沈 思,張聞東

(安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038)

周圍性面癱是因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致,通常發(fā)病急驟,多發(fā)于冬夏兩季,以患病一側多見,一部分患者發(fā)病初期表現為耳后及面部出現疼痛,臨床多見患者一側額紋消失、眼裂無法完全閉合、一側口角下垂,被拉向健側,腮幫鼓氣漏氣、鼻唇溝變淺等。根據流行病學調查顯示[1],我國周圍性面癱好發(fā)年紀多為20～40歲,發(fā)病率逐年增多,高達26～34/10萬人。臨床上依據周圍性面癱的發(fā)展階段和癥狀可以將其分為四期,分別是急性期、恢復期及后遺癥期,運用針灸分期治療本病不良反應少且療效好。

張聞東教授是第六批全國老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師,安徽省名老中醫(yī),首屆江淮名醫(yī),導師從事臨床診療30余年,對針灸治療周圍性面癱各期有獨特的思維和臨床經驗。筆者有幸隨導師侍診,獲益匪淺,現將導師治療周圍性面癱的經驗記錄下來,以饗同食。

1 病因病機

周圍性面癱,中醫(yī)又稱“卒口僻”,最早載于《靈樞·經筋》:“卒口僻急者,目不合?！睂熣J為口僻乃多因素致病,如外邪、內因、亦可內外因相裹挾而致病。外邪多為風寒邪氣或風熱邪氣侵襲人體面部經筋,痹阻了面部氣血運行,致使面部經筋失于濡養(yǎng),從而失用,則面部肌肉出現麻木,口眼斜[2],正如《靈樞·經筋》中記載:“頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩不勝收,故僻?！?指出面部經筋因外感風寒邪氣,寒則筋急,經筋收引凝滯;熱邪則使經筋遲緩不收。又如《諸病源候論》中:“……遇寒則筋急引頰……言語不正,而目不能平視。”同樣指出面頰部受到風寒之邪后,寒則收引凝滯,氣血痹阻,運行不暢,筋肉攣急,導致口眼斜,言語不利。除了外邪致病,也有內因發(fā)病,脈勿榮則筋急。指出患者平素正氣不足、氣血虧虛,無以濡養(yǎng),則經筋失用。正所謂邪之所湊,其氣必虛?！吨T病源候論》也指出:“體虛受風……而風因乘之,使其經筋偏急不調”。正氣虧虛,衛(wèi)氣行于外而不能固守,又感虛邪賊風,致使氣血運行痹阻,正邪交爭發(fā)為口僻,此為內外因綜合致病。無論是哪種致病因素,皆是使其面部經筋收引或遲緩不收,氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng)。有關口癖病機的記載可見于《醫(yī)林改錯·口眼斜辨》:“若壯盛人……忽然口眼斜,乃受風邪阻滯經絡之癥,經絡為風阻滯……氣不上達頭面?！蓖庑扒忠u,肺衛(wèi)失固,風邪阻滯經絡,氣血運行痹阻,面部肌肉遲緩失縱,功能失用,以致面癱;病邪入里,損耗氣血,筋肉失于濡養(yǎng),故而麻木失用;面癱日久,正氣虧虛,而邪戀不走,損耗了人體正氣,導致氣血不足,無以濡養(yǎng)頭面經筋。

2 分期論治

導師根據對周圍性面癱病因和病機的了解,結合在臨床中的多年實踐,對疾病不同的發(fā)展階段,采用不同的方法治療,即分期辨證論治。

2.1 急性期毫火針半刺祛邪 發(fā)病10天內是面癱的急性期[3],也是針刺治療關鍵時機。有研究表明[4-5],早期針灸干預周圍性面癱急性期,能夠提高針刺治療的有效率,縮短病程。急性期面癱多為表證、實證,風寒或風熱之邪初襲面部,風邪襲衛(wèi),正邪相爭,邪滯經絡,頭面氣血運行受阻,筋脈失于濡養(yǎng),筋肉遲緩不收,故致病。急性期病邪初襲衛(wèi)表,病邪輕,病位表淺,衛(wèi)氣其性剽疾滑利,故治療宜輕宜淺[6],即針刺深度要淺,針刺手法要輕,以引邪外出而不損傷正氣,深刺重刺恐引邪入里,反損正氣而加重病情。導師在此期采用毫火針半刺以通衛(wèi)氣行于表淺之性,引邪從衛(wèi)表而出[7]?！鹅`樞·官針》曰:“半刺者,淺內而疾發(fā)針……以取皮氣,此肺之應也?！卑氪碳葟娬{了針刺的深度又指出了針刺的手法,淺刺入穴位而快速出針。肺主皮毛,外邪初襲肺衛(wèi),肺先受之,外邪初襲留于肺衛(wèi),病位在表,宜輕刺淺刺以祛肺衛(wèi)之邪?；疳槸煼ㄗ钤缬涊d于《內經》,“卒口僻……治在燔針劫刺。”因早期患者面部出現麻木感,多由于外邪襲衛(wèi),氣血運行不暢,面部經筋失養(yǎng),而使用火針能夠溫陽益氣,恢復氣血運行的同時祛邪外出,還能發(fā)揮針刺扶正祛邪的作用。治療上使用毫火針半刺,避免了傳統(tǒng)火針的針身粗大易留疤的缺點,減輕了患者的心理恐懼。操作選穴:患側太陽穴、絲竹空穴、魚腰穴、攢竹穴、下關穴、顴髎穴、迎香穴、頰車穴、地倉穴、承漿穴;操作上:患者取坐位,露出操作穴位,取0.25 mm×40 mm規(guī)格的毫針,手持毫針將針尖燒至通紅,快速垂直下針,針刺面部腧穴要淺刺,疾出針,針刺療程:1周3次;操作要點:淺刺疾出。

2.2 恢復期絡刺井穴結合繆刺活血 發(fā)病半月至三月,病邪入里,正邪交爭,邪滯經絡,面部氣血運行不通,肌肉失養(yǎng)。此為邪實而正氣未虛,治宜活血化瘀、疏通經絡?！端貑枴份d:“絡刺者,刺小絡之血脈也?！苯j刺屬九刺法,即淺刺皮下血絡使其出血,活血祛瘀。又《素問》曰:“刺出其血,無令惡血得入于經,以成其疾”,病久入絡,氣血運行痹阻,氣滯血瘀[8],瘀血不去,阻滯筋脈,新血不生,筋脈肌肉失于濡養(yǎng)。有研究表明,放血能夠有效減輕血管的痙攣,促進局部血液循環(huán)[9],故治療上采用絡刺,能夠祛除筋脈瘀滯之邪,同時活血通絡以濡養(yǎng)經筋?！吨T病源候論》云:“風邪入于足陽明、手陽明之經”,手足陽明經循行頭面部,邪犯陽明二經,阻礙經氣運行,瘀血阻絡,又陽明經多氣多血,故針刺手足陽明經為祛瘀通絡、濡養(yǎng)經筋之關鍵。又《靈樞·動輸》曰:“夫四末陰陽之會者,此氣之大絡也”,認為十二經井穴是人體陰陽之氣交通會合的地方,絡脈布散于此?！鹅`樞·根節(jié)篇》指出“根”即位于四肢末端的井穴,認為井穴是經氣所出,是臟腑的根本[10],絡刺井穴以祛瘀通絡,通調臟腑、經絡之氣,商陽、厲兌為手足陽明經井穴,臨床上導師采用三棱針點刺商陽、厲兌穴出血以祛瘀通絡。絡刺井穴結合繆刺,取從陰引陽,從陽引陰之義,交經繆刺,左有病而右畔取。人是一個有機的整體,經絡循行如環(huán)無端,經絡中的氣血運行也是陰陽相貫,如環(huán)無端,同時經絡的循行也有相互交叉,“……交人中,左之右,右之左,上挾鼻孔,”“胃足陽明之脈……還出夾口,環(huán)唇,”正如大腸經和胃經在頭面部的循行左右交叉,故單側偏盛或偏虛,不僅針刺患側祛邪,同時也要針刺健側,調節(jié)雙側氣血偏盛偏衰,以達陰平陽秘。”繆刺也能避免面癱后期患者出現的倒錯現象。操作選穴:雙側攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴、太陽穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉穴、下關穴;患側厲兌穴、商陽穴;操作:雙側面部同時取穴,厲兌、商陽穴三棱針點刺出血;針刺療程:1周3次。

2.3 后遺癥期經筋排刺扶正 患者發(fā)病3個月后,或因失治誤治、體虛的原因發(fā)展成難治性面癱,面癱日久,耗傷正氣,此時正虛邪戀,患者氣血虧虛,筋肉失養(yǎng),面癱遷延難愈,遺有面部肌肉的萎縮、倒錯、鱷魚淚等癥狀,此時應扶助正氣,補益氣血,濡養(yǎng)經筋?！鹅`樞·經筋》曰:“經筋之病,寒則筋急”,指出面癱的病位在經筋,面部經筋受到風寒風熱之邪,寒則收引筋急,熱則經筋遲縱不收。經筋是經絡系統(tǒng)的重要組成部分,聯絡周身的肌肉、骨骼,對肌肉的運動起著重要作用。無論是寒邪或熱邪導致的肌肉收引凝滯、遲緩不收,還是氣血不足或瘀滯導致的經筋失于濡養(yǎng),通過針刺經筋,引邪外出,同時促進氣血運行,以濡養(yǎng)經筋,恢復面部經筋的功能。在治療上,《素問·調經論》指出:“病在筋,調之筋”,經筋受邪,則調之經筋?！瓣柮魈搫t血氣少,不能潤養(yǎng)宗筋,故弛縱……”陽明經氣血充盛,充分濡養(yǎng)經筋,若陽明經脈氣血虧虛,無以濡養(yǎng),則宗筋失縱,手足三陽經筋上循頭目,所謂經脈所過,主治所及,又溝通內外、上下經氣,故針刺陽明經既能健脾益胃,益氣生血以濡養(yǎng)經筋,又可通調全身經氣,扶助正氣以祛邪。經筋排刺法是將經筋理論與排刺法相結合,在疾病周圍或經絡附近進行較為密集的針刺之法,增加了刺激量,可以能夠濡養(yǎng)筋肉骨節(jié),鼓舞陽經經氣,以助氣血生化。面神經支配著面部大部分肌肉,控制著面部運動,包括枕額肌、眼輪匝肌、顴肌、口輪匝肌、頰肌、咬肌、顳肌、翼內肌和翼外肌,現代研究表明,經筋排刺法能夠促進面部肌肉功能恢復,促進面部筋肉氣血的運行,減輕局部神經水腫缺血,改善局部微循環(huán)[11]。多針針刺,以促進面部肌肉的功能運動恢復[12]。操作選穴:面部陽明經筋循行處,雙側足三里、合谷穴;操作上:患者取臥位,暴露面部陽明經經筋循行處,取0.25mm×40mm規(guī)格的毫針,每隔0.5寸進針,排成三列,雙側足三里、合谷行補法;針刺療程:1周3次。

3 典型病案

患者,男,49歲,于2022年5月6日就診于安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病科門診。主訴:左側口角歪斜4 d?，F病史:患者4天前夜間騎車外出晨起時發(fā)現口角向右歪斜,左側眼瞼閉合,左側鼻唇溝變淺,左側額紋消失,面部肌肉麻木。遂就診于當地醫(yī)院,診斷為“周圍性面神經炎”,予以甲鈷胺片口服,癥狀逐漸加重?？滔掳Y:左側面部肌肉麻木,口角向右側歪邪,鼻唇溝變淺,伸舌右偏,鼓腮漏氣,眼瞼閉合不全,抬眉不能,無耳后疼痛等,納寐可,二便調,舌淡暗,苔薄白,脈浮。導師認為該患者肺衛(wèi)不固,風寒之邪侵襲面部經絡,致氣血運行阻滯,面部經筋失縱,肌肉功能失調,故口角歪斜,治以祛風散邪?；颊呙姘c第4天,屬急性期,取患側頭面部穴位:攢竹穴、陽白穴、絲竹空穴、太陽穴、翳風穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉穴、承漿穴、下關穴,予毫火針半刺上述穴位。10 d后癥狀改善,無表情狀態(tài)下患者兩側顏面基本對稱,鼓腮時稍有漏氣,面部肌肉仍有麻木感,眼瞼不能閉合完全,舌暗,苔沉弦。此時患者處于疾病的恢復期,風邪入里,正邪交爭,阻滯經絡,氣血運行失調,瘀滯經脈,宜祛瘀通絡,通調氣血,恢復肌肉運動。導師取雙側攢竹穴、陽白穴、絲竹空穴、太陽穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉穴、下關穴毫針針刺,患側厲兌、商陽三棱針點刺放血,1周3次。1個月后患者頭面部對稱,伸舌居中,眼瞼能完全閉合,鼓腮不漏氣,面部麻木感消失。隨訪1個月患者面癱癥狀均未復發(fā)。

4 小結

根據本案患者就診期間臨床表現,面癱從急性期發(fā)展到恢復期,針對疾病發(fā)展的不同階段,病機的演變,導師予以分期辨證論治,初病審因,從源求治[13],急性期風邪外襲,邪滯經絡,宜毫火針半刺以祛肺衛(wèi)之風邪,早期針刺干預,改善患者面部肌肉功能,疾病恢復較快。疾病發(fā)展到恢復期,邪氣入里,筋脈瘀滯,阻滯氣血運行,筋肉失于濡養(yǎng),故宜絡刺井穴祛瘀通絡,繆刺通調雙側氣血,陰陽互引,二者相結合,共奏通調氣血、濡養(yǎng)筋脈之功。

張聞東教授將分期辨證論治理念貫穿到面癱治療的全過程,針對面癱發(fā)展的不同時期,病機不同,運用不同的方法施治,治療手段靈活多用,發(fā)揮針灸在治療周圍性面癱的療效快,創(chuàng)傷小的獨特優(yōu)勢,同時在各期巧用不同刺法,獨具匠心。所以筆者體悟到,面癱要早期針灸干預,分期論治,是治療周圍性面癱的關鍵,且分期不同的治療方法皆易于在臨床中操作,適合在面癱的臨床治療中推廣。但該病分期論治運用的治療方法較多,針刺治療的要點較多,特別在針刺治療時進針的深度,針刺手法上皆需嚴格謹慎操作,以期達到最好的療效。