【摘 要】目的：分析直腸脫垂懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)治療完全性直腸脫垂患者的臨床效果。方法：將貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年2月至2023年5月收治的50例完全性直腸脫垂患者，按照手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（20例）和觀察組（30例）。對(duì)照組患者行直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)，觀察組患者行直腸脫垂懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)。比較2組臨床療效、術(shù)后30 d臨床恢復(fù)情況、并發(fā)癥、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、治療前后肛門直腸壓力等情況；功能療效根據(jù)Wexner大便失禁評(píng)分評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組總治愈率高于對(duì)照組（P=0.012）。術(shù)后30 d，觀察組肛門墜脹（t=2.300，P=0.026）、控便能力（t=2.299，P=0.026）、肛門潮濕評(píng)分低于對(duì)照組（t=2.205，P=0.032）。術(shù)后1月，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.255，P=0.012）。術(shù)后90 d，2組患者直腸感覺容量均減少（t=20.634，Plt;0.001），最大靜息壓（maximum resting pressure，MRP）、最大收縮壓（maximal squeezepressure，MSP）均增加，且觀察組MRP（t=-11.486，Plt;0.001）、MSP（t=-7.358，Plt;0.001）高于對(duì)照組。隨訪1年后觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P=0.033）。術(shù)后3個(gè)月，2組患者排氣、液體大便、固體大便、佩戴護(hù)墊及生活方式改變總評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.197，P=0.845）。結(jié)論：直腸脫垂懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)治療完全性直腸脫垂患者的臨床療效優(yōu)于Delorme術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】完全性直腸脫垂；懸吊固定術(shù)；乙狀結(jié)腸折疊術(shù)；直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.1+9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-11-02

完全性直腸脫垂（complete rectal prolapse，CRP）是一種常見的肛腸相關(guān)疾病，主要表現(xiàn)為直腸全層下移脫出，常伴有慢性便秘、肛門墜脹、便血、黏液分泌等癥狀，嚴(yán)重者可造成陰部神經(jīng)損傷，導(dǎo)致排便失禁和狹窄壞死[1-2]。CRP的治療原則是以手術(shù)為主，但對(duì)于其最佳手術(shù)方式仍未形成共識(shí)。自1991年美國Jacob進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以后，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)已成為治療直腸脫垂的新手段，其中腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)是近年來國內(nèi)外最常用的新術(shù)式[3-4]。然而，腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)并不能解決所有的情況，有研究發(fā)現(xiàn)，2種及以上的術(shù)式綜合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相輔相成更適用于臨床患者，提高臨床治療效果[5-6]。綜上，本研究納入50 例CRP患者，分別進(jìn)行直腸脫垂懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)與直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）治療，對(duì)2種手術(shù)方案治療的臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年2月至2023年5月收治的50例CRP患者，按照手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（20例）和觀察組（30例）。本研究符合貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者知情同意。對(duì)照組：女/男=12例/8例；年齡16～89歲，平均（57.45±21.51）歲；病程3 個(gè)月～80 年，平均（15.34±20.26）年；直腸脫垂分級(jí)：Ⅱ度/Ⅲ度=12例/8例。觀察組：女/男=15例/15例；年齡27～79歲，平均（58.00±16.77）歲；病程6個(gè)月～50年，平均（11.49±13.18）年；直腸脫垂分級(jí)：Ⅱ度/Ⅲ度=11例/19例。兩組性別、年齡、病程、疾病分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為完全性直腸脫垂Ⅱ度或Ⅲ度；②無手術(shù)禁忌證；③凝血機(jī)制正常；④按成人乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度達(dá)40～60 cm或者超過正常范圍的40%，患者均存在不同程度便秘。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、腦、肝腎等臟器功能異?；蛴袗盒阅[瘤患者；②經(jīng)臨床診斷為部分直腸脫垂患者；③有明顯出血傾向或凝血機(jī)制障礙者；④孕產(chǎn)婦、精神疾病不能配合手術(shù)者；⑤基礎(chǔ)疾病過多，身體狀態(tài)差，不能接受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行肛門指診，了解有無肛門括約肌松弛；完善3大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，排除手術(shù)禁忌證；為明確結(jié)腸是否冗長(zhǎng)，行X線排糞造影；為排除腸道腫瘤性腸鏡檢查。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，留置尿管。

1.3.2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組：患者接受Delorme術(shù)治療?；颊呗樽沓晒螅〗厥?，充分?jǐn)U肛，牽開肛門，在齒狀線上方1～1.5 cm左右處用電刀做環(huán)形切口，用超聲刀切至黏膜下層，套筒狀切除黏膜及黏膜下層，顯露直腸環(huán)肌層，直達(dá)脫垂頂端。縱向縫合（采用2～0微喬縫針）使直腸肌肉折疊、縮短和套入，切除過多的黏膜，遠(yuǎn)近端黏膜作間斷縫合。②觀察組：采用靜吸全麻，患者取改良截石位，建立人工氣腹，常規(guī)五孔法施術(shù)，戳卡布局：臍上緣穿刺10 mm Trocar 為觀察孔，分別于右下、右中、左下及左中腹穿刺 12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar作為操作孔。術(shù)者位于右側(cè)，置入腔鏡器械后。探查盆腔臟器乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱與盆底關(guān)系，用超聲刀沿內(nèi)側(cè)“膜橋”切開后腹膜進(jìn)入直腸后間隙即Toldt’s間隙，生殖血管和輸尿管均需確切地進(jìn)行顯露，同時(shí)保護(hù)腸系膜下叢、上腹下叢、左右腹下神經(jīng)。向下游離腹下神經(jīng)前筋膜至尾骨平面。超聲刀切開直腸兩側(cè)腹膜向下分離至側(cè)韌帶水平，保留直腸側(cè)韌帶及盆腔自主神經(jīng)直腸支。打開側(cè)腹膜后，與中間游離的Toldt’s間隙貫通。向頭側(cè)提拉使直腸變直，用3～0免打結(jié)線連續(xù)縫合固定直腸左側(cè)壁系膜與左側(cè)腹壁縫合，同法仍用3～0免打結(jié)線連續(xù)縫合關(guān)閉盆底系膜，以達(dá)到重建盆底之目的。助手用力向頭側(cè)牽拉直腸后，再用3～0免打結(jié)線將直腸前壁與腹膜反折作懸吊縫合，以抬高子宮（膀胱）直腸陷窩，以保持一定的向上提拉的張力。用3～0可吸收線，橫向折疊乙狀結(jié)腸前壁，“8”字縫合穿過漿肌層，共3排，1針/排，排間距為5 cm，橫向“8”字縫合3排，可以折疊縮短15～20 cm乙狀結(jié)腸。術(shù)畢，病人安返病房（圖1）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 ①治愈：無直腸及黏膜脫出肛外，臨床癥狀、體征消失，Ⅱ度、Ⅲ度脫垂癥狀完全消失。②有效：直腸脫出程度顯著減輕，臨床癥狀基本消失。③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 臨床恢復(fù)情況 術(shù)后30 d對(duì)肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕進(jìn)行評(píng)分；各項(xiàng)評(píng)分皆為0～2分，患者評(píng)分越高則臨床恢復(fù)狀況越差。

1.4.3 并發(fā)癥 主要是發(fā)熱、吻合口感染、排便困難、排尿異常等。

1.4.4 肛門直腸壓力 治療前、治療后90 d記錄肛門直腸壓力情況，包括直腸感覺容量、最大靜息壓（maximum restingpressure，MRP）、最大收縮壓（maximal squeeze pressure，MSP）。

1.4.5 治療1年后復(fù)發(fā)率。

1.5 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月，分別對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪（通過門診復(fù)查或電話），采用Wexner大便失禁評(píng)分問卷表評(píng)估大便失禁程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

術(shù)后90 d，觀察組總治愈率高于對(duì)照組（P=0.012）。見表1。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后1月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05）。見表 3。

2.4 肛門直腸壓力情況

治療前，2組直腸感覺容量、MRP、MSP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后90 d，2 組患者M(jìn)RP、MSP 均增加（Plt;0.05），且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）；2組直腸感覺容量均降低（Plt;0.05），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療1年后復(fù)發(fā)狀況比較

2組患者術(shù)后1年隨訪，其中，對(duì)照組患者總共16例，總治愈11例，復(fù)發(fā)5例（31.25%）；觀察組患者總共23例，總治愈22例，復(fù)發(fā)1例（4.35%）。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P=0.033）。見表5。

2.6 2組患者手術(shù)前后的Wexner大便失禁評(píng)分比較

術(shù)后3月，2組患者排氣、液體大便、固體大便、佩戴護(hù)墊及生活方式改變?cè)u(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表6和表7。

3 討 論

CRP是一種常見的盆底肌衰弱型慢性疾病，我國每年每10 萬人中就有2.5 例完全性直腸脫垂患者，其臨床表現(xiàn)為腫物脫出肛管，導(dǎo)致患者排便障礙，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)突出直腸嵌頓壞死等急性并發(fā)癥[7-8]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，有研究表明，近年來CRP的發(fā)病率逐年遞增，且發(fā)病人群從中老年人趨向青壯年，防治形勢(shì)逐漸嚴(yán)峻[9]。CRP治療較為棘手，保守治療幾乎無效，手術(shù)治療是主要方法，但目前各種術(shù)式多種多樣，各醫(yī)家眾說紛紜，意見不一，尚無標(biāo)準(zhǔn)、固定的術(shù)式。臨床研究表明，當(dāng)前治療CRP的術(shù)式多樣，可達(dá)上百種[10]，在追求降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)致力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，一直是外科學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[11]。

Delorme 術(shù)也是臨床常用術(shù)式之一，主要通過縮短黏膜長(zhǎng)度，使折疊的直腸纖維化，控制直腸脫垂，且保證直腸完整的外觀狀態(tài)；通過有效的修補(bǔ)折疊、縮短套入，穩(wěn)定直腸正常的解剖位置，加強(qiáng)盆底提肛肌和肛門括約肌的力量，從而改善其大便失禁及排便困難等癥狀[12]，但Delorme 手術(shù)難以充分切除直腸黏膜，且其吻合口與齒狀線相隔較遠(yuǎn)，無法對(duì)直腸肌層進(jìn)行充分折疊縫合，故遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[13]。目前國內(nèi)外最常用的治療CRP 的術(shù)式之一是直腸懸吊固定術(shù)[14]，而關(guān)于乙狀結(jié)腸折疊術(shù)的報(bào)道最早見于上海瑞金醫(yī)院曹德生教授在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療中，將乙狀結(jié)腸系膜折疊縮短以減少乙狀結(jié)腸旋轉(zhuǎn)之活動(dòng)度[15]。而后中國醫(yī)科大學(xué)徐國成教授等也在《普通外科手術(shù)圖譜》專著中的“腹內(nèi)直腸固定折疊修復(fù)術(shù)”一節(jié)中描述到“折疊縫合直腸和乙狀結(jié)腸下部的前壁和兩側(cè)壁，使腸管縮短”[16]。本研究正是在此基礎(chǔ)之上，進(jìn)行了改良，橫向折疊乙狀結(jié)腸前壁，“8”字縫合穿過漿肌層，排間距為5 cm，固定折疊術(shù)抬高了盆底，不僅能夠抬高了腹膜返折（更切合直腸生理解剖位置），還可以明顯縮短冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，增加直腸前壁張力，從而減少復(fù)發(fā)率及明顯改善患者的便秘癥狀[17]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者總治愈率高于對(duì)照組（P=0.012），提示直腸懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)式療效較之Delorme術(shù)更好。對(duì)照組與觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率有顯著差異（P=0.033），提示Delorme術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較之直腸懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)式更高。治療后觀察組患者M(jìn)SP 及MRP 高于Delorme 術(shù)組（MRP：t=-11.486，Plt;0.001；MSP：t=-7.358，Plt;0.001），直腸感覺容量低于Delorme術(shù)組（t=20.634，P=0.387），提示觀察組腹腔鏡治療更能有效改善患者肛門直腸功能。觀察組患者臨床恢復(fù)情況優(yōu)于Delorme術(shù)組，說明本術(shù)式治療更能有效改善患者腸功能恢復(fù)，因?yàn)槁?lián)用乙狀結(jié)腸折疊術(shù)，折疊冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，有效提拉直腸及乙狀結(jié)腸，使得直腸黏膜平整、光滑，加快直腸相關(guān)生理功能的恢復(fù)，同時(shí)可以有效緩解排便困難。

綜上所述，以腹腔鏡直腸懸吊術(shù)為基礎(chǔ)改良的直腸懸吊固定并乙狀結(jié)腸折疊術(shù)用以治療CRP，與經(jīng)肛Delorme術(shù)相比不僅臨床效果好，且生理創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，肛門功能恢復(fù)快，手術(shù)近期效果優(yōu)良，而且體現(xiàn)現(xiàn)代外科學(xué)和人文精神的契合，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：周一青）