【摘 要】目的：探索中國中老年人聽力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)，為中老年人抑郁的預防提供依據(jù)。方法：采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011至2020年中參加2次及以上的受訪者數(shù)據(jù)。聽力損失通過自我報告進行評估，抑郁癥狀通過簡版流調(diào)用抑郁自評量表（CESD-10）量表進行測量。采用K-M曲線和log-rank檢驗比較不同分組間發(fā)生抑郁癥狀的風險。采用Cox比例風險回歸模型探索聽力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)。結(jié)果：研究共納入12 952例研究對象?；€時1 416（10.9%）例研究對象自報聽力損失。在中位隨訪時間為5.42年的隨訪中，5 498例研究對象出現(xiàn)抑郁癥狀。在未調(diào)整模型中，基線時的聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險是無聽力損失組的1.34倍（Plt;0.05），逐步調(diào)整社會人口學因素、行為生活方式因素及健康相關(guān)因素后，基線時的聽力損失仍是抑郁癥狀的危險因素（HR=1.21，95%CI=1.10～1.34）。結(jié)論：聽力損失會增加抑郁癥狀的發(fā)生風險，對聽力損失進行干預可有效降低抑郁癥狀的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】聽力損失；抑郁癥狀；中老年人；中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查

【中圖分類號】R764；R749.4 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-11-30

聽力損失（hearing loss）是一種以聽覺功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。近年來，聽力損失呈現(xiàn)流行率、致殘率增加的流行趨勢[1]，帶來嚴重的疾病負擔。據(jù)全球疾病負擔研究估計，2019年全球有15.7億人患有聽力損失，約占全球總?cè)丝跀?shù)的20%[2]。聽力損失不僅直接影響患者的生活質(zhì)量，還是癡呆等疾病的危險因素[3]，儼然已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題[4]。

抑郁是中老年人最常見的精神疾病之一，Meta分析發(fā)現(xiàn)中國老年人群中抑郁癥狀的患病率為20.0%[5]。抑郁是導致殘疾主要原因，不僅對個體的心理和生理健康產(chǎn)生負面影響，還對家庭和社會關(guān)系造成壓力，給社會經(jīng)濟帶來負擔[6]。因此老年人群抑郁的預防具有重要的公共衛(wèi)生意義。

目前關(guān)于聽力損失與抑郁癥狀之間關(guān)聯(lián)的研究大都來自發(fā)達國家，多為橫斷面研究[7-8]，且研究結(jié)論尚不一致。部分研究認為聽力損失會增加抑郁癥狀的發(fā)生風險[9-10]，也有研究尚未發(fā)現(xiàn)聽力損失與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)[11-12]。本研究運用生存分析的方法，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Healthand Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011、2013、2015、2018 和2020 年的數(shù)據(jù)，探索聽力損失與抑郁癥狀之間的縱向關(guān)聯(lián)，為更好地了解二者之間的關(guān)系提供新的證據(jù)，并為抑郁癥狀的預防提供科學依據(jù)，從而改善中老年人的生活質(zhì)量和心理健康。此外，研究還考慮聽力狀態(tài)的時變性，將聽力狀態(tài)作為時變變量（time-varying variable）進行了敏感性分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

CHARLS是1項在中國28個省150個縣（區(qū)）的450個村莊或社區(qū)進行的前瞻性縱向研究，于2011年開展第1次全國調(diào)查。該隊列采用多階段概率與規(guī)模成比例抽樣方法抽取研究對象，并且通過面對面訪談收集社會人口統(tǒng)計信息、生活方式因素和健康相關(guān)信息[13]。到目前為止，CHARLS已于2013、2015、2018 和2020 年進行4 次隨訪。本研究采用了2011～2020年的數(shù)據(jù)。

研究將45歲及以上人群定義為中老年人群。研究對象的納入標準如下：①研究對象的年齡≥45歲；②研究對象至少參與2次調(diào)研。排除標準為：①排除基線抑郁量表信息缺失的個體；②隨訪中抑郁量表信息缺失的個體；③基線時聽力損失信息缺失的個體；④基線時有抑郁癥狀的個體。最后共納入12 952例研究對象（圖1）。

1.2 研究變量及測量方法

1.2.1 抑郁癥狀 本研究中抑郁癥狀主要通過簡版流調(diào)用抑郁自評量表（CESD-10）進行篩查。該量表由10個條目組成，對研究對象過去1周的抑郁癥狀進行詢問。每個條目的回答為“很少或者沒有（lt;1 d）”、“不太多（1～2 d）”、“有時或者說有一半的時間（3～4 d）”、“大多數(shù)時間（5～7 d）”，根據(jù)研究對象的回答計分0～3分。其中“我對未來充滿希望”和“我很愉快”2個條目反向計分。量表總分為0～30分，其中分數(shù)≥10分定義為存在抑郁癥狀，lt;10分為無抑郁癥狀[14]。CESD-10量表已經(jīng)廣泛用于中國老年人群抑郁癥狀的篩查，量表的Cronbach α=0.78，具有良好的信效度[15-16]。

1.2.2 聽力損失 本研究的聽力損失信息基于受訪者的自我報告，這種方法在既往研究中已經(jīng)被證明是可靠的[17-19]。聽力損失主要通過以下3個問題進行評估：①您是否有聾或半聾的殘疾問題？②您有沒有戴過助聽器？③您的聽力如何？是極好，很好，好，一般還是不好？研究根據(jù)研究對象是否有聽力損失分為2個組，即聽力損失組和無聽力損失組。如果受訪者符合下面任意一個標準，則被認為有聽力損失：①有聾或半聾問題；②佩戴助聽器[20]；③自報聽力不好[21]。不符合上述標準的受訪者被歸為“無聽力損失組”。由于聽力損失通常會隨著時間的推移而惡化，因此聽力損失被認為是長期存在的癥狀，非暫時性的癥狀[9，20]。

隨著時間的變化，研究對象的聽力狀態(tài)可能發(fā)生變化，所以研究中將聽力狀態(tài)作為時變變量進行敏感性分析。在該分析中，在基線或隨訪中報告聽力損失的應答者均被視為聽力受損[20，22]。

1.2.3 協(xié)變量 根據(jù)既往文獻，將以下因素作為混雜因素納入模型進行調(diào)整[7，9，22]：①社會人口學變量，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、居住地（城市或農(nóng)村）和社會經(jīng)濟地位，其中社會經(jīng)濟地位根據(jù)年度人均家庭消費支出的四分位數(shù)進行分組[23]；②行為生活方式因素，包括吸煙和飲酒；③健康相關(guān)因素，包括高血壓、糖尿病、中風、心臟疾病史、抗抑郁藥物服用史、應激事件及基礎(chǔ)性日常生活活動能力（basicactivities of daily living，BADL）。應激事件包括以下5 類事件：喪偶＼離婚、孩子去世、父母去世、交通事故或重大意外傷害、過去12個月住院治療史，若受訪者有以上任一經(jīng)歷則被認為經(jīng)歷過應激事件，反之則沒有[24]。BADL通過對研究對象穿衣服、洗澡、吃飯、起床、上廁所、控制大小便6個方面是否有困難進行詢問，每個問題的回答分為沒有困難（0分）、有困難自己可完成（0分）、有困難需要幫助完成（1分）和無法完成（1分）4個層次。其中任何一個問題為1分，則BADL受損，如六個問題均為0分，則BADL正常[25]。

1.3 統(tǒng)計學方法

根據(jù)資料類型進行描述性分析，其中非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）進行描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比進行描述。采用秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）檢驗非正態(tài)分布定量資料或等級資料的組間差異，采用卡方檢驗對分類資料的基線特征差異進行檢驗。研究對納入和排除的研究對象的基線特征進行了比較，檢驗水準α=0.05。

采用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線（K-M曲線），log-rank檢驗探索聽力損失組和無聽力損失組抑郁癥狀發(fā)生風險的差異。采用Cox比例風險回歸模型檢驗聽力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)。研究逐步調(diào)整混雜因素：①模型1未調(diào)整混雜變量；②模型2調(diào)整了年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、社會經(jīng)濟地位和居住地；③模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整了吸煙、飲酒；④模型4在模型3的基礎(chǔ)上調(diào)整了高血壓、糖尿病、心臟疾病史、中風、BADL、抗抑郁藥物服用史和應激事件。采用Schoenfeld殘差檢驗模型的比例風險假定是否成立[26]。研究中，聽力狀態(tài)分別作為時不變變量（time-constant variable）和時變變量進行了分析。聽力狀態(tài)作為時不變變量時，僅以基線時的聽力狀態(tài)進行分析。聽力狀態(tài)作為時變變量時，若基線或隨訪中發(fā)現(xiàn)聽力損失均被認為存在聽力損失。為了檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性，研究采用多重插補對缺失值進行填補[27]，重新分析基線的聽力損失與抑郁癥狀之間的縱向關(guān)聯(lián)。使用STATA/SE 15.0進行數(shù)據(jù)清洗，R 4.1.3進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

研究共納入12 952例研究對象，其中11 536（89.1%）例研究對象自報無聽力損失，1 416（10.9%）例研究對象有聽力損失。研究人群年齡的中位數(shù)為56.0（48.0，63.0）歲，5 872（45.3%）例女性。與無聽力損失組相比，聽力損失組的年齡更高（61.0 vs. 55.0）歲，女性占比更低（41.3% vs. 45.8%），受教育程度更低，在婚人數(shù)占比更低，社會經(jīng)濟地位更低（Plt;0.05）。在吸煙、飲酒、高血壓、中風、心臟疾病、BADL受損及應激事件經(jīng)歷等因素的構(gòu)成也具有差異（Plt;0.05），見表1。

通過對納入和由于信息缺失排除的研究對象進行基線特征比較，發(fā)現(xiàn)納入研究的對象年齡較大，男性占比更高，社會經(jīng)濟地位更低，農(nóng)村居民更多。吸煙、飲酒、高血壓史、中風史、BADL受損和應激事件經(jīng)歷史的構(gòu)成也具有統(tǒng)計學差異（Plt;0.05）。

2.2 基線時的聽力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)

在中位隨訪時間為5.42年的隨訪中，5 498（42.4%）例研究對象出現(xiàn)抑郁癥狀。K-M曲線顯示聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險更高，log-rank 檢驗提示聽力損失組和無聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險存在統(tǒng)計學差異（Plt;0.001）（圖2）。

聽力損失與抑郁癥狀的縱向分析結(jié)果顯示，在未調(diào)整混雜因素的模型1中，聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險是無聽力損失組的1.34（95%CI=1.23～1.45）倍，調(diào)整年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、社會經(jīng)濟地位和居住地后，聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險是無聽力損失組的1.25（95%CI=1.14～1.37）倍，進一步調(diào)整吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、中風、心臟疾病史、BADL、抗抑郁藥物史及應激事件后，聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險仍高于無聽力損失組（HR=1.21，95%CI=1.10～1.34）。結(jié)果表明，聽力損失是抑郁癥狀的危險因素。Schoenfeld 殘差檢驗結(jié)果顯示，該研究中的Cox 比例風險回歸模型全局檢驗和協(xié)變量的比例風險假定均成立（Pgt;0.05），見表2。

2.3 敏感性分析

將聽力狀態(tài)作為時變變量的分析結(jié)果顯示，未調(diào)整協(xié)變量時，聽力損失是抑郁癥狀的危險因素。進一步調(diào)整社會人口學、行為生活方式及健康相關(guān)混雜因素后，聽力損失仍然是抑郁癥狀的危險因素（表3）。通過對缺失數(shù)據(jù)進行多重插補后，研究結(jié)果仍然表明聽力損失是抑郁癥狀的危險因素（表4）。研究結(jié)果具有穩(wěn)健性。

3 討 論

該研究結(jié)果顯示，基線時1 416（10.9%）例研究對象自報有聽力損失，低于其他研究。1項在山東開展的橫斷面研究顯示，60歲以上老年人群聽力損失的患病率為23.3%[28]。全球疾病負擔研究的結(jié)果表明全球20.3%的人群患有聽力損失[2]。研究結(jié)果出現(xiàn)差異可能是研究人群不同，也可能是聽力損失的測量方式不同，該研究以自我報告的方式進行評估。此外，研究發(fā)現(xiàn)有聽力損失的研究對象中僅有62（4.4%）例研究對象佩戴了助聽器，遠低于美國（14.2%）[29]。既往研究結(jié)果顯示聽力損失人群佩戴助聽器可有效延緩認知障礙、治療聽力損失和降低社會隔離[30-31]。因此，應該加強宣傳和教育，提高人們對助聽器的認識和接受度，以便更多的聽力損失患者改善聽力健康。

研究結(jié)果顯示，聽力損失會增加抑郁癥狀的發(fā)生風險。調(diào)整年齡、性別等混雜因素以后，相比于無聽力損失組，聽力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風險增加21%，該研究的結(jié)果與既往研究一致。1項在中國廣州開展的研究結(jié)果顯示，較差的聽力與較高的抑郁癥狀風險有關(guān)[10]。1項在山東開展的橫斷面研究也表明有聽力損失的人群更有可能經(jīng)歷抑郁癥狀[7]?；诿绹?5歲以上老年人的縱向研究結(jié)果顯示，聽力損失會增加抑郁癥狀的發(fā)生風險[9]。Meta分析的結(jié)果顯示，有聽力損失的老年人發(fā)生抑郁的風險增加，且這種風險不受研究對象特征的影響[32]。因此，應當加強聽力損失人群中抑郁癥狀的篩檢，以做到抑郁癥狀的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

目前關(guān)于聽力損失增加抑郁癥狀發(fā)生風險的機制尚不清楚。有研究顯示聽力損失和抑郁存在共同的神經(jīng)心理學機制。研究發(fā)現(xiàn)聽力損失人群的顳回、額回、初級聽覺皮層和下丘腦的灰質(zhì)體積下降[33-34]，抑郁癥患者的皮質(zhì)和皮質(zhì)下也出現(xiàn)了類似的變化[35-36]。此外，聽力損失導致中樞聽覺通路的激活減少，導致認知控制網(wǎng)絡的代償性激活增加，聽覺-邊緣連接功能失調(diào)等病理變化。而這些病理變化破壞正常的情緒反應和調(diào)節(jié)，增加抑郁風險[37]。研究還表明有聽力損失的人群與人溝通困難，導致社會隔離和孤獨，從而導致抑郁[37]。目前關(guān)于聽力損失與抑郁癥狀之間的機制尚不清楚，仍需要結(jié)合影像學、聽力學和神經(jīng)心理學進行更多高質(zhì)量的研究。

本研究采用了CHARLS最新的數(shù)據(jù)，更新了關(guān)于聽力損失與抑郁癥狀之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)。此外，研究采用縱向設(shè)計，排除基線時檢出抑郁癥狀的個體，得到的研究結(jié)論更可靠。研究還將聽力損失作為時變變量進行分析，增加了結(jié)果的穩(wěn)健性。但是研究仍然存在以下局限性。首先，由于信息缺失或隨訪缺失，排除了部分研究對象。某些基線特征在納入和排除的個體之間存在統(tǒng)計學差異。然而，通過多重插補方法對缺失值進行插補，分析結(jié)果與主要分析一致，表明研究結(jié)果具有穩(wěn)健性。其次，本研究雖然調(diào)整了較多混雜變量，但仍然存在無法調(diào)整的混雜因素。再者，本研究的變量多為自我報告，可能存在錯分偏倚。但是自我報告的信息是大規(guī)模人口研究的標準衡量方式。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)聽力損失會增加抑郁癥狀的發(fā)病風險。因此，對有聽力損失的人群進行抑郁癥狀的篩查有助于抑郁癥狀的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。該研究還發(fā)現(xiàn)有聽力損失的研究對象中僅有極少數(shù)人佩戴助聽器。因此應當提高聽力損失人群對聽力損失的認識，了解不治療聽力損失的潛在后果。未來的研究需要進行更長的隨訪周期、更標準的測量方式的縱向研究，以進一步支持聽力損失與抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)。

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（責任編輯：周一青）