【摘要】 背景 患者決策輔助工具(PDA)是在實(shí)施醫(yī)患共同決策過程中,輔助患者決策的重要工具,然而在結(jié)直腸癌的診療過程中,其應(yīng)用效果并不一致。目的 系統(tǒng)評價結(jié)直腸癌PDA研發(fā)的核心要素及臨床應(yīng)用效果。方法 于2022年2月,計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,獲取有關(guān)結(jié)直腸癌PDA的隨機(jī)對照試驗(yàn),檢索時限均為建庫至2022年1月。由2名研究者獨(dú)立根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選文獻(xiàn)并提取資料后,采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具(5.1.0版)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。采用描述性分析法分析PDA研發(fā)的核心要素,總結(jié)其臨床應(yīng)用效果。結(jié)果 最終納入11篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等,其中A級文獻(xiàn)1篇,B級文獻(xiàn)10篇。11篇文獻(xiàn)涉及結(jié)直腸癌篩查、晚期結(jié)直腸癌患者的系統(tǒng)治療與支持性照護(hù)、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌風(fēng)險基因檢測等臨床決策主題。通過分析得知:現(xiàn)階段結(jié)直腸癌PDA的研發(fā)主要參照國際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組發(fā)布的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),工具核心要素包括信息支持、方案利弊分析、患者價值澄清;11篇文獻(xiàn)中,4篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌PDA的應(yīng)用有助于提高患者知識水平,8篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌PDA的運(yùn)用降低了患者決策沖突水平,2篇文獻(xiàn)結(jié)果表明結(jié)直腸癌PDA的使用促進(jìn)了知情選擇。結(jié)論 結(jié)直腸癌PDA的應(yīng)用有助于促進(jìn)決策行為及結(jié)果的改善尚缺乏足夠的證據(jù)支持,但其應(yīng)用前景十分廣闊。未來可以借鑒國外決策輔助相關(guān)理論成果,結(jié)合我國人群特點(diǎn),開發(fā)出適用于不同疾病階段的結(jié)直腸癌PDA,并進(jìn)一步評估其在輔助決策中的運(yùn)用效果。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌;結(jié)直腸疾??;診療模式;共同決策;決策支持技術(shù);患者決策輔助工具;應(yīng)用效果;系統(tǒng)評價
【中圖分類號】 R 735.34 R 395 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0456
【引用本文】 段玉霞,李珍,張斯齊,等. 結(jié)直腸癌診療中患者決策輔助工具應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(25):3194-3201. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0456. [www.chinagp.net]
【Abstract】 Background Patient decision aids(PDAs)are essential tools to assist patients in the process of shared-decision making. However,their effects have been reported to be inconsistent in shared-decision making in the diagnosis and treatment of colorectal cancer. Objective To assess the core factors in the development of PADs supporting decision-making in colorectal cancer diagnosis and treatment,and their application effects using a systematic review. Methods In February 2022,randomized controlled trials(RCTs)on PDAs supporting decision-making in colorectal cancer care were searched in databases including PubMed,Web of Science,CIHNAL,Cochrane Library,EmBase,PsycINFO,JBI,Scopus,CNKI,WanFang,CQVIP and SinoMed from inception to January,2022. Two researchers performed literature screening and data extraction separately. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials(5.1.0)was used to assess the risk of bias. A descriptive analysis was conducted to describe the core factors used in the development of PDAs and to summarize the effect of PDAs. Results A total of 11 RCTs were included,involving PDAs for supporting decision-making in colorectal cancer screening,systemic therapy and supportive care for advanced colorectal cancer,chemotherapy for metastatic colorectal cancer,and genetic testing for hereditary nonpolyposis colorectal cancer. The quality was moderate on the whole. Specifically,the quality of one RCT was rated as level A and that of the other 10 was level B. The analysis found that:(1)currently,the development of PDAs for supporting decision-making in colorectal cancer is mainly under the guidance of the quality criteria framework published by the International Patient Decision Aids Standards Collaboration,and the core content of the tool include providing information about options,balanced presentation of options,clarifying and expressing values;(2)The use of PDAs increased patient knowledge(six RCTs),reduced patient decisional conflicts(eight RCTs)and promoted informed choice(two RCTs). Conclusion The use of PDAs has proven to be effective in improving patient decision-making behavior and results in colorectal cancer. Although the evidence is still insufficient,they have broad prospect in clinical practice. In the future,the PDAs that are applicable to Chinese patients in different stages of colorectal cancer can be developed with the support of foreign theoretical achievements about decision-making and in accordance with the conditions of Chinese population,and the application effects of them need to be assessed further.
【Key words】 Colorectal cancer;Colorectal diseases;Practice patterns;Decision making,shared;Decision support techniques;Patient decision aids;Effect of application;Systematic review
醫(yī)患共同決策(shared decision-making,SDM)作為一種新的醫(yī)療文化模式,越來越受到學(xué)術(shù)界的關(guān)
注[1]。SDM是指在臨床決策過程中,“以患者為中心”,基于患者的需要、偏好和期望,醫(yī)患共同參與,共同制定醫(yī)療決策[2]。2017年國際醫(yī)患共同決策會議公布了近年來世界各國(地區(qū))在SDM應(yīng)用方面取得的成
果[3],SDM能夠提升患者就醫(yī)獲得感,提高患者依從性,改善患者預(yù)后,并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧[4-6]?;颊邲Q策輔助工具(PDA)是為了實(shí)現(xiàn)有效的SDM而產(chǎn)生的工具,其通過向患者提供基于循證的、與其健康狀態(tài)有關(guān)的選擇及相應(yīng)結(jié)果的利弊信息,幫助患者做出明確的、與個人價值觀相符的決策[7]。
近年來,隨著結(jié)直腸癌篩查及診療模式逐漸多樣化、復(fù)雜化,在診療過程中,除了關(guān)注方案本身常還需要考慮患者的偏好、意愿及其價值取向[8]。研究表明,幫助患者考慮其自身偏好和促進(jìn)知情決策的一種有效方法是使用PDA[9]。目前,針對PDA在結(jié)直腸癌領(lǐng)域中的應(yīng)用效果,國內(nèi)外學(xué)者已開展了相應(yīng)的研究[10-12]。然而,因不同患者及其家屬健康素養(yǎng)水平及參與程度不一致、醫(yī)務(wù)人員的重視程度與整體積極性不高,以及決策效果衡量指標(biāo)的不統(tǒng)一,已有的報道中,PDA在結(jié)直腸癌領(lǐng)域中的應(yīng)用效果并不一致。因此,本研究旨在提煉結(jié)直腸癌PDA研發(fā)的核心要素,系統(tǒng)評價其臨床應(yīng)用效果,以期為國內(nèi)相關(guān)研究的開展提供循證依據(jù),促進(jìn)SDM的實(shí)施。
1 資料與方法
1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型。隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),研究場景不限。(2)研究對象?!?8歲,需要接受結(jié)直腸癌診斷和治療的患者,包括需要接受結(jié)直腸癌篩查或因出現(xiàn)其他疑似結(jié)直腸癌癥狀而需要接受結(jié)直腸癌診斷的患者或個體,有待患者或個體做出醫(yī)療照護(hù)決策。(3)干預(yù)措施。試驗(yàn)組,采用輔助患者參與醫(yī)療照護(hù)決策的PDA進(jìn)行干預(yù),工具核心要素、形式不限,可輔以常規(guī)護(hù)理;對照組,采用常規(guī)護(hù)理,或采用健康教育手冊、篩查提醒、教育視頻等進(jìn)行干預(yù)。(4)結(jié)局指標(biāo)。包括知識水平、決策參與水平(度)、決策沖突水平、風(fēng)險感知水平、決策滿意度、知情選擇水平、情緒狀態(tài)等。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法獲取全文的文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(3)非中、英文文獻(xiàn)。
1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用雙人獨(dú)立檢索的方式,于2022年2月,從PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中獲取有關(guān)結(jié)直腸癌PDA的RCT,檢索時限均為建庫至2022年1月。采用主題詞和自由詞構(gòu)造檢索式。中文檢索式為:(直腸癌OR結(jié)腸癌OR結(jié)直腸癌)AND(決策輔助工具OR決策輔助OR決策支持OR決策輔導(dǎo));以PubMed為例,英文檢索式為(\"rectal neoplasms\"[Mesh] OR \"rectal cancer\" OR \"colonic neoplasms\"[Mesh] OR \"colon cancer\" OR \"colorectal neoplasms\"[Mesh] OR \"colorectal cancer\")AND(\"decision support techniques\"[Mesh] OR \"decision support technique\" OR \"decision support technic\" OR \"decision support technics\" OR \"decision aids\" OR \"decision aid\" OR \"decision support tool\")。
1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由雙人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、按標(biāo)準(zhǔn)化的信息提取表提取資料并交叉核對結(jié)果,如遇意見分歧,則由第三方協(xié)助判斷,若有不清楚的信息,研究者盡量通過郵件與原作者取得聯(lián)系,并對不清楚的信息予以澄清。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、決策問題、研究場所、研究對象、樣本量、隨訪時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)與主要研究結(jié)果,以及PDA的主要內(nèi)容(核心要素)、理論基礎(chǔ)、形式等信息。
1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 由雙人獨(dú)立采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具(5.1.0版)從隨機(jī)分配方法、分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對結(jié)果測評者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚7個方面對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價,并對評價者一致性信度進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)(當(dāng)Kappa值lt;0時,表明一致性強(qiáng)度極差;Kappa值為0~0.200時,可認(rèn)為一致性強(qiáng)度微弱;Kappa值為gt;0.200~0.400時,提示一致性強(qiáng)度較弱;Kappa值為gt;0.400~0.600時,表明一致性強(qiáng)度中等;Kappa值為gt;0.600~0.800時,提示一致性強(qiáng)度高;Kappa值為gt;0.800~1.000時,提示一致性強(qiáng)度極強(qiáng)),如有爭議,則由第三方協(xié)助判斷[13]。評價者需對每個項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險低、偏倚風(fēng)險高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生各種偏倚的可能性小,質(zhì)量等級為A;如果研究部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中等,質(zhì)量等級為B;如果研究完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,質(zhì)量等級為C。本研究最終納入質(zhì)量等級為A和B的文獻(xiàn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析法分析PDA研發(fā)的核心要素,總結(jié)其臨床應(yīng)用效果。
2 結(jié)果
2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)3 635篇(其中中文文獻(xiàn)31篇,英文文獻(xiàn)3 604篇),去重后剩余文獻(xiàn)1 887篇。經(jīng)過初篩納入文獻(xiàn)84篇,然后通讀全文進(jìn)行復(fù)篩,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)73篇,最終納入文獻(xiàn)11篇[14-24],均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。
2.2 納入研究的基本特征 11篇文獻(xiàn)分別為來自美
國[18-19,21,24]、澳大利亞[20,22-23]、加拿大[20]、丹麥[15-16]、西班牙[17]、沙特阿拉伯[14]的研究;臨床決策主題涉及結(jié)直腸癌篩查[15-18,21-22,24]、結(jié)腸鏡篩查[19]、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌風(fēng)險基因檢測[23]、晚期結(jié)直腸癌患者的系統(tǒng)治療與支持性照護(hù)[20]、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療[14]等;從研究對象種族及受教育程度來看,2篇[18-19]文獻(xiàn)研究對象為非裔美國人,3篇[16,19,22]文獻(xiàn)研究對象為受教育程度低的人群,7篇[14-15,17,20-21,23-24]
文獻(xiàn)未對研究對象種族及受教育程度做出特殊要求;從文獻(xiàn)發(fā)表時間來看,5篇[14-18]文獻(xiàn)發(fā)表于2017—2020年,6篇[19-24]文獻(xiàn)發(fā)表于2002—2016年。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。
2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 由于研究者在運(yùn)用PDA進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)時,很難對研究對象和干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法,納入的11篇文獻(xiàn)中,1篇[22]文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A,10篇[14-21,23-24]文獻(xiàn)質(zhì)量為B;納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量為中等。2名評價者對納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.872(Plt;0.001),表明評價者間信度較高,2名評價者意見具有較好的一致性。納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。
2.4 PDA研發(fā)的核心要素 11篇文獻(xiàn)中,1篇[21]文獻(xiàn)描述了PDA的研發(fā)過程,8篇[15-17,19-20,22-24]文獻(xiàn)的作者在既往發(fā)表的文獻(xiàn)中對PDA的研發(fā)過程進(jìn)行了詳細(xì)闡述。PDA研發(fā)的過程總結(jié)如下:(1)定義PDA的范圍、目的及目標(biāo)受眾;(2)組建研發(fā)小組,小組成員包括臨床專家和患者等;(3)評估患者對決策需求的看法,審查和整合證據(jù);(4)制定PDA草案;(5)測試PDA草案的可理解性、可用性、可接受性;(6)研發(fā)小組對草案測試結(jié)果進(jìn)行審查和修訂,必要時重新起草和重新設(shè)計(jì);(7)現(xiàn)場測試和評估工具的可行性;(8)研發(fā)小組對現(xiàn)場測試結(jié)果進(jìn)行審查,并最終確定PDA和實(shí)施計(jì)劃。其研發(fā)的理論基礎(chǔ)主要來源于《國際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)》(International Patient Decision Aids Standards,IPDAS)[14-18,20-23]、自我調(diào)節(jié)理論[19]、信息溝通理論[19]、多標(biāo)準(zhǔn)決策理論[24],其中1篇[18]文獻(xiàn)的作者除了以IPDAS為主要理論來源外,還利用了3種互補(bǔ)模型(綜合行為模型)以為研究設(shè)計(jì)、干預(yù)和評估提供具有指導(dǎo)性的概念框架。11種PAD中,3種[17,20,24]由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)研發(fā),8種[14-16,18-19,21-23]由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研發(fā),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、腸癌篩查專家、護(hù)士、流行病學(xué)專家、患者等。11種PAD中,1種[23]以手冊形式呈現(xiàn),1種[20]以手冊+高密度數(shù)字視頻光盤(DVD)形式呈現(xiàn),7種[15-19,21,24]以計(jì)算機(jī)化程序形式呈現(xiàn),2種[14,22]以視頻形式呈現(xiàn)。PAD主要內(nèi)容包含工具基本信息、疾病篩檢及治療相關(guān)知識、備選方案利弊分析、患者價值澄清、個體感知體驗(yàn)、知情選擇、知識測評、結(jié)果反饋等方面,其核心要素包括信息支持[14-24]、方案利弊分析[14-23]、患者價值澄清[15-18,20-24]三方面。
2.5 PDA的臨床應(yīng)用效果 PDA臨床應(yīng)用效果評價指標(biāo)涉及受試者知識水平、知情選擇水平、決策參與度、決策滿意度、焦慮水平、決策沖突水平等,見表1。納入的11篇文獻(xiàn)中,7篇[15-18,21-23]文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)含有受試者知識水平/得分,其中4篇[17,21-23]文獻(xiàn)結(jié)果表明,干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者相關(guān)知識水平/得分明顯高于對照組;8篇[15-19,22-24]文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)含有受試者決策沖突水平,其均指出干預(yù)后干預(yù)組受試者決策沖突水平明顯低于對照組,其中2篇[19,24]文獻(xiàn)報道干預(yù)后兩組受試者在決策沖突量表3個子量表(感覺知情、價值澄清和支持)上的得分差異更為明顯;2篇[20,24]文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包含受試者決策參與度/決策參與偏好情況,其中1篇[24]文獻(xiàn)結(jié)果表明干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者決策參與度明顯高于對照組,1篇[20]
文獻(xiàn)結(jié)果顯示干預(yù)后PDA+標(biāo)準(zhǔn)咨詢組(干預(yù)組)受試者的決策參與偏好情況與標(biāo)準(zhǔn)咨詢組(對照組)相比,無明顯差異;3篇[15,22-23]文獻(xiàn)將知情選擇水平納入結(jié)局指標(biāo),其中2篇[22-23]文獻(xiàn)結(jié)果表明干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者知情選擇水平明顯高于對照組。8篇[15-16,18-21,23-24]文獻(xiàn)將決策結(jié)果和落實(shí)情況相關(guān)指標(biāo)納入結(jié)局指標(biāo),其中2篇[19,21]文獻(xiàn)指出,與常規(guī)護(hù)
理/瀏覽中心網(wǎng)站上的信息相比,基于計(jì)算機(jī)程序化的結(jié)直腸癌篩查PDA的運(yùn)用更有助于提高受試者的結(jié)直腸癌篩查意向水平;1篇[15]文獻(xiàn)報道,與篩查提醒相比,篩查提醒與自助式的結(jié)直腸癌篩查PDA的聯(lián)合應(yīng)用更有助于提高受教育程度較低人群的篩查接受率;1篇[16]文獻(xiàn)證實(shí),與篩查提醒相比,篩查提醒與可提供個性化篩查信息的PDA的聯(lián)合運(yùn)用更有助于提高受試者的篩查率;但有4篇[18,20,23-24]文獻(xiàn)報道,干預(yù)后干預(yù)組受試者決策結(jié)果和/或落實(shí)情況與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此本研究尚不能證明PDA對決策行為及結(jié)果的有效性。
3 討論
SDM體現(xiàn)了對患者自主權(quán)的充分尊重[25],PDA作為推動SDM實(shí)施的有效工具,已在不同疾病領(lǐng)域得到了較廣泛地開發(fā)和應(yīng)用。在結(jié)直腸癌篩查及診療模式日益多樣化、復(fù)雜化這一背景下,PDA對輔助患者參與篩查/診療決策產(chǎn)生了明確而又積極的影響,其應(yīng)用前景十分廣闊。本研究系統(tǒng)評價了PDA在結(jié)直腸癌診療領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用效果,共納入了11篇文獻(xiàn),樣本總量為4 090。
PDA研發(fā)的理論基礎(chǔ)主要為加拿大渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework,ODSF)[26]和IPDAS[27]。IPDAS在內(nèi)容上包含健康問題、獲益/風(fēng)險概率、患者價值取向、決策指導(dǎo)等10個主題的信息[28]。本研究通過分析得知,結(jié)直腸癌PDA包括信息支持、方案利弊分析、患者價值澄清三方面核心要素。隨著“以患者為中心”醫(yī)療模式的不斷深入發(fā)展,許多患者希望獲得有關(guān)其疾病診斷、預(yù)后和治療選擇的詳細(xì)信息,并希望參與治療決策,但常由于缺乏足夠的信息支持,未能做出令自身滿意的決定[20]。研究表明,在低學(xué)歷人群對是否接受腸癌篩查進(jìn)行知情決策的過程中,定制的決策信息可為知情選擇工作的開展提供有效支持[22],使患者充分了解決策信息,并在不使其焦慮水平提高的同時,幫助其確定符合其價值偏好的首選選項(xiàng)[16,21]。結(jié)直腸癌PDA相關(guān)信息多以圖形和圖表形式呈現(xiàn);為滿足不同教育水平人群的信息需求,使用者點(diǎn)擊“更多信息”后,彈出框即可彈出,進(jìn)而讓使用者能夠訪問更詳細(xì)的信息[16]。備選方案的利與弊是患者最為關(guān)注的問題之一,當(dāng)患者不知曉決策風(fēng)險、不了解決策方案的利弊、不能權(quán)衡方案價值時就會產(chǎn)生決策沖突[29]。結(jié)直腸癌PDA通過展示不同備選方案下患者風(fēng)險與獲益相關(guān)的定量數(shù)據(jù)及百分比圖,幫助患者權(quán)衡利弊;通過報告隨機(jī)性治療效益的估計(jì)值并將其以圖表形式呈現(xiàn)[15,20](如LEIGHL等[20]為了幫助晚期結(jié)直腸癌患者對系統(tǒng)治療與支持性照護(hù)的獲益與風(fēng)險進(jìn)行分析,將患者決策時關(guān)注的治療獲益與風(fēng)險概率、可能帶來的潛在影響、預(yù)后情況等借助圖表清晰地呈現(xiàn)出來),給予患者明確指導(dǎo),有效降低了患者的決策沖突水平。價值澄清法的使用有助于增強(qiáng)患者對利益和風(fēng)險的關(guān)注度[30]?;颊咴u分(如對“在檢查前做腸道準(zhǔn)備對您有多重要”“成本對于您接受結(jié)腸鏡檢查有多重要”等條目的評分)直接體現(xiàn)了其價值取向,同時有助于醫(yī)務(wù)人員和患者家屬直觀地了解其真實(shí)想法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者思考,逐步幫助其明確價值取向,最終助力其做出滿意的決策。綜上,PDA的研發(fā)主要基于最佳證據(jù),其通過為使用者提供現(xiàn)有的、科學(xué)的利弊、風(fēng)險、概率等方面的信息,并結(jié)合患者偏好及價值取向,旨在幫助患者做出合適的選擇,是促進(jìn)SDM的有效手段。
PDA的應(yīng)用有助于提高結(jié)直腸癌患者的認(rèn)知水平。4篇[17,21-23]文獻(xiàn)結(jié)果表明,干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者相關(guān)知識水平/得分明顯高于對照組,2篇[22-23]文獻(xiàn)結(jié)果表明干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者知情選擇水平明顯高于對照組。干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者相關(guān)知識水平/得分明顯高于對照組的原因主要有以下三點(diǎn):一是與傳統(tǒng)健康宣教工具相比,PDA的設(shè)計(jì)更加簡潔明了,內(nèi)容更容易被患者接受和理解;二是目前針對不同受教育程度的人群,研究者已開發(fā)出不同形式的PDA(如計(jì)算機(jī)化觸屏式PDA擁有交互、視覺提示等功能),即PDA具有個體化、針對性強(qiáng)的特點(diǎn),更有利于信息的溝通,也更符合“以患者為中心”的理念[31];三是PDA以患者問題和需求為導(dǎo)向,注重對不同治療方案進(jìn)行比較,將診療決策相關(guān)知識按照決策流程逐一呈現(xiàn)給患者,引導(dǎo)患者根據(jù)信息做出決策,從而提升患者對信息的掌握程度[8]。而知識水平的提高有利于促進(jìn)知情選擇,知情選擇情況可反映患者認(rèn)知、態(tài)度、行為意愿與其實(shí)際行為之間的一致性[32-33]。研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌篩查可降低結(jié)直腸癌死亡率[34],但也可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療的發(fā)生,并增加結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[35-36]。因此,在對個體進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查前,應(yīng)開展知情選擇工作,進(jìn)而提高決策質(zhì)量[37]。
PDA的運(yùn)用有助于降低結(jié)直腸癌患者的決策沖突水平。決策沖突是指風(fēng)險或結(jié)局的不確定性導(dǎo)致出現(xiàn)選擇困難和不確定性心理[38],其出現(xiàn)主要?dú)w因于3個因素:信息缺乏、價值觀不明確和壓力[39]。本研究結(jié)果顯示,8篇[15-19,22-24]文獻(xiàn)指出干預(yù)后干預(yù)組受試者決策沖突水平明顯低于對照組,但PERESTELO-PEREZ等[17]的研究中,干預(yù)后A中心干預(yù)組受試者決策沖突水平與對照組相比明顯降低,這與PERESTELO-PEREZ等[17]在B中心觀察到的結(jié)果不一致(干預(yù)后干預(yù)組受試者決策沖突水平與對照組相比無明顯差異)。其原因可能與其在B中心招募的受試者數(shù)量較少,以及來自B中心的受試者既往從公共項(xiàng)目中獲得過相關(guān)指導(dǎo)有關(guān)。同時,在此8篇[15-19,22-24]文獻(xiàn)中,4篇[17-18,22-23]文獻(xiàn)結(jié)果顯示干預(yù)后PDA組(干預(yù)組)受試者相關(guān)知識水平/得分明顯高于對照組,或干預(yù)組受試者知識水平較干預(yù)前明顯提高,由此可見,干預(yù)后干預(yù)組受試者決策沖突水平明顯低于對照組的原因可能與PDA的應(yīng)用提高了患者知識水平與知情程度,使其能有效地澄清個人價值觀、更清楚地權(quán)衡可供選擇的選項(xiàng)的利弊,進(jìn)而更為確信自身所做出的決策的正確性有關(guān)。
PDA的運(yùn)用對結(jié)直腸癌患者決策結(jié)果和落實(shí)情況的影響尚無定論。8篇[15-16,18-21,23-24]文獻(xiàn)涉及決策結(jié)果和落實(shí)情況相關(guān)指標(biāo),其中4篇[15-16,19,21]文獻(xiàn)結(jié)果顯示,干預(yù)后干預(yù)組受試者決策結(jié)果和/或落實(shí)情況明顯優(yōu)于對照組,干預(yù)組受試者的結(jié)直腸癌篩查意向水平/篩查接受率/篩查率更高。仍有4篇[18,20,23-24]文獻(xiàn)報道,干預(yù)后干預(yù)組受試者決策結(jié)果和/或落實(shí)情況與對照組比較無明顯差異,其中3篇文獻(xiàn)[18,23-24]關(guān)注受試者對篩查項(xiàng)目(方案)/基因檢測類型的選擇情況,1篇[20]文獻(xiàn)關(guān)注結(jié)直腸癌患者對系統(tǒng)治療與支持性照護(hù)的選擇情況。研究結(jié)果間異質(zhì)性較大的原因可能有以下4點(diǎn):(1)PDA內(nèi)容的設(shè)置狀況可能會對患者的篩查態(tài)度和行為產(chǎn)生影響。如通過運(yùn)用PDA輔助患者對將要接受的結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目(糞便隱血試驗(yàn)、乙狀結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查)做出選擇時,因研究者未設(shè)置“不接受篩查”這一備選方案,患者對結(jié)直腸癌篩查的認(rèn)知、態(tài)度可能出現(xiàn)偏差,其更傾向于采取積極、有效的行為,即接受結(jié)直腸癌篩查[21-22]。(2)在不同的應(yīng)用場景下,患者基于同一PDA做出的決策可能不同。如GABEI等[16]、SCHROY等[21]分別利用基于互聯(lián)網(wǎng)的自助式PDA、擁有交互功能的計(jì)算機(jī)化PDA開展研究時指出,基于互聯(lián)網(wǎng)的自助式PDA、擁有交互功能的計(jì)算機(jī)化PDA的使用時間、地點(diǎn)不受限制(亦可在非醫(yī)療場所中使用),不僅使患者有更多時間去了解信息、思考決策,還能避免醫(yī)生的價值取向?qū)颊邲Q策行為產(chǎn)生干擾和不利影響[22],從而有助于決策效果的提升。(3)患者的個體差異會導(dǎo)致其對風(fēng)險的感知程度和選擇偏好不同,患者價值取向的差異性也會造成其對同一診療方案的喜好不同,故決策結(jié)果也呈現(xiàn)出個體差異性。(4)在醫(yī)患互動過程中,PDA在輔助患者參與決策中產(chǎn)生的效果可能會發(fā)生改變。根據(jù)DOLAN等[24]的研究結(jié)果,PDA的應(yīng)用盡管有助于優(yōu)化決策過程,但并未對決策落實(shí)情況產(chǎn)生明顯影響,究其原因,可能是DOLAN等[24]的研究中,干預(yù)人群僅為有患結(jié)直腸癌風(fēng)險的患者,未對診所醫(yī)生進(jìn)行同步干預(yù),這也導(dǎo)致醫(yī)生并不知道如何與患者討論結(jié)直腸癌篩查方案的優(yōu)缺點(diǎn),更多地依賴自身在長期臨床實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)來對患者進(jìn)行宣教。而既往研究結(jié)果顯示,在PDA運(yùn)用的過程中,醫(yī)生很可能是影響決策質(zhì)量的重要一環(huán)[8]。因此,未來在開展PDA開發(fā)與應(yīng)用研究時,除了應(yīng)重視呈現(xiàn)內(nèi)容的科學(xué)性,還應(yīng)全面考慮在備選方案設(shè)置上是否存在明顯偏倚,同時根據(jù)PDA的目標(biāo)人群及應(yīng)用場景可借助計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)開發(fā)出更多自助式的且能夠滿足患者個體化需求的PDA。此外,還應(yīng)該重視醫(yī)生在成功實(shí)施SDM中的重要作用,加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn),并將患者和醫(yī)生同時列為PDA應(yīng)用研究的干預(yù)對象[40-41]。
目前,結(jié)直腸癌PDA的開發(fā)主要聚焦結(jié)直腸癌篩查,結(jié)直腸癌治療相關(guān)的PDA較少。本研究中,8篇[15-19,21-22,24]文獻(xiàn)的臨床決策主題為結(jié)直腸癌/結(jié)腸鏡篩查,但研究對象為不同種族、不同健康素養(yǎng)水平的人群;8個研究團(tuán)隊(duì)基于娛樂式教育理念[18]/計(jì)算機(jī)交互式程序[21]/感知映射技術(shù)[19]等開發(fā)出不同形式的PDA,其中3種[16,19,22]PDA針對受教育程度較低的人群開發(fā)。美國結(jié)直腸癌篩查指南[42]推薦了5種結(jié)直腸癌篩查方法(糞便隱血檢測、乙狀結(jié)腸鏡檢查、糞便隱血檢測聯(lián)合乙狀結(jié)腸鏡檢查、雙對比鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢查),根據(jù)此5種篩查方法,設(shè)計(jì)了向患者提供1種或多種備選方案的PDA。研究指出,運(yùn)用向患者提供多種備選方案的PDA會使決策變得更加困難,這也更加凸顯了在實(shí)施“以患者為中心”的SDM過程中應(yīng)用PDA的重要性和必要性。
總而言之,PDA的運(yùn)用有助于改善決策過程,提高了患者對決策過程的了解程度,但對決策結(jié)果和落實(shí)情況的影響尚無定論;結(jié)直腸癌PDA的開發(fā)主要聚焦結(jié)直腸癌篩查,結(jié)直腸癌治療相關(guān)的PDA較少;研究人員在開展PDA應(yīng)用研究時,多僅將有患結(jié)直腸癌風(fēng)險的人群(患者)或結(jié)直腸癌患者列為研究對象,而忽略了醫(yī)務(wù)人員在SDM順利實(shí)施中的重要作用。未來,可以借鑒國外決策輔助相關(guān)理論成果,結(jié)合我國人群特點(diǎn),開發(fā)出適用于不同疾病階段且能滿足個體化需求的結(jié)直腸癌PDA,并進(jìn)一步評估其在輔助結(jié)直腸癌患者參與決策中的有效性。
本文也存在一定局限性:首先,本文僅納入了中、英文RCT,存在一定的選擇偏倚;其次,由于納入文獻(xiàn)在研究對象特征及研究方法上存在明顯的異質(zhì)性,本研究未對納入研究進(jìn)行定量分析,故應(yīng)謹(jǐn)慎地看待本研究結(jié)果。
作者貢獻(xiàn):段玉霞負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修訂;秦月蘭負(fù)責(zé)文章可行性分析、質(zhì)量控制及審校,并對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;段玉霞、李珍、張斯齊、房志學(xué)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集整理、篩選評價。
本文無利益沖突。
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(收稿日期:2022-06-14;修回日期:2022-11-01)
(本文編輯:陳俊杉)