摘要：目的" 比較膝關(guān)節(jié)鏡下使用3種不同股骨隧道位置行單束前交叉韌帶（ACL）重建對術(shù)后5年主觀功能的影響。方法" 回顧性分析2012年1月至2017年12月國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院運動創(chuàng)傷外科收治的165例ACL斷裂患者的臨床資料，根據(jù)股骨隧道位置的不同將患者分為低位中心（LC）組、高位中心（HC）組和高位前內(nèi)（HAM）組，對3組患者術(shù)前和術(shù)后5年國際膝關(guān)節(jié)評分委員會評分、Lysholm評分及術(shù)后的ACL-損傷后重返運動量表評分進行比較。結(jié)果" 患者平均隨訪（60.2±1.52）個月（57～64個月） 。術(shù)后5年LC、HC、HAM組的國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會評分分別為（80.80±10.82）、（77.36±14.36）、（85.33±7.42）分，較術(shù)前均顯著增加（P均=0.002），術(shù)后5年HAM組顯著高于LC組和HC組（P=0.022，P=0.008）。術(shù)后5年LC、HC和HAM組的Lysholm評分分別為（80.87±10.83）、（77.67±15.23）、（86.10±7.68）分，與術(shù)前比較均顯著升高（P均=0.002），術(shù)后5年HAM組顯著高于LC組和HC組（P=0.020，P=0.022）。術(shù)后5年LC、HC和HAM組的ACL-損傷后重返運動量表評分分別為（70.39±17.26）、（73.58±16.81）、（83.73±11.10）分，HAM 組顯著高于LC組和HC組（P=0.014，P=0.038）。結(jié)論" HAM點作為單束ACL股骨隧道重建位置，術(shù)后5年膝關(guān)節(jié)主觀功能更好。因此，推薦HAM點做為ACL重建術(shù)的首選股骨隧道的定位點。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶；股骨隧道定位；主觀功能評分

中圖分類號： R686.5" 文獻標識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）06-0823-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16111

基金項目：國家體育總局科技服務（2023-270）

Subjective Functional Outcomes of Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Different Femoral Tunnel Positions via Arthroscopy

ZHANG Xiaohan1，2，QIAN Yi3，4，HE Chen3，4， GAO Qi1，GAO Feng3，4，ZHOU Jingbin2

1School of Sport Medicine and Rehabilitation，Beijing Sport University，Beijing 100084，China

2Department of Sport and Rehabilitation Medicine，Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

3Department of Sports Traumatology，Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China，Beijing 100061，China

4Key Laboratory of Sports Trauma and Rehabilitation，General Administration of Sport of China，Beijing 100010，China

Corresponding authors：ZHOU Jingbin" Tel：010-89138391，E-mail：jingbinzhou@163.com；GAO Feng" Tel：010-67116611-301，E-mail：fenggaonism@126.com

ABSTRACT：Objective" To compare the five-year subjective functional outcomes of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction （ACLR） with three different femoral tunnel positions under arthroscopic guidance.Methods" A retrospective study was conducted on the clinical data of 165 patients who underwent ACLR at the Department of Sports Traumatology，Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China from January 2012 to December 2017.According to femoral tunnel positions，the patients were assigned into three groups of low centre （LC）section （n=53），high centre （HC） section （n=45），and high anterior medial （HAM） section （n=67）.The three groups were compared before and 5 years after surgery regarding the following items：international knee documentation committee（IKDC） score，Lysholm score，and ACL-return to sport after injury （ACL-RSI） scale score.Results" All patients were followed up for 57-64 months ［（60.2±1.52） months］.The IKDC scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 80.80±10.82，77.36±14.36，and 85.33±7.42，respectively，and the scores were higher than those before surgery （all P=0.002）.The HAM group had higher IKDC score than the LC and HC groups 5 years after surgery （P=0.022，P=0.008）.The Lysholm scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 80.87±10.83，77.67±15.23，and 86.10±7.68，respectively，which were higher than those before surgery （all P=0.002）.Moreover，the HAM group had higher Lysholm score than the LC and HC groups （P=0.020，P=0.022）.The ACL-RSI scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 70.39±17.26，73.58±16.81，and 83.73±11.10，respectively，and the score was higher in the HAM group than in the LC and HC groups （P=0.014，P=0.038）.Conclusions" The ACL patients treated by ACLR with the HAM section had better rotational stability and subjective function 5 years after surgery.Therefore，we recommend the HAM section as the preferred femoral tunnel position in ACL reconstruction.

Key words：anterior cruciate ligament；femoral tunnel positioning；subjective functional score

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：823-827

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷會導致膝關(guān)節(jié)前后向松弛和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［1］，臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前后向活動度側(cè)側(cè)相對值增大［2］、軸移試驗陽性等［3］。股骨隧道的位置錯誤是最常見的手術(shù)技術(shù)錯誤［4］。股骨隧道位置對ACL重建（ACL reconstruction，ACLR）術(shù)后膝關(guān)節(jié)的松弛度影響較大，尤其是旋轉(zhuǎn)松弛度［5］，從而導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)主觀功能評分較低。本研究對165例不同股骨解剖止點ACLR術(shù)后患者進行回顧性隨訪，對術(shù)后5年的患者進行膝關(guān)節(jié)主觀功能評分的比較，探討不同股骨隧道位置對膝關(guān)節(jié)術(shù)后5年主觀功能的影響。

1" 資料和方法

1.1" 資料來源

選取2012年1月至2017年12月在國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院運動創(chuàng)傷外科接受ACLR的ACL損傷患者329例。納入標準：（1）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查確認ACL完全斷裂；（2）初次損傷；（3）愿意配合參與本隨訪研究。排除標準：（1）有患側(cè)膝關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)史；（2）其他伴隨韌帶損傷，如后交叉韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（超過 3 度）；（3）下肢力線異常；（4）合并重度關(guān)節(jié)軟骨損傷（術(shù)中 Outerbridge 分級3 度及以上）［6］；（5）多發(fā)韌帶松弛；（6）隧道位置不在低位中心點、高位中心點和高位前內(nèi)點。共165例符合納排標準，其中男性104例、女性61例。本研究已通過國家體育總局運動醫(yī)學研究所倫理委員會審批（倫理審查編號：202219），本研究為回顧性研究，豁免書面知情同意。

1.2" 治療方法

所有手術(shù)均由同一位高年資骨科醫(yī)生及手術(shù)團隊完成。關(guān)節(jié)鏡探查如見內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣損傷則進行由內(nèi)到外縫合，Ramp區(qū)損傷進行全內(nèi)縫合，外側(cè)半月板后根部損傷采取全內(nèi)縫合或單隧道重建方式進行修復。均采用自體腘繩肌腱單束重建ACL，同時結(jié)合術(shù)中X線透視進行定位（圖1）。入組患者使用的股骨隧道位置有3種（圖2），根據(jù)股骨隧道位置不同，將患者分為低位中心（low centre，LC）組（53例）、高位中心（high centre，HC）組（45例）和高位前內(nèi)（high anterior medial，HAM）組（67例）。脛骨止點均選擇在ACL脛骨止點殘端中心。股骨端采用可調(diào)節(jié)帶袢鋼板懸吊固定，脛骨側(cè)采用帶鞘擠壓釘，屈膝30°進行固定。術(shù)后第1天采用三維CT驗證股骨隧道位置（圖3）。

1.3" 觀察指標

由同一名負責復查的骨科醫(yī)生事先進行所有主觀功能評估，進行主觀功能評估時，該醫(yī)生并不清楚患者的分組情況。比較3組患者術(shù)前和術(shù)后5年的國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（international knee documentation committee，IKDC）評分、Lysholm評分及術(shù)后5年的ACL-損傷后重返運動量表（return to sports after injury，RSI）評分。

1.4" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 29.0統(tǒng)計軟件進行分析，Levene檢驗對數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK檢驗；組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

165例患者平均隨訪（60.2±1.5）個月（57～64個月），平均年齡（33.2±10.5）歲（16～58歲）。3組患者術(shù)前IKDC、Lysholm、ACL-RSI評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與術(shù)前比較，3組患者術(shù)后5年IKDC評分均顯著提高（P均=0.002）；術(shù)后5年HAM組的IKDC評分較LC組和HC組均顯著增高（P=0.022，P=0.008），而LC組和HC組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.092）（表1）。與術(shù)前比較，3組患者術(shù)后5年Lysholm評分均顯著提高（P均=0.002）；術(shù)后5年HAM組的Lysholm評分較LC組和HC組均顯著增高（P=0.020，P=0.022），而LC組和HC組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.218）；HAM組的Lysholm

評分術(shù)后5年增長顯著高于LC組和HC組（P=0.004，P=0.002）（表2）。術(shù)后5年LC、HC和HAM組的ACL-RSI評分分別為（70.39±17.26）、（73.58±16.81）、（83.73±11.10）分，HAM組的ACL-RSI評分顯著高于LC組和HC組（P=0.014，P=0.038），而LC組和HC組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.472）。

3" 討論

ACL解剖重建允許移植物承受更大的內(nèi)應力和原位力，從而更好地限制膝關(guān)節(jié)前后向松弛度［7］。Musahl等［8］認為，膝關(guān)節(jié)的松弛度與移植物的傾斜角有關(guān)，而移植物在矢狀位的角度更加低平，可以更好地控制膝關(guān)節(jié)前后和旋轉(zhuǎn)松弛度。HAM點相對LC點和HC點提供了更好的移植物傾斜度。有研究證實，將股骨隧道位置選擇在股骨止點解剖區(qū)域的重建可以顯著改善對膝關(guān)節(jié)前后向松弛度的控制［9］。本研究3組患者術(shù)后前后向松弛度側(cè)側(cè)差均小于3 mm。應用HC點比LC點、HAM點的移植物傾斜角相對更大，對前后松弛度的控制相對較差，也證實了Musahl等［8］的研究。

通過軸移試驗（pivot shift test，PST）評估旋轉(zhuǎn)松弛度［10-12］，HAM點可以更好地恢復膝關(guān)節(jié)的生物力學功能。有研究顯示與術(shù)前相比，LC、HC和HAM組

術(shù)后均顯著改善了膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)松弛度，LC、HC和HAM組術(shù)后5年P(guān)ST陰性率分別為84.9％、71.1％和91.0％［9］。

根據(jù)ACL解剖重建的理論，理想的ACLR股骨止點是偏心的，最佳力點不在其物理中心，而目前國際上公認的ACLR的股骨隧道的理念是Pearle 等［13］提出的“理想點”的概念，即提供等距偏心的生物力學、原始解剖ACL位置和膝關(guān)節(jié)伸直下有最低的松弛度和張力。HAM點［14］位于一個4分表中的后部和上部25％的位置［15］，根據(jù)van der List等［16］報道的生物力學研究，超后纖維束（即HAM束）展現(xiàn)出最優(yōu)異的等長特性并承擔更大的生物力學負荷。本研究提示HAM點最接近“理想點”理念推薦的位置，所以推薦HAM點作為ACLR首選股骨隧道位置。

IKDC、Lysholm和ACL-RSI評分是常用的膝關(guān)節(jié)ACLR術(shù)后的療效評價指標［17］，IKDC和Lysholm都是對患者的膝關(guān)節(jié)主觀功能進行評估，ACL-RSI則是對患者重返運動的心理狀態(tài)進行評估。本研究顯示與術(shù)前相比，術(shù)后5年3組患者的 IKDC、Lysholm、 ACL-RSI評分均取得較好的效果，表明無論是選擇哪種股骨隧道，都可以顯著改善ACL損傷后的膝關(guān)節(jié)功能。同時，本研究顯示HAM組的患者，無論是術(shù)后5年評分還是術(shù)前、術(shù)后5年評分的差值均優(yōu)于LC 和 HC 組，表明HAM點可以通過更好地控制膝關(guān)節(jié)松弛度達到更好的膝關(guān)節(jié)功能。

根據(jù)ACL移植物失效的診斷標準［18］，術(shù)后5年，僅HC組有3例失效，總體失效率為1.81%（3/165），組內(nèi)失效率為6.7%（3/45），符合之前研究［19-20］的結(jié)果。

本研究存在以下不足：本研究為回顧性研究，組間差異雖然有統(tǒng)計學意義，但由于隨訪時間較久，可能由于年齡的增長等因素導致結(jié)果可能存在誤差。

綜上，本研究結(jié)果表明，HAM點作為單束ACL股骨隧道重建位置，術(shù)后5年膝關(guān)節(jié)主觀功能更好。因此，推薦HAM點做為ACLR術(shù)的首選股骨隧道的定位點。

利益沖突" 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明" 張霄瀚、錢驛：設(shè)計并實施試驗、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、撰寫論文；周敬濱、賀忱、高奉：實施手術(shù)及術(shù)后隨訪；高頎、周敬濱：指導研究、修改論文

參" 考" 文" 獻

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（收稿日期：2024-04-07）