杜 嫻,文昌暉,張仲昭△,賈 敏

(1.貴州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001)

濕疹是一類復雜的表面炎癥性疾患,其特征表現(xiàn)為多形性皮損、均勻性散布、有滲出傾向性、自覺瘙癢、多次發(fā)病以及易成慢性,可由內外原因所致[1]。“浸淫瘡”“香瓣瘡”“四淫”“濕瘡”“火革瘡”“繡球風”“奶癬”等古籍中的記述與現(xiàn)代濕疹的記述有著相似之處[2]。不論年齡、性別和季節(jié),先天性稟賦不耐癥的發(fā)病率都很高,影響患者的生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)療采用抗組胺類和激素類中藥外敷療法,但療效不盡如人意,而且長期使用可能會引發(fā)副作用[3]。

賈敏皮膚科主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導師,貴州省首位中醫(yī)類省管專家,貴州省名中醫(yī),中國皮膚病學會委員,中國中西醫(yī)結合皮膚病委員會委員。對皮膚病、性病有較深入的研究,尤其在銀屑病、帶狀皰疹、痤瘡神經(jīng)性皮炎、白癜風、紅斑狼瘡、老年皮膚病、過敏性皮膚病等有豐富的治療經(jīng)驗。她在多年的臨床工作中形成了獨特的中西醫(yī)結合治療皮膚病的思想體系,在中西醫(yī)結合治療皮膚病方面取得較突出的成績。筆者有幸跟隨賈敏教授名老中醫(yī)傳承工作室團隊學習,現(xiàn)對其治療經(jīng)驗、醫(yī)案及學術思想整理總結。將賈敏教授從“八綱辨證治之陰陽論治濕疹”臨床思路及辨證施方經(jīng)驗闡述如下。

1 濕疹的病因病機

不同古代醫(yī)家對于濕疹的病因論述不盡相同,《諸病源候論》中記載:“浸淫瘡,是心家有風熱,發(fā)于肌膚”,又云“濕熱相互搏結,導致頭面身體生瘡。”由此可見濕疹發(fā)病與稟賦不足、風寒濕邪氣侵襲肌表有關,同時內因因素也可引發(fā)濕疹,如飲食不節(jié)致脾胃虧虛,水谷精微不得布散,濕熱內聚,發(fā)為肌表[4]。同時,濕疹發(fā)病多以濕熱為主要病機,且多夾有風邪,即內因外因共同致病。內經(jīng)云:“風者,百病之始?！?風邪為濕疹發(fā)病的重要病機。風邪輕揚,易襲皮膚腠理,病位并不固定,亞急性濕疹者多素有脾虛,濕邪內蘊,風邪閉阻腠理后郁而化熱,慢性起病者多素有氣血虧虛,血虛風燥,肌膚不得濡養(yǎng),故發(fā)為瘙癢、肌膚甲錯。現(xiàn)代醫(yī)學認為,濕疹為遲發(fā)型變態(tài)反應,患處皮膚可伴有明顯的滲出及炎性反應。

2 濕疹的臨床特點

現(xiàn)代醫(yī)學認為,濕疹的發(fā)病既有內部因素,也有外部因素,直接表現(xiàn)為皮膚表層以及真皮淺層的炎性滲出反應,其按照病程發(fā)展可分為急性期、亞急性期和慢性期疾病,其中急性期以皰疹和滲出為主要表現(xiàn),慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?。中醫(yī)認為,濕疹的皮損形態(tài)、臨床表現(xiàn)當歸于“浸淫瘡”、“濕瘡”、“面油風”等范疇,多數(shù)患者發(fā)病乃由風濕熱邪侵襲所致,急性期以濕熱較為多見,亞急性期則多見于脾胃虛弱,濕熱內蘊者,慢性濕疹則多由濕熱內蘊,阻滯氣機,傷陰化燥所致[5]。中醫(yī)整理觀念認為五臟為一個整體,五行學說認為五臟屬五行,具有相生、相克的關系,彼此之間可相互關聯(lián),相互影響,而八綱辨證是中醫(yī)辨證施治的重要理論,可用于濕疹的辨證治療。

3 濕疹的陰陽辨證論治及用藥特色分析

皮膚科在中醫(yī)中屬于外科的分支,故在辨證施治時同樣遵循陰陽為總綱的原則[6]。正如《洞天奧旨·瘡瘍陰陽論》謂:“瘡瘍最要分辨陰陽,陰陽不明,動手即錯”[7]。而賈老則強調,不辨陰陽不可妄加投藥,“猶以安胎之藥,服其夫矣”[8]。因此賈老強調在治療皮膚病時應首先基于皮損表現(xiàn)及典型癥狀辨別陰陽。陰陽屬于古代哲學范疇,其具體指代相互對立的兩個事物或事物中相互對立的兩個方面,陰陽者,天地之道也,而陰陽辨證是中醫(yī)學的核心思想之一,屬于八綱辨證中的總綱,表里、寒熱、虛實等均可分細分陰陽。在皮膚病陰陽辨證方面,可基于患者的局部病變特征、整體臨床表現(xiàn)具體辨為陰證、陽證、半陰半陽證,陽證以實證、熱證為主要表現(xiàn),治療上當以清法、消法為主;陰證則以寒證、虛證為主要表現(xiàn),治療上當以溫法、補法、托法為主。賈老曾言:長治濕者,當能治皮膚病之半,賈老認為,辨治皮膚病濕證中的“陰陽”當為燥濕二氣,與寒熱無異,亦陰陽之化。

3.1 從發(fā)病進程辨“陰陽”

3.1.1 陽證“濕瘡”—急性濕瘡(相當于西醫(yī)學的急性濕疹) 急性發(fā)作期的皮損較鮮紅,皮膚多伴有腫脹、瘙癢及灼熱感,且患者還可伴有口渴、身熱、大便干結、小便黃赤、煩躁等熱證表現(xiàn),少數(shù)可伴有舌紅脈細、身熱夜甚等熱入營分表現(xiàn)。賈老常在臨床治療皮炎、濕疹類疾病時常選用馬齒莧-金銀花這一藥對加以治療,同時配伍有連翹、淡竹葉等藥物清熱解毒,羚羊粉、丹參解營分、血分之熱,且可實現(xiàn)透熱轉氣,令熱邪從肌膚表面透達,宣暢氣機,達到解熱的目的。研究表明,連翹中的維生素P可以提高毛細血管的密度,而丹參則能夠抑制過敏介質的產(chǎn)生,促使組織的恢復和再造,并調節(jié)免疫系統(tǒng)[9]。

3.1.2 陰證“濕瘡”—亞急性濕瘡(相當于西醫(yī)學的亞急性濕疹)、慢性濕瘡(相當于西醫(yī)學的慢性濕疹) 亞急性濕瘡多由急性濕瘡治療不當、未及時治療、病程日久反復所致;皮損較輕者可以丘疹、水皰、糜爛、鱗屑為主要皮膚表現(xiàn),且可伴有劇烈瘙癢,夜間加重。慢性濕瘡則多由急性、亞急性濕疹久治未愈、反復發(fā)作所致,具體可表現(xiàn)為皮膚局部粗糙、苔蘚樣變、鱗屑、抓痕、色素沉著等,部分皮損處可見新發(fā)的水皰,發(fā)于手足關節(jié)處可自覺疼痛明顯,活動受限。慢性濕疹患者的疼痛多為陣發(fā)性疼痛,在飲酒、進食辛辣刺激之品后加重,且癥狀時輕時重,極易反復。

賈老認為“不通則癢”,“不榮則癢”,氣為血帥,氣行則血行,氣虛則血瘀,氣虛無力則無力推動氣血運行,無法溫煦血液,故致血瘀于經(jīng)絡,肌膚失養(yǎng),導致皮膚干燥、脫屑、肌膚甲錯;氣血無力化生血液,臟腑失養(yǎng),氣血不和,故發(fā)為其他疾患。賈老認為,慢性瘙癢性皮膚病的病機較為復雜,發(fā)病基本病機當為肝腎不足,臟腑失養(yǎng),氣血虧虛,肌膚失養(yǎng);伴瘙癢者乃血虛生風,氣虛無力推動血液運行,瘀血阻絡所致;久病入絡,耗傷正氣,又可加重氣血虧虛,故在慢性濕疹治療時應重用補氣之品,關鍵性用藥為黃芪,且需重用以發(fā)揮其扶正補氣、助氣行血之功。黃芪味甘性微溫,功擅健脾益氣、固表、升陽舉陷、利尿、托毒生肌之功能,自古有“補藥之長,補藥之最”之稱。雖然黃芪在補氣方面的效果不及人參,但其同時兼有固表止汗、升陽舉陷之功,更適宜慢性濕疹等皮膚病的治療。

3.2 從部位辨“陰陽”

3.2.1 陽證“濕瘡” 頭部濕瘡多為外物刺激所致,如洗發(fā)劑、染發(fā)劑等,具體皮膚表現(xiàn)為皰疹累及整個頭皮,范圍相對較大且可伴有黃痂、膿性滲出等,局部可伴有頭發(fā)團結成塊,嚴重時可伴有局部脫發(fā)。頭為陽,因此,頭部濕瘡多為陽證表現(xiàn)。

3.2.2 陰證“濕瘡 面部濕瘡多發(fā)于前額部、耳前等處,具體表現(xiàn)為局部淡色紅斑或鱗屑,分布相對局限且對稱,可自覺瘙癢。乳房濕瘡的皮損多局限于乳頭,好發(fā)于女性,局部可伴有糜爛、鱗屑以及滲出,可伴發(fā)乳頭皸裂及疼痛,多無明顯化膿表現(xiàn)。臍部濕瘡的發(fā)病部位局限于臍窩,皮損邊界清晰,多為鮮紅色或暗紅色,可伴有糜爛、結痂、色素沉著等,可伴有自覺瘙癢及異味。陰囊濕瘡屬于常見的濕瘡類型,其皮損部分可局限于陰囊局部,也可延伸至腹股溝、陰莖、肛門周圍,且可細分為沏濕型和干燥型。沏濕型多表現(xiàn)為陰囊腫脹異常、皮膚潮紅、皮色發(fā)亮、糜爛等;干燥型則主要表現(xiàn)為皮膚增厚伴有鱗屑,皮色呈灰色,伴有抓痕及瘙癢,夜間尤甚,常影響睡眠和工作。背為陽,胸腹為陰,人體的前為陰,背為陽。因此,面部、臍部、陰囊等部位的濕瘡多為陰證表現(xiàn)。

3.3 “調整陰陽”與濕疹論治 由于疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因是陰陽失調,因此,調整陰陽,補其不足,泄其有余,恢復陰陽的相對平衡,就是治療的基本原則。故曰:“謹察陰陽所在而調之,以平為期”?！毒霸廊珪ぱC》記載:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強。人生所賴,唯斯而已。[10]”

3.3.1 陰陽偏盛:“實則瀉其子”與濕疹論治 臨床證見:皮疹潮紅,自覺灼熱及瘙癢異常,抓撓后皰疹潰破可伴有滲出,并常伴有心熱口渴,干燥、小便短赤、大便干結、舌紅苔黃、脈數(shù)等表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧?諸痛癢瘡,皆屬于心?！睆埥橘e在《類經(jīng)》中云:“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢。心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也。”《血證論·臟腑病機論》云“:心為火臟,燭照萬物?！苯灾赋鲂臑榛鹋K,化熱則致瘡瘍發(fā)于體表。諸如浸淫遍體,滋水極多之“浸淫瘡”[11]。巢元方在《諸病源候論》中言“浸淫瘡是心家有風熱,發(fā)于肌膚,初生甚小,先癢后痛而成瘡。汗出浸潰肌肉,浸淫漸闊,乃遍體。”心屬火,乃陽中之陽,主宰五臟六腑的功能活動以及情緒狀態(tài),故五臟六腑之火熱表現(xiàn)多與心火亢盛有關,心火亢盛又可導致血熱、血燥、血瘀等病癥,熱與濕邪相合,發(fā)于肌表即可導致肌膚不榮,皮損生成,發(fā)為濕瘡[12]。治療方面,心火亢盛可運用“實則瀉其子”的方法治療,重在清利濕熱,助脾清心,清瀉陽明之火,在給予健運脾胃之法治療濕邪內蘊時還可佐以少量黃連、梔子以清心火。

3.3.2 陰陽偏衰:“虛則補之”與濕疹論治 (1)氣血的偏衰:《景岳全書·血證》記載:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強。人生所賴,唯斯而已?！辟Z老認為:瘙癢一病可歸為“不通則癢”、“不榮則癢”兩類,氣為血帥,氣行則血行,氣虛則血瘀,虛風燥,肌膚不得濡養(yǎng),故發(fā)為瘙癢、肌膚甲錯;氣虛無力生血,肌膚不得濡養(yǎng)則發(fā)為瘙癢,氣血不和,五臟失養(yǎng),百病乃生。(2)臟腑的偏衰:《素問·經(jīng)脈別論》指出:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽揆度,以為常也?！焙笫泪t(yī)家將脾之功能歸納為脾主升清[13]。脾居于中焦,主氣機升降,乃人體之氣調節(jié)的中樞和關節(jié),若脾氣不升則水谷精微不得上榮,致肺氣不足,則衛(wèi)表不固,風邪侵襲后得以入里,與內在濕邪相和,發(fā)于肌表便可導致濕疹,具體可表現(xiàn)為皰疹、皮疹、瘙癢劇烈,且可同時伴有自汗、乏力、舌淡、苔白、脈細等表現(xiàn),故在治療上當運用“虛則補其母”之法,健脾的同時重視補肺固表。同時,在補肺的同時需要重視肺的生理特性,肺為嬌臟,不宜過用溫補之品,否則容易耗傷肺陰,常用藥物為黃芪、防風等。

4 典型病案

張某,男,49歲,因“頸項、耳后皮損”于2022年11月12日就診于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,患者皮處瘙癢,紅腫,發(fā)熱,伴疼痛等,流水10天,頭皮及胸前出現(xiàn)散在紅斑,有滋水滲出,伴見心煩口渴,腹部脹滿,納眠可、二便可,舌質紅,苔黃,脈滑等。賈老根據(jù)患者癥狀及體征,診斷為濕瘡,辨證屬濕熱蘊膚證。治宜清熱除濕。外用予自制院內制劑外用I號方(苦參50 g,黃柏50 g,冰片5 g,蒲公英30 g,紫花地丁30 g,百部30 g,馬齒莧50 g,枯礬15 g,地膚子30 g,炒花椒15 g,硫磺15 g,金銀花30 g,虎杖50 g,土荊皮30 g)擦洗患處1d1次,內服方劑治療,具體用藥:鹽黃柏10 g,麩炒蒼術12 g,蒲公英10 g,紫花地丁10 g,當歸15 g,川芎10 g,白鮮皮6 g,地膚子6 g,醋鱉甲6 g,醋莪術6 g,鹽知母12 g,丹參12 g,絞股藍6 g,三七粉6 g,天麻10 g,黃連12 g,共7劑,煎服,1d3次,飯后服用。二診2022年11月19日:患者自述瘙癢緩解,紅疹減輕,全身乏力、發(fā)緊,睡眠不佳,入睡困難,睡后多夢,舌黯苔膩,有齒痕,原方加黃芪15 g,遠志12 g,乳香10 g,沒藥10 g,7劑,煎服,3次/1d,飯后服用,繼以皮膚科協(xié)定處方I號方外洗患處1次/d。三診2022年11月27日:患者自述乏力感消失,頸項、耳后皮部見散在紅斑,與之前相比,已經(jīng)減少,失眠癥狀亦有所緩解,舌質恢復正常,脈稍滑,遂以上方續(xù)服1周,以固療效。

按:本病例患者屬濕熱蘊膚型,治以清熱除濕。患者出現(xiàn)瘙癢,紅腫發(fā)熱,疼痛,流水,舌質紅,苔黃,脈滑,為風熱襲表、濕熱蘊膚之象。因考慮患者一派心火熾盛之象,觀其精神狀態(tài)可,正氣較為充足,因此治療以調整陰陽,泄其心火為主,旨在清熱除濕。囑其清淡飲食,穩(wěn)定療效。賈老通過陰陽辨證和精準的開方,結合自制院內外洗劑,對濕疹的診治有較好的療效。

5 小結

濕疹病程較長,反復發(fā)作,不易根治。近年來,綜合濕疹病因病機,對于濕疹的各方面論治,在臨床上已有較多的研究。中醫(yī)理論的精華就在于八綱辨證。其中,陰陽理論是中醫(yī)學非常具有代表性的理論,賈敏教授運用這一思想有利于更好地指導濕疹的中醫(yī)臨床治療。