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)生，在干預(yù)后的測(cè)試成績(jī)顯著高于接受傳統(tǒng)訓(xùn)練組（86.1%±7.6% vs.60.9%±13.3%；p＜0.001），模擬訓(xùn)練是對(duì)住院患者進(jìn)行機(jī)械通氣管理培訓(xùn)的有效策略。在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室中依賴(lài)傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法可能會(huì)使住院醫(yī)生無(wú)法安全地管理接受機(jī)械通氣的患者[16]。新冠肺炎疫情期間，迫切需要在短時(shí)間內(nèi)向大批一線(xiàn)醫(yī)生教授機(jī)械通氣能力的有效方法，來(lái)自意大利的一個(gè)醫(yī)學(xué)研究中心的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]，使用VentSim呼吸機(jī)軟件進(jìn)行遠(yuǎn)程線(xiàn)上模擬訓(xùn)練對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣教學(xué)。183名住院醫(yī)生參加了研究，在最后的測(cè)試中顯示VentSim模擬組與對(duì)照組之間的正確答案總數(shù)相似（28.6±8.6 vs.27.6±9；p=0.49），而且住院醫(yī)生對(duì)線(xiàn)上模擬機(jī)械通氣教育項(xiàng)目的滿(mǎn)意度很高，認(rèn)為在繁忙的重癥監(jiān)護(hù)室工作環(huán)境中這種培訓(xùn)模式更有吸引力。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育文獻(xiàn)中缺乏機(jī)械通氣模擬培訓(xùn)相關(guān)教學(xué)抑或評(píng)價(jià)體系的報(bào)道。而近年來(lái)安徽省住培醫(yī)生結(jié)業(yè)考試已正式將機(jī)械通氣技能操作納入急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)必考技能。但目前住培學(xué)員機(jī)械通氣臨床帶教不規(guī)范，培訓(xùn)方式多為理論講授+零散的床旁呼吸機(jī)介紹，帶教水平也參差不齊。該研究開(kāi)展了基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)，目的是形成規(guī)范化、體系化的機(jī)械通氣培訓(xùn)課程，并在教學(xué)上實(shí)踐，以提高學(xué)員機(jī)械通氣知識(shí)和技能水平。結(jié)合研究設(shè)計(jì)和結(jié)果，課題組發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)講授型教學(xué)+患者床旁呼吸機(jī)培訓(xùn)模式比較，基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)提高了住培學(xué)員在最終高仿真人體模型和模擬肺的臨床復(fù)雜病例的考核成績(jī)，反映了學(xué)員對(duì)機(jī)械通氣中的關(guān)鍵點(diǎn)掌握和臨床問(wèn)題的整體解決能力得以提高。

4.3基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)課程的構(gòu)建與探索

該項(xiàng)目在前期工作的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)體系課程，依次包括了三個(gè)部分教學(xué)和考核內(nèi)容：①涵蓋機(jī)械通氣核心主題的理論授課，包括呼吸機(jī)工作原理、通氣模式的選擇、pEEp的識(shí)別和滴定、呼吸機(jī)波形分析、呼吸機(jī)報(bào)警的識(shí)別和處理、自主脫機(jī)試驗(yàn)等；②理論授課后一周，通過(guò)5個(gè)機(jī)械通氣臨床模擬場(chǎng)景，讓學(xué)員利用Truvent軟件完成機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置，以及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的現(xiàn)場(chǎng)處置，使用checklist（關(guān)鍵操作清單）對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分和反饋；③模擬培訓(xùn)結(jié)束后一周，利用高仿真模擬人+模擬肺+真實(shí)呼吸機(jī)，所有培訓(xùn)學(xué)員完成最終復(fù)雜臨床模擬場(chǎng)景的考核，以評(píng)估學(xué)員識(shí)別和解決臨床機(jī)械通氣問(wèn)題的整體能力。

該教學(xué)研究的特色如下：（1）“三位一體”機(jī)械通氣模擬教學(xué)課程的構(gòu)建：雖然國(guó)外有基于高仿真模擬人/模擬肺的機(jī)械通氣模擬培訓(xùn)報(bào)道，但這種需要特殊場(chǎng)地、大量人力、耗時(shí)久的培訓(xùn)方式不契合國(guó)內(nèi)的住培學(xué)員培養(yǎng)環(huán)境。住培學(xué)員承擔(dān)大量的臨床值班工作，帶教老師也都是一線(xiàn)的臨床醫(yī)生，沒(méi)有足夠的人力資源和時(shí)間成本、在特定的技能中心開(kāi)展多個(gè)模擬場(chǎng)景的高仿真模擬人/模擬肺培訓(xùn)。該研究項(xiàng)目創(chuàng)新構(gòu)建“三位一體”模擬課程，“三位”即三個(gè)部分培訓(xùn)內(nèi)容：①機(jī)械通氣核心理論授課；②一對(duì)多（一個(gè)導(dǎo)師端，1～6個(gè)學(xué)生端）的多場(chǎng)景機(jī)械通氣技能模擬培訓(xùn)；③高仿真模擬人+模擬肺臨床模擬場(chǎng)景的最終考核?！耙惑w”即通過(guò)三個(gè)部分層層遞進(jìn)的培訓(xùn)及考核，構(gòu)建體系化機(jī)械通氣培訓(xùn)課程，最終提高學(xué)員解決機(jī)械通氣臨床問(wèn)題的能力和信心。更重要的是，課程的前兩部分培訓(xùn)內(nèi)容可以隨時(shí)、隨地開(kāi)展，甚至可以在線(xiàn)上開(kāi)展，打破了時(shí)間和空間上的局限性。課程開(kāi)展的便捷性讓后期推廣也更具有可操作性。（2）基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)的“高仿真性”。Truvent軟件是由全球領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)教育公司Laerdal公司開(kāi)發(fā)，在國(guó)外已成熟應(yīng)用數(shù)年，國(guó)內(nèi)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院首家引進(jìn)并開(kāi)展臨床模擬教學(xué)。TruVent程序是一種交互式計(jì)算機(jī)模擬軟件，特點(diǎn)如下：①不僅僅能模擬呼吸機(jī)通氣，還能加入臨床場(chǎng)景（氣道痰液阻塞、張力性氣胸等）、患者生命體征參數(shù)（氣道阻力、肺順應(yīng)性、病人的自主呼吸強(qiáng)度動(dòng)態(tài)可調(diào)）以及兩者的實(shí)時(shí)交互；②軟件可以分別從電腦/ipad以導(dǎo)師和學(xué)員身份進(jìn)入，一個(gè)導(dǎo)師端可以同時(shí)連接1～6個(gè)學(xué)員端。每個(gè)學(xué)員都能獨(dú)立根據(jù)場(chǎng)景選擇合適的通氣模式，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；導(dǎo)師亦可根據(jù)學(xué)員的反應(yīng)提供針對(duì)性的反饋。教學(xué)過(guò)程師生之間進(jìn)行有效的交流討論，滿(mǎn)足了教學(xué)中的互動(dòng)需求；③培訓(xùn)過(guò)程中，導(dǎo)師還可以根據(jù)模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)，推送臨床機(jī)械通氣過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥，考查學(xué)生機(jī)械通氣臨床綜合處置能力。根據(jù)學(xué)生的處理，教師再回饋。這樣反復(fù)實(shí)踐、回顧，學(xué)員能充分理解并掌握核心知識(shí)內(nèi)容，具備理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力，在實(shí)際工作中遇到機(jī)械通氣突發(fā)狀況的時(shí)候，才能迅速發(fā)揮發(fā)散思維分析和解決問(wèn)題，繼而能在臨床工作上采用及時(shí)正確的處置。同時(shí)，學(xué)員也認(rèn)為模擬教學(xué)機(jī)械通氣概念更容易掌握，希望在臨床重癥監(jiān)護(hù)室輪換期間提供模擬培訓(xùn)。

該課題的局限性：①它是在單個(gè)中心的研究，其干預(yù)僅限于急診重癥監(jiān)護(hù)室。因此，不能將所得結(jié)論外推到其他環(huán)境和學(xué)科。然而，在項(xiàng)目課程內(nèi)容審核小組（包括4個(gè)專(zhuān)業(yè)的5名專(zhuān)家）的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，模擬課程的教學(xué)策略?xún)?yōu)勢(shì)可能會(huì)擴(kuò)大到其他重癥監(jiān)護(hù)室。②研究只進(jìn)行了一次，重復(fù)幾年既可以增加研究對(duì)象人數(shù)，也可以觀(guān)察機(jī)械通氣模擬培訓(xùn)的成效對(duì)于臨床患者的預(yù)后是否能產(chǎn)生積極的影響。③在最終評(píng)估場(chǎng)景中對(duì)技能的評(píng)估可能無(wú)法預(yù)測(cè)其他場(chǎng)景中的表現(xiàn)。然而，課題設(shè)計(jì)初始，最終評(píng)估場(chǎng)景被有意設(shè)計(jì)為具有很大的復(fù)雜性，并且沒(méi)有涵蓋5個(gè)模擬培訓(xùn)場(chǎng)景的關(guān)鍵操作。

5結(jié)論

課題研究基于Truvent軟件為住培學(xué)員構(gòu)建了機(jī)械通氣模擬教學(xué)課程，在最終的評(píng)估中，機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)提高了學(xué)員處理機(jī)械通氣臨床問(wèn)題的整體能力。該研究的推廣價(jià)值：①縱向推廣價(jià)值：基于Truvent軟件的機(jī)械通氣情景模擬教學(xué)培訓(xùn)課程，臨床模擬場(chǎng)景不斷優(yōu)化和擴(kuò)展，可向從事麻醉學(xué)、兒科學(xué)、護(hù)理學(xué)、呼吸治療等專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生推廣培訓(xùn)；②橫向推廣價(jià)值：“三位一體”的培訓(xùn)和考核模式，整合了課程開(kāi)展“便捷性”和模擬場(chǎng)景培訓(xùn)“高仿真性”的優(yōu)點(diǎn)，未來(lái)可以向高級(jí)生命支持、中心靜脈導(dǎo)管置入、緊急氣道管理等領(lǐng)域技能培訓(xùn)推廣，讓模擬教學(xué)作為一種優(yōu)越的方法真正可以用來(lái)教授廣泛的臨床技能，更“觸手可及”，而不用耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力成本去實(shí)踐教學(xué)過(guò)程。

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（責(zé)任編輯"胡安娜）