肖凱文,李 雪,陳燕清,薛曉晨,黃 可,賀文彬

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030000)

醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》確立了中醫(yī)臨床的辨證論治法則,其中所載的方劑精簡(jiǎn)有效,被后世稱之為經(jīng)方,是中醫(yī)方劑學(xué)的奠基之作。經(jīng)方效如桴鼓的主要原因之一就是其方藥配伍精妙,無可替代,頗有“方乃天成,妙手偶得”之意。從經(jīng)方中學(xué)習(xí)中醫(yī)之理、法、方、藥是每個(gè)中醫(yī)學(xué)者的必經(jīng)之路,筆者在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn),在仲景的眾多方藥配伍中,黃芪之配伍頗具特色,本文通過分析仲景對(duì)于黃芪的配伍應(yīng)用,以期在臨床中更好的認(rèn)識(shí)黃芪、使用黃芪。

1 仲景用芪治雜病

后人將仲景的《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》來解讀,通常認(rèn)為[1-2]《傷寒論》是治療外感病之專著,其辨證依據(jù)六經(jīng)理論,《金匱要略》是為治療雜病所作,其理論依據(jù)是“五臟元真通暢,人即安和”。而仲景的黃芪方皆是出自《金匱要略》,《傷寒論》中未曾提到過黃芪。由此可得,在仲景手中黃芪不適合針對(duì)外感病,或者可以認(rèn)為在六經(jīng)辨證的角度下不適合使用黃芪,仲景常常用黃芪來治療雜病。

2 仲景用芪有七方

仲景共著有七張黃芪方,即黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加黃芪湯、黃芪芍藥桂枝苦酒湯、烏頭湯、防己茯苓湯和防己黃芪湯,后世醫(yī)家對(duì)于此七方發(fā)揮頗廣,對(duì)于這七首方劑的認(rèn)識(shí)也趨于完善,要想分析仲景對(duì)于黃芪的認(rèn)識(shí),當(dāng)從這七張黃芪方中思考。

3 簡(jiǎn)析七首黃芪方

3.1 以黃芪為主藥的兩首黃芪方 黃芪桂枝五物湯與黃芪芍藥桂枝苦酒湯中皆以黃芪為主藥。前方由桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪三兩而來,用以治療血痹陰陽俱微,現(xiàn)多認(rèn)為其方用三兩黃芪以補(bǔ)益元?dú)?、通陽行?輔以桂枝湯調(diào)和周身營衛(wèi),因痹癥需破,故去甘草之緩。劉茹雪[3]、東智卓瑪[4]等研究此方后認(rèn)為此方以黃芪為君,配桂枝湯以入營衛(wèi),其中用桂枝配黃芪以通營行衛(wèi),用芍藥配黃芪以補(bǔ)營益衛(wèi),共奏通陽行痹,補(bǔ)益氣血之功。

后者是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草加黃芪五兩、苦酒一升而來,用以治療黃汗表虛兼夾濕熱,翟溢謙等[5]認(rèn)為其方以五兩黃芪為君,取黃芪補(bǔ)虛祛風(fēng),宣化表位水濕之功,輔以桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi),苦酒散水熱、護(hù)津液。

上述兩方皆以黃芪為主藥,分別用于治療血痹和黃汗病,二者病機(jī)皆是本虛標(biāo)實(shí),皆取黃芪通散之性,用量都偏大,皆輔以桂枝湯加減,由此可見仲景常用黃芪治療本虛標(biāo)實(shí)之證,取黃芪既可扶助元?dú)?、衛(wèi)氣又可通陽氣、散濕氣之意,且定會(huì)輔以桂枝、芍藥加強(qiáng)其功效。

3.2 以黃芪作輔助用藥的五首黃芪方 黃芪建中湯是由小建中湯加黃芪一兩半而來,其在小建中湯補(bǔ)益中焦的基礎(chǔ)上加黃芪以加強(qiáng)其補(bǔ)益之功。白敏等[6]總結(jié)此方的研究進(jìn)展后認(rèn)為黃芪建中湯的補(bǔ)益之功的確優(yōu)于小建中湯,適用于小建中證兼有明顯氣虛之象的患者,其中黃芪與小建中湯相輔相成,共奏補(bǔ)虛理勞之功。

桂枝加黃芪湯是由桂枝湯去甘草加黃芪二兩而來,王慶國教授認(rèn)為[7]其方偏以治療黃汗輕癥,與芪芍桂酒湯相對(duì),方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、祛除表邪,加少量黃芪以實(shí)在表之氣,并加強(qiáng)桂枝生姜發(fā)散之功,去甘草防止邪氣留戀。

烏頭湯由麻黃、芍藥、黃芪各三兩,甘草三兩,炙川烏五枚組成,用以治療歷節(jié)不可屈伸,疼痛。張雙、程發(fā)峰等[8]認(rèn)為其方以黃芪為要藥,用黃芪一藥燮理全身氣機(jī),可助烏頭散寒,可助麻黃發(fā)表,可助芍藥甘草止痛,開創(chuàng)了益氣溫陽蠲寒法之先河,強(qiáng)調(diào)了氣之通暢對(duì)于疾病痊愈的重要意義,指出了黃芪可鼓舞一身之氣的觀點(diǎn)。

對(duì)于防己茯苓湯和防己黃芪湯兩方,前方用防己、黃芪、桂枝各三兩、茯苓六兩、甘草二兩治療皮水,后者用防己一兩、黃芪一兩一分、白術(shù)七錢半、甘草半兩、生姜四片、大棗一枚治療風(fēng)濕;前者用大量黃芪、桂枝助防己、茯苓,側(cè)重祛邪行水[9],后者用小量黃芪、白術(shù)助防己,側(cè)重補(bǔ)虛利水[10]。

綜上所述:黃芪建中湯用黃芪增強(qiáng)小建中湯之補(bǔ)益,桂枝加黃芪湯中用黃芪固表并助桂枝生姜發(fā)散,烏頭湯用黃芪扶助藥力,剩余兩方用黃芪驅(qū)邪或扶正,其中祛邪時(shí)用量偏大,補(bǔ)虛時(shí)用量偏小?？偨Y(jié)業(yè)內(nèi)不同學(xué)者對(duì)于經(jīng)方中黃芪方的認(rèn)識(shí)后可得,黃芪多用于扶助藥力,可助補(bǔ)虛,亦可助散邪,其中偏助補(bǔ)虛時(shí)用小量,如黃芪建中湯用黃芪一兩半、防己黃芪湯用黃芪一兩一分;偏助散邪時(shí)用量偏大,如烏頭湯、防己茯苓湯中皆用黃芪三兩。

4 探討仲景用芪之深意

綜上所述,仲景對(duì)于黃芪共有兩種用法,一是用桂枝湯輔以大量黃芪做主藥治療本虛標(biāo)實(shí)之血痹和黃汗,二是用不同劑量的黃芪助它藥補(bǔ)虛瀉實(shí),可用于治療寒、水、濕、虛等多種雜病。

4.1 黃芪可通或補(bǔ)營衛(wèi),適合配以桂枝和芍藥 對(duì)于第一種用法,在黃芪補(bǔ)虛散邪的基礎(chǔ)上輔以桂枝湯,或者可以說在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上配以黃芪,皆可理解為是治療營衛(wèi)虛實(shí)夾雜證之法,把其針對(duì)的病位都看作是營衛(wèi),可以更好的理解、應(yīng)用好經(jīng)方之法。

鄒澍在分析仲景用芪后于《本經(jīng)疏證》中寫道:“殊不知黃芪專通營衛(wèi)二氣,升而降,降而復(fù)升,一日一夜五十周于身。升即降之源,降即升之根。凡病營衛(wèi)不通,上下兩截者,唯此能使不滯于一偏,此即非升非降之謂也”。由此說明在鄒澍看來黃芪具有疏通營衛(wèi)的作用。清代醫(yī)家黃元御認(rèn)為黃芪可益衛(wèi)氣、調(diào)營血,有補(bǔ)營衛(wèi)之功效,輔以桂芍,奏功甚捷,余藥不及也[11]。在這兩位醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中,黃芪本就是營衛(wèi)之藥,可通或是補(bǔ)營衛(wèi)。

結(jié)合桂枝湯本身調(diào)和營衛(wèi)之功效,那么仲景之黃芪桂枝五物湯和黃芪芍藥桂枝苦酒湯之立意就十分明朗了,針對(duì)營衛(wèi)不和的基礎(chǔ)上出現(xiàn)營衛(wèi)虛、實(shí)等癥,例如黃芪桂枝五物湯的脈微,如風(fēng)痹狀;芪芍桂酒湯的脈沉,身腫,皆可以用黃芪配伍桂枝湯加減來治療,其針對(duì)之病位是營衛(wèi),針對(duì)之病機(jī)是營衛(wèi)不和、虛實(shí)夾雜,黃芪可助桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),桂枝湯可助黃芪通或補(bǔ)營衛(wèi),二者相輔相成。

后世醫(yī)家對(duì)于黃芪多從氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等角度發(fā)揮,對(duì)于仲景的此種用芪之法少有傳承者,清代醫(yī)家王清任的補(bǔ)陽還五湯有仲景用芪之形,但其方中只有芍藥沒有桂枝,根據(jù)葉思文的研究[12],此方加用桂枝治療氣虛血瘀型中風(fēng)的療效要顯著優(yōu)于原方。

4.2 黃芪有協(xié)同增效之功 對(duì)于第二種用法,在烏頭散寒、防己祛濕、桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、小建中湯補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上配以黃芪輔助增效,可以理解為仲景對(duì)于黃芪配伍應(yīng)用的關(guān)鍵在于黃芪的協(xié)同增效作用,在仲景看來黃芪可助小建中湯補(bǔ)虛,可助烏頭散寒,可助桂枝湯補(bǔ)虛,可助防己去水,用于協(xié)同補(bǔ)虛時(shí)用量偏小,用于協(xié)同去實(shí)時(shí)用量偏大。

關(guān)于協(xié)同增效的說法,王明杰等[13]認(rèn)為風(fēng)藥可內(nèi)可外,能上能下,可舒暢一身氣機(jī),鼓舞人體氣化,不僅長(zhǎng)于發(fā)散祛邪,而且善于調(diào)暢氣機(jī),開發(fā)郁結(jié),更能引經(jīng)報(bào)使,宣導(dǎo)百藥,與其他藥物適當(dāng)配伍后具有良好的協(xié)同增效作用。首屆四川省名中醫(yī)黃淑芬教授認(rèn)為[14]黃芪可稱另類風(fēng)藥,總結(jié)黃芪具有治風(fēng)、走表、性升、善通的特點(diǎn),臨床常重用黃芪與風(fēng)藥、蟲藥、血藥配伍組方治療多種風(fēng)證?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》引柯韻伯言“惟黃芪能補(bǔ)三焦實(shí)衛(wèi),為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵……是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也。”明代倪朱謨?cè)谄渌侗静輩R言》中稱黃芪為“祛風(fēng)運(yùn)毒之藥”。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中寫道:“《本經(jīng)》謂主大風(fēng)者,以其與發(fā)表藥同用,能祛外風(fēng),與養(yǎng)陰清熱藥同用,更能熄內(nèi)風(fēng)。”從以上論述中我們可以看出黃芪在一定程度上就是風(fēng)藥,它具有很多風(fēng)藥的特性。結(jié)合王明杰等的研究,黃芪可理解為是風(fēng)藥,具有協(xié)同增效作用。

后世易水學(xué)派醫(yī)家創(chuàng)立名方當(dāng)歸補(bǔ)血湯,其方以黃芪五倍于當(dāng)歸治療血虛發(fā)熱,后世醫(yī)家謂其方補(bǔ)氣生血,深得氣為血之母之意,根據(jù)仲景之意,此亦可以理解為黃芪之協(xié)同增效作用,用黃芪來助當(dāng)歸養(yǎng)血和血。近代大家張錫純是擅用黃芪者,其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載用黃芪配山萸肉補(bǔ)元?dú)?黃芪配干姜、桂枝開寒飲,黃芪配知母滋陰,皆是對(duì)黃芪之協(xié)同增效作用的發(fā)揮。

5 小結(jié)

把黃芪看作營衛(wèi)之藥、協(xié)同增效之藥可以更好的認(rèn)清楚補(bǔ)氣藥黃芪之定位。當(dāng)以黃芪為主藥治療疾病時(shí),可配伍桂枝湯加減助黃芪通營衛(wèi)或者補(bǔ)營衛(wèi),當(dāng)以黃芪為輔助用藥時(shí),需協(xié)同驅(qū)邪者用量可偏大,需協(xié)同補(bǔ)虛者用量要偏小,此法從經(jīng)方中來,可使我們的臨床更加便捷有效,使我們對(duì)于黃芪的認(rèn)識(shí)更加透徹。