［關(guān)鍵詞］ 胃穿孔；胃潰瘍；腹腔鏡；穿孔修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥；治療效果

胃穿孔在臨床的發(fā)病率較高，是消化性潰瘍疾病中較為多發(fā)的并發(fā)癥，在發(fā)病初期潰瘍會(huì)慢慢侵蝕黏膜深處，直至穿透胃部并于腹腔游離，患者在發(fā)生胃穿孔后將會(huì)產(chǎn)生不同程度胃痛，并時(shí)常出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，隨著疾病的發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒性休克的情況[1]。而當(dāng)前臨床中針對(duì)胃穿孔的治療多是運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行治療[2]。開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)的效果較為顯著，但該手術(shù)方式會(huì)因開腹而造成機(jī)體創(chuàng)傷，術(shù)后患者疼痛劇烈，術(shù)后極易引發(fā)較多的并發(fā)癥[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的更新與完善，腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在治療胃穿孔中，臨床優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、痛苦低，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，滿足患者對(duì)審美的要求，多適用于老年患者、身體素質(zhì)較差患者或年齡幼小患者或心肺功能異?；颊叩萚5-7]。本研究方便選取2017 年6 月—2021 年5 月潛江市中心醫(yī)院收治的84 例胃潰瘍并胃穿孔患者，對(duì)其使用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)或開腹修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，探究?jī)煞N方式治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在本院治療的胃潰瘍并胃穿孔的84例患者為研究對(duì)象，按照患者所采用的治療方式的不同分為參照組30例、研究組54例，其中參照組患者男16 例，女14 例；年齡60～81 歲，平均（64.86±3.11）歲；潰瘍病程（3.58±1.37）年；穿孔直徑（0.88±0.24）cm；穿孔位置主要位于胃竇、胃大彎、胃小彎，分別占16例、9例、5例。研究組患者中男34例，女20例；年齡61～75歲，平均（63.4±3.08）歲；潰瘍病程（3.54±1.34）年；穿孔直徑（0.85±0.21）cm；穿孔位置主要位于胃竇、胃大彎、胃小彎，分別占32 例、14例、8例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后實(shí)施，研究?jī)?nèi)容均告知患者及其家屬并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往經(jīng)胃鏡檢查后存在胃潰瘍病史，掃描腹部發(fā)現(xiàn)粗壯乃膈下游離氣，并確診為胃穿孔；②具有完善的臨床資料；③無精神類疾病或認(rèn)知障礙，能夠積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤者；②屬于過敏性體質(zhì)者；③合并感染和惡液質(zhì)者；④臟器功能異常者；⑤住院時(shí)服用胃腸動(dòng)力藥物者；⑥手術(shù)耐受性較差者；⑦存在凝血功能異常者；⑧上腹部接受過手術(shù)者。

1.3 方法

兩組患者均采用全身麻醉，以氣管內(nèi)插管的方式建立人工氣道。

參照組患者行開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，具體方式為：在患者上腹部正中取10～15 cm的切口，按照順序?qū)⒒颊咂つw、皮下組織以及腹直肌前鞘切開，將腹直肌分離后打開腹直肌后鞘、壁腹膜，進(jìn)入腹腔后吸出腹腔積液，觀察潰瘍病灶的穿孔位置；采集組織送檢判定是否存在癌性穿孔；使用1號(hào)線進(jìn)行穿孔縫合后利用網(wǎng)膜固定；使用腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液成潔凈狀態(tài)后排靜；在患者腹腔中留置引流管；將腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚按照順序逐層關(guān)閉縫合，術(shù)畢。

研究組患者行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，詳細(xì)步驟為：通過患者臍部開孔后使用氣腹機(jī)將二氧化碳注入患者腹腔中，氣壓保持在12～14 mmHg，建立手術(shù)操作空間；在臍部位置探入鞘管后置入冷光源纖維導(dǎo)光束成像系統(tǒng)，由成像顯示設(shè)備觀察患者腹腔內(nèi)的情況；依據(jù)患者實(shí)際情況以及患者的穿孔部位創(chuàng)建操作孔；通過腹腔鏡探查患者潰瘍病灶區(qū)域的詳細(xì)情況以及腹腔污染程度，吸出腹腔積液；找到潰瘍病灶穿孔部的詳細(xì)位置，采集穿孔周圍組織樣品進(jìn)行活檢判定是否存在癌性穿孔；根據(jù)穿孔程度選擇1-0 號(hào)或者3-0 號(hào)合成可吸收性外科縫線（PDSII），使用八字縫合法沿距離穿孔6～9 mm 位置全層間斷縫合2～3針，縫合完畢后將PDS-Ⅱ縫線打結(jié)以閉合穿孔；利用網(wǎng)膜固定；使用腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液成潔凈狀態(tài)后排靜，放置腹腔引流管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量，以及腸鳴音恢復(fù)和排氣及住院和引流拔管的各項(xiàng)用時(shí)。

②采用視覺模擬法（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)估患者在術(shù)后1、2、7 d 的疼痛情況，評(píng)估分值共10 分，10 分則表示難以忍受的劇烈疼痛，0 分則表示無痛。

③術(shù)后1、24、48、72 h 取患者2 mL 靜脈血，并做離心處理，離心處理方式可在4℃下3 500 r/min，持續(xù)離心處理15 min，存于-20℃冰箱，使用放射免疫法檢測(cè)血清胃泌素的含量。

④記錄患者術(shù)后切口感染和腸梗阻以及盆腔感染的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況對(duì)比

治療后，研究組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與參照組相比明顯較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比

研究組不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清胃泌素含量對(duì)比

兩組患者術(shù)前血清胃泌素含量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后，研究組患者實(shí)施腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后24、48、72 h 血清胃泌素的含量與參照組相比顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.3% 低于參照組20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

胃穿孔是胃潰瘍疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，當(dāng)胃部潰瘍程度不斷加重將會(huì)逐漸穿透肌層、漿膜層直至穿透胃部形成胃穿孔[8]。對(duì)于慢性穿孔患者而言，部分患者可能會(huì)存在胃結(jié)腸瘺，并且潰瘍面多發(fā)生在胃、十二指腸后壁位置，為全層性質(zhì)的損傷，當(dāng)患者潰瘍快速發(fā)展并與大網(wǎng)膜或臨近器官形成粘連，便會(huì)形成穿孔并伴有周圍性膿腫[9]。急性胃穿孔患者將會(huì)導(dǎo)致胃腸液進(jìn)入腹腔中，從而引發(fā)化學(xué)性腹膜炎、細(xì)菌性腹膜炎甚至是中毒性休克[10-12]。目前臨床中對(duì)于胃穿孔的治療主要采用外科修復(fù)的方式，如開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，雖然該手術(shù)具有一定的治療效果，但手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)口大，對(duì)于老年患者此類體質(zhì)較差的人群而言，可能無法耐受手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[13]。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)在實(shí)際應(yīng)用中具有理想的手術(shù)視野、止血效果好、術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到人們的關(guān)注[14-15]。

腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)能夠獲得更加理想的手術(shù)視野，便于醫(yī)生操作，有效地避免了對(duì)周圍器官組織的損傷；腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)能夠有效探查病灶的詳細(xì)情況，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間；由于腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)自身的優(yōu)勢(shì)，能夠在最大程度上減少對(duì)患者的損傷，從而保障患者術(shù)后能夠得到快速的恢復(fù)。本研究中，研究組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)與參照組相比明顯較優(yōu)（Plt;0.05）；術(shù)后研究組VAS評(píng)分均低于參照組（Plt;0.05）；研究組患者實(shí)施腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后24、48、72 h 血清胃泌素的含量高于參照組（Plt;0.05）。揭示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)可減少患者受到的創(chuàng)傷，從而降低患者手術(shù)所造成的疼痛，并且在胃腸道功能恢復(fù)上更理想。有關(guān)研究報(bào)道顯示，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)在提升患者清胃泌素水平、術(shù)后恢復(fù)效果上具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后1、3 及7 d，腹腔鏡組的VAS 評(píng)分顯著低于開腹組[16]。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)能夠獲得理想的手術(shù)視野，并且具有靈活的探查功能，實(shí)施手術(shù)過程中可有效隔離外部環(huán)境帶來的不良影響，并且在一定程度上降低了對(duì)機(jī)體內(nèi)部的機(jī)械刺激，從而降低了腹腔感染腸梗阻、腹腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年胃潰瘍并穿孔的療效觀察的研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)和排氣及引流管拔管和住院等時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后1、3、7 d 視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后24、48、72 h血清胃泌素含量高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（2.17% vs 15.79%）（Plt;0.05），與本研究結(jié)果相一致[17]。

另外，本研究中研究組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率占3.3%，顯著低于參照組總發(fā)生率20.0%（Plt;0.05）。在腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔患者以及并發(fā)癥發(fā)情況的研究顯示，兩組患者經(jīng)過治療后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.12%、20.41%（Plt;0.05），且治療效果優(yōu)異，與本研究結(jié)果相一致[18]。由于本研究樣本數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方面可能存在一定的不足，希望在未來的工作中不斷地完善本研究。

綜上所述，老年胃潰瘍患者應(yīng)用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后能夠顯著降低患者的疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，可顯著提升患者術(shù)后預(yù)期和生活質(zhì)量，具有重要的應(yīng)用推廣價(jià)值。