【摘要】 背景 “以基層為重點(diǎn)”是新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針的首要內(nèi)容，但實(shí)踐中缺乏有效的測(cè)量工具。目的 本研究旨在構(gòu)建“以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)，為監(jiān)測(cè)縣域衛(wèi)生體系“以基層為重點(diǎn)”發(fā)展情況提供方法參考，并結(jié)合應(yīng)用案例展開分析演示。方法 本研究的開展時(shí)間為2021—2022年，首先基于文獻(xiàn)綜述和德爾菲法建立指標(biāo)體系、確定指標(biāo)權(quán)重和各項(xiàng)指標(biāo)的百分制轉(zhuǎn)化方法，其次利用2020—2022年在廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)縣域衛(wèi)生體系綜合改革試點(diǎn)縣開展的基線調(diào)查收集的居民/患者/醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查、機(jī)構(gòu)調(diào)查、醫(yī)保數(shù)據(jù)及關(guān)鍵知情人訪談數(shù)據(jù)等開展案例應(yīng)用與分析。結(jié)果 德爾菲結(jié)果顯示，專家的權(quán)威系數(shù)為0.91，兩輪咨詢的平均變異系數(shù)分別為0.14和0.13。最終構(gòu)建的指標(biāo)體系包含3個(gè)層次、15個(gè)維度、36個(gè)指標(biāo)，并附有綜合指數(shù)計(jì)算方法。案例分析結(jié)果顯示，廣西壯族自治區(qū)兩縣的總體得分分別為58.62分和52.57分，均低于當(dāng)前全國(guó)層面基準(zhǔn)（60.00分）。兩個(gè)案例縣的主要“短板”集中在：人力資源質(zhì)量和數(shù)量、糖尿病用藥、信息互聯(lián)互通等投入相關(guān)指標(biāo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生可及性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性等過程相關(guān)維度指標(biāo)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出、可避免的住院等結(jié)果相關(guān)指標(biāo)。結(jié)論 在保證數(shù)據(jù)可得性前提下，本研究構(gòu)建的指數(shù)可用于監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)縣域衛(wèi)生體系實(shí)現(xiàn)“以基層為重點(diǎn)”的程度，其應(yīng)用或?qū)⒂兄谔嵘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的“能見度”和優(yōu)先度，促進(jìn)有效強(qiáng)化基層的政策措施的出臺(tái)和落實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)療衛(wèi)生；縣域衛(wèi)生；績(jī)效考核；測(cè)量工具；衛(wèi)生服務(wù)體系

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0100

【引用本文】 李梓齊，何平，袁蓓蓓，等. “以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)構(gòu)建與應(yīng)用案例分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（25）：3147-3152. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0100. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Focusing on primary care is the primary content of health care policies，however，there is a lack of effective measurement tools in practice. Objective To construct a index system for county health system development focusing on primary care，provide a reference for its monitoring approaches，and perform analysis and presentation with application cases. Methods In the study conducted from 2021 to 2022，the index system，weights and percentage conversion methods were constructed based on literature review and Delphi method，case application and analysis were conducted based on the data of questionnaire survey，institutional survey and medical insurance collected by baseline survey among residents，patients and medical workers，as well as data of key informant interview，in 2 experimental counties of county health system reform in Guangxi Zhuang Autonomous Region from 2020 to 2022. Results The results of Delphi method showed that the authority coefficient of experts was 0.91，the coefficients of variation of two rounds of consultation were 0.14 and 0.13，respectively. The final constructed index system contains 3 domains，15 dimensions，and 36 indicators，with a comprehensive index calculation method. The results showed that the overall scores for the two counties in Guangxi Zhuang Autonomous Region were 58.62 and 52.57，respectively，both of which were below the current national benchmark（60.00 points）. Conclusion Based

on the data availability，the index system constructed in this study can be applied to monitor and evaluate county health system to achieve the goal of focusing on primary care，its application may improve visibility and priority of primary care development，facilitate the publish and implementation policies strengthening primary care.

【Key words】 Primary care；County health；Performance appraisal；Measurement；National health service

新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針中將“以基層為重點(diǎn)”作為首要內(nèi)容。實(shí)踐中，基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展面對(duì)諸多挑戰(zhàn)，其相對(duì)于醫(yī)院而言所得到的資源和所扮演的功能存在持續(xù)相對(duì)弱化的傾向。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布相關(guān)文件（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕20號(hào)），強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、匯報(bào)協(xié)調(diào)、縣域統(tǒng)籌、監(jiān)測(cè)評(píng)估在內(nèi)的14個(gè)方面的工作，把“以基層為重點(diǎn)”落到實(shí)處。然而，縣域衛(wèi)生體系如何才是“以基層為重點(diǎn)”缺乏共識(shí)和有效測(cè)量工具。國(guó)際社會(huì)將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視為衛(wèi)生體系的基石，普遍重視開發(fā)和應(yīng)用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效指標(biāo)體系。以英國(guó)為例，其用于基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效測(cè)量的《質(zhì)量和結(jié)果框架》（2021—2022版）［1］分為臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，共68個(gè)三級(jí)指標(biāo)。這些指標(biāo)在衛(wèi)生服務(wù)組織的中觀或微觀測(cè)量層面奠定了很好的方法基礎(chǔ)，但缺乏對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生在衛(wèi)生體系中重要性的關(guān)注。本研究嘗試通過在國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效測(cè)量文獻(xiàn)綜述和專家咨詢的方法基礎(chǔ)上，構(gòu)建“以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)，并結(jié)合廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)縣域衛(wèi)生體系綜合改革試點(diǎn)縣的調(diào)查數(shù)據(jù)展開實(shí)證案例分析，以期為縣域衛(wèi)生體系“以基層為重點(diǎn)”的發(fā)展?fàn)顩r監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)提供工具參考。

1 資料與方法

本研究的開展時(shí)間為2021—2022年，首先基于文獻(xiàn)綜述和德爾菲法建立指標(biāo)體系、確定指標(biāo)權(quán)重和各項(xiàng)指標(biāo)的百分制轉(zhuǎn)化方法，其次利用2020—2022年在廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)縣域衛(wèi)生體系綜合改革試點(diǎn)縣開展的基線調(diào)查數(shù)據(jù)開展案例應(yīng)用與分析。

1.1 界定概念 根據(jù)2019年通過的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括“預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等”。此外，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine）將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（primary care）定義為：針對(duì)個(gè)體的第一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)接觸層次，是由為個(gè)體健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的可及的、協(xié)調(diào)的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［2］。根據(jù)研究目標(biāo)，本文采用國(guó)內(nèi)政策法律的表述作為界定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其機(jī)構(gòu)的依據(jù)，并將美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院所提出的概念融入對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程的測(cè)量。

1.2 指標(biāo)初篩 本研究首先結(jié)合文獻(xiàn)分析構(gòu)建三級(jí)指標(biāo)框架，并制定指標(biāo)測(cè)量及計(jì)分的初步方法。于2021年12月，采用“基層醫(yī)療衛(wèi)生”“績(jī)效”“指標(biāo)體系”相關(guān)的中/英文關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)及政府和國(guó)際組織網(wǎng)站的公開報(bào)告。經(jīng)篩選得到以下較為相關(guān)的指標(biāo)體系：歐盟健康投資有效方法專家小組的《基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系》［3］，蓋茨基金會(huì)、世界銀行和世界衛(wèi)生組織的《基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效行動(dòng)（PHCPI）概念框架》［4］，英國(guó)的《質(zhì)量和結(jié)果框架》，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的《基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)測(cè)概念框架》［5］，霍普金斯大學(xué)基層醫(yī)療衛(wèi)生研究中心的《基層醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)工具（PCAT）》［6］，我國(guó)的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系》［7］和《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系》［8］。課題組對(duì)上述工具的指標(biāo)進(jìn)行匯總，合并重復(fù)和近似的條目，根據(jù)系統(tǒng)性、有效性、可行性、區(qū)分度原則對(duì)指標(biāo)進(jìn)行初步篩選。

1.3 構(gòu)建概念框架 本研究借鑒Donabedian的質(zhì)量評(píng)估框架［9］，確定了投入、過程、結(jié)果3個(gè)領(lǐng)域，并基于相關(guān)衛(wèi)生體系概念框架初步確定了領(lǐng)域內(nèi)部的維度：（1）“投入”領(lǐng)域，借鑒世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生體系建筑模塊框架［10］，納入治理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、籌資、人力資源、藥品、信息化6個(gè)維度。（2）“過程”領(lǐng)域，共6個(gè)維度，首先包括基層醫(yī)療衛(wèi)生的4個(gè)核心特征（可及性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性）［11］；其次增加了效率、質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度，以反映優(yōu)質(zhì)、高效衛(wèi)生體系的核心特征。其中，可及性指居民能夠在生活場(chǎng)所附近方便、快捷地享受到國(guó)家規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；綜合性指基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要覆蓋各類人群，提供疾病的治療與預(yù)防、健康教育和健康管理等與居民健康需求相匹配的綜合服務(wù)；連續(xù)性指基層醫(yī)療服務(wù)人員與患者之間保持長(zhǎng)期、穩(wěn)定、持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，能夠不斷積累和了解患者的疾病史、家族史、生活行為與方式等健康相關(guān)信息；協(xié)調(diào)性指各種患者相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到有效協(xié)調(diào)。（3）“結(jié)果”領(lǐng)域，根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生體系最終目標(biāo)［10］，納入健康結(jié)局、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、滿意度3個(gè)維度。

1.4 德爾菲法 本研究采用德爾菲法對(duì)初步形成的指標(biāo)體系進(jìn)行審核與修訂，并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重［12］。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)9名長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策研究和基層醫(yī)療衛(wèi)生研究的專家進(jìn)行了兩輪咨詢，通過電子郵件向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查表和填寫說明。9名專家中，男4名、女5名，6名來自高校、3名來自科研機(jī)構(gòu)，均具備高級(jí)職稱和博士學(xué)位，并在衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域工作≥10年。

第1輪專家咨詢的調(diào)查表內(nèi)容包括本項(xiàng)目開展的背景介紹和初始指標(biāo)體系，請(qǐng)專家填寫對(duì)初始指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)及重要性評(píng)分。其中，熟悉程度從“不熟悉”～“很熟悉”分別賦值為0.2～1.0；判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)、直覺4個(gè)方面，專家選擇各方面對(duì)其做出判斷的影響程度，賦值為0～1.0；重要性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不重要”～“很重要”分別賦值為1～5分；同時(shí)請(qǐng)專家提出對(duì)指標(biāo)的增補(bǔ)、調(diào)整或刪除意見，審核指標(biāo)測(cè)量和計(jì)分方法。以問卷回收率表示咨詢專家的積極程度，問卷回收率越高，表明專家參與本研究的積極性越高；計(jì)算咨詢專家的權(quán)威系數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2，以≥0.7為專家意見可靠；計(jì)算各指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)和變異系數(shù)，對(duì)重要性評(píng)分均數(shù)≤3分、變異系數(shù)≥0.3的指標(biāo)予以刪除。

第2輪專家咨詢進(jìn)一步征詢專家對(duì)調(diào)整后指標(biāo)體系及指標(biāo)相對(duì)權(quán)重的意見，并采用“百分預(yù)算制”的權(quán)重分配方法，邀請(qǐng)專家分別在3個(gè)層次上將總共100分的權(quán)重分值分配給各領(lǐng)域、同一領(lǐng)域下的各維度和同一維度下的各指標(biāo)。本研究采用專家對(duì)各個(gè)項(xiàng)目打分的平均值計(jì)算各領(lǐng)域（維度或指標(biāo)）在指標(biāo)體系（其相應(yīng)的領(lǐng)域或維度）中的相對(duì)權(quán)重，并根據(jù)相對(duì)權(quán)重計(jì)算出滿分為100分的綜合指數(shù)中各領(lǐng)域、維度、指標(biāo)的份額。

1.5 指標(biāo)測(cè)量和指標(biāo)值的百分制轉(zhuǎn)化 研究團(tuán)隊(duì)制定了各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量和計(jì)分方法。在測(cè)量方面，依據(jù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)獲取渠道和層次可分為縣級(jí)/宏觀層面報(bào)告的數(shù)據(jù)、機(jī)構(gòu)/中觀層面的調(diào)查數(shù)據(jù)、個(gè)體/微觀（居民、患者和醫(yī)務(wù)人員）層面的調(diào)查數(shù)據(jù)，后兩類數(shù)據(jù)通過加總或平均獲取縣域?qū)用娴闹笜?biāo)值。指標(biāo)以定量為主，定性為輔。對(duì)于定量指標(biāo)，根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》［13］、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［14］等國(guó)家衛(wèi)生健康重要規(guī)劃文件或《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)告的全國(guó)平均水平制定計(jì)算指標(biāo)得分的參考水準(zhǔn)。原則上，將2020年全國(guó)平均水平或2020年（或之前最近年份）規(guī)劃目標(biāo)作為指標(biāo)得分率60%的標(biāo)準(zhǔn)、將2021—2025年的目標(biāo)作為指標(biāo)得分率70%的標(biāo)準(zhǔn)、將2026—2030年的目標(biāo)作為指標(biāo)得分率80%的標(biāo)準(zhǔn)、將2035年的目標(biāo)作為指標(biāo)得分率90%的標(biāo)準(zhǔn)，并采用2018年平均水平作為50%的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)案例縣該指標(biāo)值與可得標(biāo)準(zhǔn)線之間的相對(duì)比值，計(jì)算該縣特定指標(biāo)的得分百分值。對(duì)于定性指標(biāo)針對(duì)性地設(shè)計(jì)了Likert 5級(jí)量表，將比中性略偏積極的等級(jí)值（如指標(biāo)“政府重視基層”的相關(guān)調(diào)查中，受訪者在“非常同意”“比較同意”“比較不同意”“非常不同意”中選擇“比較同意”）作為得分60%的標(biāo)準(zhǔn)，最高等級(jí)值作為得分100%的標(biāo)準(zhǔn)，最低等級(jí)值作為得分0的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 案例分析方法 由于本研究構(gòu)建的指標(biāo)并非都是常規(guī)公開數(shù)據(jù)報(bào)告可得，故研究采用了案例分析。本研究使用的數(shù)據(jù)來自2020—2022年廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)典型縣的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，兩個(gè)縣均是廣西壯族自治區(qū)開展優(yōu)質(zhì)、高效衛(wèi)生服務(wù)體系改革較為積極的試點(diǎn)縣。研究利用了2020年縣內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年報(bào)和2020年城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)。研究團(tuán)隊(duì)于2021年8月開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，包括：縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查、衛(wèi)生技術(shù)人員問卷調(diào)查、家庭問卷調(diào)查、重點(diǎn)疾病（高血壓、糖尿?。┗颊邌柧碚{(diào)查和關(guān)鍵知情人訪談。其中，問卷調(diào)查均采用多階段分層隨機(jī)抽樣，覆蓋2縣6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)30個(gè)行政村、醫(yī)務(wù)人員1 228名、糖尿病患者228名、高血壓患者267名、1 200戶3 286名居民。此外，還收集了2016—2020年基層醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的政策文件，包括醫(yī)療保障、財(cái)政投入、工作考核等方面的政策文本，對(duì)治理部分的訪談結(jié)果進(jìn)行交叉驗(yàn)證。研究團(tuán)隊(duì)通過與案例縣行政人員及其上級(jí)主管座談確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)的可靠性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 17.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 16.73軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法結(jié)果 兩輪專家咨詢的有效回復(fù)率均為100.0%；專家判斷依據(jù)為0.88，熟悉程度為0.93，權(quán)威系數(shù)為0.91。第1輪咨詢，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的平均重要性評(píng)分為3.79分，平均變異系數(shù)為0.14。由于意見一致性較高，故未擴(kuò)大咨詢范圍。研究團(tuán)隊(duì)綜合考慮各維度與指標(biāo)的重要性評(píng)分、變異系數(shù)及專家評(píng)審意見，經(jīng)討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增刪與修改。第2輪咨詢，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的平均重要性評(píng)分為4.39分，平均變異系數(shù)為0.13，可見專家對(duì)維度和指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)一致性較高，且在兩輪咨詢中略趨收斂。

最終，根據(jù)專家意見將原先設(shè)置在“過程”領(lǐng)域“可及性”維度下的指標(biāo)“設(shè)有村衛(wèi)生室的行政村占比”調(diào)整為“投入”領(lǐng)域“機(jī)構(gòu)設(shè)置”維度下的指標(biāo)“基層機(jī)構(gòu)覆蓋”，將“基層為重點(diǎn)的衛(wèi)生健康服務(wù)治理健全度”改為“政策重視基層”和“基層納入政府考核”，將“基層機(jī)構(gòu)的藥品種類數(shù)”改為“基層糖尿病用藥”和“基層高血壓用藥”兩項(xiàng)指標(biāo)，將“雙向轉(zhuǎn)診占總診療量的比例”改為“基層上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)基層”兩項(xiàng)指標(biāo)，并在“財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)”維度中補(bǔ)充了“災(zāi)難性支出”指標(biāo)。

2.2 “以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生發(fā)展指標(biāo)體系 最終構(gòu)建的“以基層為重點(diǎn)”縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指標(biāo)體系共包含3個(gè)領(lǐng)域，15個(gè)維度，36個(gè)指標(biāo)，其中，投入、過程、結(jié)果3個(gè)領(lǐng)域的權(quán)重分別為35.00%、32.78%、32.22%。具體指標(biāo)體系及權(quán)重見表1。

2.3 案例分析結(jié)果 采用指標(biāo)體系和案例縣數(shù)據(jù)開展案例分析，計(jì)算兩縣“以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)。其中，B縣存在部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。最終，A縣得分為58.62分，B縣得分為52.57分，顯示出案例縣離當(dāng)前整體“及格”水平有一定差距。總體上，指標(biāo)表現(xiàn)出了一定的區(qū)分度，從而為進(jìn)一步分析兩個(gè)案例縣“以基層為重點(diǎn)”縣域衛(wèi)生體系的發(fā)展和“短板”創(chuàng)造了條件。

在投入領(lǐng)域，兩縣得分率較其他兩個(gè)領(lǐng)域高，尤其是在“治理”維度的“以健康需要為導(dǎo)向”（兩縣均為100.00分）、“機(jī)構(gòu)設(shè)置”維度的“基層機(jī)構(gòu)覆蓋”（A縣為77.50分，B縣為92.92分）、“籌資”維度的“基層支出占比”（A縣為99.03分，B縣為87.21分）方面，得分均超過75.00分。但兩縣在“人力資源”維度的“基層人員數(shù)量”（A縣為24.66分，B縣為24.40分）和“基層人員質(zhì)量”（A縣為45.37分，B縣為0分）、“信息化”維度的“基層與醫(yī)院互聯(lián)”（A縣為0分，B縣為33.34分）方面得分較低。此外，在“藥品”維度的“基層糖尿病用藥”方面，B縣得分為34.57分，而A縣得分為75.25分（圖1）。

過程領(lǐng)域中，“綜合性”維度下的指標(biāo)得分較高，尤其是“兒童健康”方面（A縣為74.60分，B縣為93.15分）；但“可及性”維度的指標(biāo)“家庭醫(yī)生簽約率”（A縣為41.16分，B縣為27.01分）、“糖尿病服務(wù)可及”（A縣為36.96分，B縣為31.80分）、“高血壓服務(wù)可及”（A縣為41.35分，B縣為23.91分）方面的得分均lt;50.00分，反映出還有很多基層適宜的服務(wù)尚未被有效提供；“協(xié)調(diào)性”維度下的指標(biāo)得分均≤20.00分，包括“基層上轉(zhuǎn)”（A縣為1.50分，B縣為0.50分）、“下轉(zhuǎn)基層”（A縣為0分，B縣為0.04分）、“專家下基層”（A縣為20.65分，B縣為15.19分）方面，反映出兩縣尚未建立起暢通的轉(zhuǎn)診和專家下基層制度（圖2）。

結(jié)果領(lǐng)域中，兩縣在“滿意度”維度的“患者滿意度”得分gt;80.00分（A縣為87.38分，B縣為89.04分），“醫(yī)務(wù)人員滿意度”得分gt;60.00分（A縣為67.16分，B縣為63.45分）。在“健康結(jié)局”維度下，“可避免的住院”得分僅A縣數(shù)據(jù)可得，為38.74分；“血壓控制率”方面，A縣為61.00分，B縣為47.40分；“血糖控制率”方面，A縣為54.40分，B縣為46.30分?！柏?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)”維度“災(zāi)難性支出”得分，A縣為25.04分，B縣為31.69分（圖3）。

3 討論

本研究建立了我國(guó)“以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)，并利用廣西壯族自治區(qū)兩縣的調(diào)查數(shù)據(jù)開展實(shí)證研究。研究結(jié)果提示，本研究構(gòu)建的指數(shù)可用于監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)縣域衛(wèi)生體系總體和分維度實(shí)現(xiàn)“以基層為重點(diǎn)”的程度。

本研究建構(gòu)的指數(shù)相比此前的基層醫(yī)療衛(wèi)生測(cè)量工具［3-8，15］，更為有效地反映了縣域衛(wèi)生體系“以基層為重點(diǎn)”發(fā)展的狀況，凸顯了基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵領(lǐng)域。研究強(qiáng)調(diào)了對(duì)縣域衛(wèi)生體系實(shí)現(xiàn)“以基層為重點(diǎn)”的邏輯全過程的關(guān)注。在投入領(lǐng)域中除了常用的投入要素之外，突出了政策制定和執(zhí)行中對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的重視度和基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效納入政府考核等治理因素。過程指標(biāo)中突出了基層醫(yī)療衛(wèi)生最為關(guān)鍵的服務(wù)功能特點(diǎn)。結(jié)局指標(biāo)中借鑒了一些國(guó)際常用的基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效指標(biāo)（如“可避免的住院”［16］）。在數(shù)據(jù)來源方面，更多采用了微觀層面的調(diào)查數(shù)據(jù)，而較少采用各級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)告的數(shù)據(jù)。指標(biāo)體系的36個(gè)指標(biāo)中77.8%的指標(biāo)直接采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，47.2%的指標(biāo)采用需方數(shù)據(jù)。

廣西壯族自治區(qū)兩縣的總體得分分別為58.62分和52.57分，均低于當(dāng)前全國(guó)層面基準(zhǔn)（60.00分），提示相關(guān)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展存在諸多挑戰(zhàn)。這提示了研究構(gòu)建的指數(shù)的實(shí)用性，但由于本研究只觀察了兩個(gè)縣，測(cè)量結(jié)果的推廣價(jià)值有限。也需要注意到，綜合指數(shù)本身面臨一些潛在問題，尤其是權(quán)重調(diào)整對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生的重大影響。在實(shí)際使用中，建議在計(jì)算指數(shù)的同時(shí)，也對(duì)指標(biāo)體系中各項(xiàng)指標(biāo)得分進(jìn)行分析和討論。

本研究的指數(shù)及其應(yīng)用未來可以考慮在以下方面進(jìn)一步探索：第一，部分指標(biāo)（如治理相關(guān)指標(biāo)）的有效性可以進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估；第二，應(yīng)當(dāng)考慮建立常態(tài)化的信息收集系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)在更大范圍的可及性；第三，構(gòu)建國(guó)家層面“以基層為重點(diǎn)”更合適衛(wèi)生體系發(fā)展的基準(zhǔn)值，并嘗試開展跨國(guó)比較；第四，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生能力的發(fā)展，指標(biāo)（如選擇的重點(diǎn)病種）及指標(biāo)測(cè)量的基準(zhǔn)值可能需要定期更新。通過計(jì)算各縣“以基層為重點(diǎn)”的縣域衛(wèi)生體系發(fā)展指數(shù)，還可以對(duì)各縣域發(fā)展指數(shù)進(jìn)行加總，得到更高地理層面（如市、?。┑那闆r。

總而言之，本研究構(gòu)建的指數(shù)可用于監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)縣域衛(wèi)生體系總體和分維度實(shí)現(xiàn)“以基層為重點(diǎn)”的程度。指數(shù)的應(yīng)用或?qū)⒂兄谔嵘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展在衛(wèi)生健康事業(yè)乃至社會(huì)發(fā)展全局中的“能見度”，進(jìn)而提高政策優(yōu)先度，促進(jìn)“以基層為重點(diǎn)”的貫徹落實(shí)。

致謝：非常感謝廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)及兩試點(diǎn)縣衛(wèi)生健康局、醫(yī)療保障局提供的數(shù)據(jù)和資料支持。

作者貢獻(xiàn)：徐進(jìn)提出總體研究目標(biāo)和方法框架，負(fù)責(zé)為研究課題提供資金支持和方法學(xué)設(shè)計(jì)，對(duì)全文進(jìn)行審閱和修改；李梓齊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理和初步形式分析；李梓齊、徐進(jìn)共同完成初稿撰寫；何平、袁蓓蓓、孟慶躍參與數(shù)據(jù)分析和結(jié)果討論，并為研究提供指導(dǎo)和監(jiān)督；徐晗藝、韋倩晨負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理；所有作者參與調(diào)查開展。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-05-30）

（本文編輯：王鳳微）